История болезни: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

История болезни: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
Осложнения: Диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II типа.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация; атеросклеротический кардиосклероз, ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс; гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.

Дата добавления на сайт: 18 мая 2024

Скачать работу 'Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести':

Клинический диагноз
Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.
Осложнения: Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность, II стадия.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО:
Пол: Женский
Возраст: 74 года
Постоянное место жительства:
Профессия: не работает
Дата и время поступления:
Дата курации:
Жалобы
Жалобы на момент поступления: больная жаловалась на кашель с трудно отделяемой желтоватой мокротой, повышение температуры тела до 38,5 градусов, слабость, озноб, постоянную тупую боль в грудной клетке в покое, не изменяющуюся при изменении положения тела, давящую боль в области сердца, иррадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область, возникающую при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут. Беспокоит одышка при физической нагрузке, проходящая при отдыхе.
Жалобы на момент осмотра: повышение температуры тела до 37,5 градусов, малопродуктивный кашель, усиливающийся в положении лежа, общую слабость
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры тела до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке. Обратилась в районную поликлинику, были назначены: арбидол, лазолван, амоксиклав, без должного терапевтического эффекта. Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС, Стенокардией напряжения II функционального класса, Гипертонической болезнью II стадии, 3 степени, риск 4; Сахарным диабетом II типа. Повторно обратилась к врачу с вышеуказанными жалобами, была назначена антибактериальная терапия в виде инъекций цефтриаксона. Состояние больной не улучшалось, температура тела сохранялась на уровне 38,5°С. Больная повторно вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ГКБ № 31 в терапевтическое отделение для на лечения и обследования.
История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родилась 31. 12.1938 года. Место рождения г. Люберцы, Московской области. Образование: полное, специальное высшее.
Семейно-половой анамнез: время первой менструации - 14 лет, со слов пациентки 4 беременности, 2 рода, 2 аборта, менопауза с 42 лет. В настоящий момент живет одна, незамужем, количество детей-1 сын.
Трудовой анамнез: работала 20 лет назад. Профессиональные вредности отрицает. Условия и режим труда удовлетворительные
Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические и климатические условия хорошие, в зонах экологических бедствий не была.
Питание: режим-3 раза в день, питание регулярное, разнообразное, средней калорийности.
Вредные привычки: курила с 20 лет, не курит в течение 15 лет; употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте болела Корью. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, Туберкулез, Вирусные гепатиты пациентка отрицает.
Оперативные вмешательства: Мастэктомия в 2009 году, Холецистэктомия в 2010 году.
Хронические заболевания: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения, II функциональный класс. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 2 недели не была. Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории за последние 3 года отрицает.
Аллергологический анамнез: со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные и пищевые продукты не отмечается.
Страховой анамнез: имеется полис обязательного страхования.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена:
Сахарный диабет, Туберкулез, Инсульты у ближайших родственников пациентка отрицает.
Настоящее состояние (status praesents)
Общий осмотр.
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: гиперстенический тип, рост 164 см, масса тела 110 кг, осанка сутуловатая, походка медленная.
Температура тела: 37,5 С
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренной влажности. Тугор кожи сохранен. Эластичность кожи нормальная. Стрии отсутствуют. Имеется уплотнение в правой ягодичной области после внутримышечных инъекций. Пигментация и депигментация отсутствуют. Видимые слизистые: влажные, цвет - розовый. Ногти: синдром "барабанных палочек" и "часовых стекол" не наблюдается, цвет - розовый. Тип оволосения: женский.
Высыпания: патологические элементы сыпи на момент осмотра отсутствуют.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки" отсутствуют.
Кровоизлияния: отсутствуют.
Рубцы: мастэктомия справа, безболезненный.
Трофические изменения: язв и пролежней - нет.
Видимые опухоли: отсутствуют.
Подкожно - жировая клетчатка: развитие - чрезмерное. Распределение его не равномерное в области живота и бедер. Отеков голеней и стоп нет.
Лимфатические узлы: локтевые, паховые, подколенные, подмышечные, грудные, подключичные, надключичные, затылочные, околоушные лимфоузлы не пальпируются; поднижнечелюстные лимфоузлы не увеличены.
Зев: осмотр ротовой полости патологий не выявил, зев чистый, гиперемии нет. Язык: без налета, влажный. Слизистые языка и вкусовые сосочки всех групп без особенностей. Небные миндалины: без налетов, не увеличены.
Мышцы: степень развития: удовлетворительная. Тонус мышц сохранен. При пальпации всех групп мышц болезненность не определяется.
Кости: обычной формы. Видимые деформации отсутствуют. При поколачивании костей болезненности не выявлено. Степень подвижности позвоночника сохранена. При пальпации остистых отростков и паравертебральных точек во всех отделах позвоночника болезненности не выявлено.
Суставы: обычной формы. Припухлостей не отмечается, гиперемии нет. Движение суставов активные и пассивные в полном объеме. При пальпации суставов болезненности не выявлено.
Система органов дыхания.
Жалобы.
Кашель: малопродуктивный, не связан с временем суток, усиливается в положении лежа.
Мокрота: трудно отделяемая, желтоватого цвета.
Кровохарканье отсутствует
Боль в грудной клетке: тупая боль за грудиной, постоянная, не изменяется при изменении положения тела, иррадиирует в левую руку и левую подлопаточную область.
Одышка: смешанного характера, возникающая при физической нагрузке.
Осмотр.
Нос: изменений формы носа нет, дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет, носовые кровотечения отсутствуют.
Гортань: деформация и отечность отсутствуют. Голос тихий.
Форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол тупой. Грудная клетка не деформирована, симметрична. Экскурсия грудной клетки - 5см.
Дыхание: тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание ритмичное.
Пальпация.
Определение болезненных участков: болезненность отсутствует.
Определение эластичности грудной клетки: грудная клетка эластична.
Определение голосового дрожания: голосовое дрожание на симметричных участках усилено слева в нижних отделах.
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия: притупленный звук в нижних долях.
Топографическая перкуссия:

Аускультация.
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева, не исчезают при покашливании. Шума трения плевры, крепитации нет.
Бронхофония: выслушивается усиление бронхофонии в нижних долях слева.
Система органов кровообращения.
Жалобы.
Боль в области сердца: жалуется на боль в области сердца при физической нагрузке, давящего характера, с иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область. Боль непостоянная, купируется после приема нитроглицерина через 5 минут.
Одышка: возникает при физической нагрузке, проходит во время отдыха.
Удушье, сердцебиение не беспокоят.
Отеки: на конечностях, на лице отсутствуют.
Осмотр.
Осмотр шеи: вены шеи не набухшие, не пульсируют. Пульсация сонных артерий не изменена.
Осмотр области сердца: выпячиваний в области сердца нет. Видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация.
Болезненность: болезненность прекардиальной области отсутствует.
Верхушечный толчок: локализуется в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, ослабленный, ограниченный.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.
Перкуссия.
Границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя - на уровне третьего ребра.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца, верхняя - на уровне 4 ребра.
Аускультация.
Тоны: глухие, ритмичные. Ослабление I и II тона на верхушке сердца, расщепления и раздвоения нет. Дополнительные тоны сердца не выслушиваются.
Шумы: органические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Исследование сосудов.
Исследование артерий: при осмотре артерии не выявляются. Пульсации аорты в яремной ямке нет.
Артериальный пульс: на лучевых артериях пульс 92 удара в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. На артерии нижних конечностей пульс проводится на подколенную артерию и артерию тыла стопы.
Артериальное давление: 150/80 мм рт. ст. на обеих плечевых артериях.
Исследование вен: при осмотре яремные вены не выявляются, набухания и видимой пульсации нет. Расширения вен отсутствуют. "Шум волчка" отсутствует.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Жалобы.
Жалоб на боли в животе, затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, вздутие живота нет. Аппетит сохранен.
Стул: 1 раз в сутки, патологические примеси отсутствуют, акт дефекации болевыми ощущениями не сопровождаются. Стул оформленный, регулярный, коричневый, умеренное количество.
Кровотечения: признаков пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения (рвота кровью, "кофейной гущей", черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале) нет.
Осмотр
Полость рта: язык розового цвета, чистый, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, состояние зубов, десен, мягкого и твердого неба без патологий, запах изо рта отсутствует.
Живот: не увеличен в размерах, симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, венозных коллатералей нет. Окружность живота в области пупка: 116 см.
Перкуссия
Тимпанический перкуторный звук над всей поверхностью брюшной полости.
Свободной и осумкованной жидкости не выявлено.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочной грыжи нет.
Симптом Щеткина Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка: гладкая, плотноватая, безболезненная; диаметром около 3 см, смещается на 3-4 см в ту и другую сторону; слепая кишка: мягкой, эластической консистенции, безболезненная, 4 см в диаметре, гладкая поверхность, наблюдается мягкое урчание; поперечная ободочная кишка: эластической консистенции, безболезненная, диаметр кишки 5 см; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: эластические цилиндры мягкой консистенции диаметром 1,5-2 см, безболезненны; большая кривизна желудка: мягкая, гладкая, эластическая, безболезненная; урчания нет. привратник: мягкой эластической консистенции 2,5 см в диаметре; урчания нет. Опухолевых образований не обнаружено.
Аускультация
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.
Печень и Желчный пузырь Жалобы
Боль в правом подреберье отсутствует. Тошнота, рвота, отрыжка отсутствуют. Желтухи, кожного зуда, изменения цвета мочи, кала нет.
Осмотр
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья и пульсации нет. Ограничений в дыхании в этой области нет.
Пальпация
Печень: нижний край печени гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Кера отрицательный. Симптом Лепене отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный.
Перкуссия Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии VI ребро Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге по левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии 10см по передней срединной линии 8см по левой реберной дуге 7см
Аускультация
Шум трения брюшины в области правого подреберья.
Селезенка.
Жалоб на боли в левом подреберье нет.
Осмотр
Выпячивания в области левого подреберья и ограничения в дыхании в этой области отсутствуют.
Перкуссия
Продольный размер 6см по X ребру
Поперечный размер 4см по X ребру
Пальпация. Селезенка не пальпируется.
Аускультация. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа.
Жалоб на боли и диспепсические явления (тошноту, рвоту, метеоризм, понос, запор) нет.
Пальпация:
Болезненности в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку нет. Уплотнений не обнаружено.
Система органов мочеотделения.
Жалобы
Болей в поясничной и надлобковой областях не предъявляет. Изменения количества мочи за сутки, затруднения мочеиспускания, непроизвольного, учащенного, и ночного мочеиспускания нет; ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания нет.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, не учащенное.
Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови, осадков и слизи не обнаружено.
Отеки: не наблюдаются.
Осмотр
Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей нет.
Надлобковая область: выбухания не выявлено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников безболезненна.
Система половых органов.
Жалобы
Боль: наличие болей в низу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов не отмечается.
Менструальный цикл: Менопауза.
Половая функция: отсутствует.
Осмотр и пальпация
Вторичные половые признаки: тип оволосения женский, волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области ослаблен, голос тихий.
Молочные железы: высокой степени развития. Рубец справа, после мастэктомии. Молочная железа не деформирована, форма соска обычная, наличие эрозий и язв не отмечается. Уплотнений, тяжестости и опухолевых образований при пальпации железы не выявлено. Выделения из соска отсутствует.
Клинический диагноз.
Основное заболевание: внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
Осложнения: диффузный пневмосклероз. Дыхательная недостаточность II типа.
пневмония диагностика патологический синдром
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, тяжелого течения, субкомпенсация; атеросклеротический кардиосклероз, ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс; гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4.
Обоснование.
Диагноз поставлен на основании:
1) анамнеза: со слов больной известно, что она считает себя больной с 28 марта 2013 года, когда стала отмечать повышение температуры до 38,5°С, озноб, позже присоединился кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке;
2) данных осмотра и физикальных методов исследования: при физикальном обследовании выявляется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких; определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в нижних долях слева, притупление перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в нижних долях; на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева;
3) данных инструментальных методов исследования: на рентгенограмме органов грудной клетки 8. 04. 13г рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз;
4) данных лабораторного исследования: в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилия.
Патологические синдромы, выявленные у больной.
Болевой синдром.
Обоснование: пациентка жалуется на постоянную тупую боль за грудиной, ирадиирующую в левую руку и левую подлопаточную область. Боль не изменяется при смене положения тела. А также больную беспокоит боль в области сердца давящего характера, с иррадиацией в левую руку и подлопаточную область, появляющаяся при физической нагрузке и купирующаяся приемом нитроглицерина через 5 минут.
Синдром воспаления.
Обоснование:
Жалобы: пациентка жалуется на повышение температуры до 38,5, малопродуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, усиливающийся в положении лежа
Данные лабораторного обследования: в общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилия.
Синдром очагового воспалительного уплотнения легочной ткани
Обоснование:
Данные физикального обследования: при физикальном обследовании выявляется уменьшение дыхательной экскурсии нижних краев правого и левого легких; определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в нижних долях слева, притупление перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в нижних долях; на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева.
Данные инструментального обследования: на рентгенограмме органов грудной клетки 8. 04. 13г рентгенологические признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, умеренно выраженный диффузный пневмосклероз.
Синдром дыхательной недостаточности
Жалобы: больная жалуется на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке и проходящую во время отдыха.
Синдром эмфиземы легких
Данные физикального обследования: при аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, при перкуссии определяется уменьшение дыхательной...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

Скачать работу 'Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести':

Похожие материалы: