История болезни: Внебольничная нижнедолевая левосторонняя пневмония средней степени тяжести, вызванная Str. гр.Viridans

Клинический диагноз: Внебольничная нижнедолевая левосторонняя пневмония средней степени тяжести, вызванная Str. гр.Viridans.
Сопутствующие: Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей. Ушиб передней поверхности нижней трети правого голеностопного сустава.

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'Внебольничная нижнедолевая левосторонняя пневмония средней степени тяжести, вызванная Str. гр.Viridans':

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

М.И.В. 64 года.
Клинический диагноз: Внебольничная нижнедолевая левосторонняя пневмония средней степени тяжести, вызванная Str. гр.Viridans.
Осложнение основного заболевания: нет.
Сопутствующие: Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей. Ушиб передней поверхности нижней трети правого голеностопного сустава.











Архангельск 2018
1. Паспортная часть
ФИО – М.И.В.
Возраст – 64 года
Пол - мужской
Семейное положение – в гражданском браке
Профессия – безработный
Место работы –
Адрес места жительства - г. ###
Время поступления в клинику 02.10.18.

II. Анамнестические данные
Субъективные данные.
Жалобы на момент поступления:
На повышение температуры тела до 39 градусов, приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты белого цвета. Боль в грудной клетке, колющего характера, постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле. Одышка. Слабость, потливость, снижение аппетита, снижение физической активности.
Жалобы на момент осмотра:
На повышение температуры тела 37 градусов. Кашель малопродуктивный, с отделением мокроты белого цвета. Боль в грудной клетке колющего характера, усиливающая при кашле и дыхании. Слабость.

История развития настоящего заболевания.
Со слов пациента заболел 26.10.2018. когда после переохлаждения появилась общая слабость в теле, недомогание, озноб, повышение температуры тела до 37,5 градусов. Значения этому не придал, никак не лечился. Через два дня отметил повышение температуры до 38,5 градусов. На третий день заболевания к вышеуказанным симптомам присоединился приступообразный кашель с небольшим отхождением мокроты. Самостоятельно принимал жаропонижающие средства - парацетамол, без эффекта. 02.10.18 в связи с ухудшением самочувствия обратился в скорую помощь. Скорой помощью была произведена литическая терапия Sol.Analgini 50% 2.0 в/м – температура 39,5 градусов. Кислородотерапия 4 литра в минуту в течение 10-15 минут. (SpO2-84%). С подозрением на левостороннюю внебольничную пневмонию был экстренно госпитализирован в ГБУЗ "Первую городскую клиническую больницу имени Е.Е.Волосевич".

Перенесенные заболевания.
Детские инфекции: ветряная оспа - перенес в дошкольном возрасте, дифтерия, коклюш, корь, скарлатина отрицает.
Инфекции взрослого возраста: брюшной тиф, дизентерия, болезнь Боткина, малярия отрицает.
Простудные заболевания: ангина в школьном возрасте. ОРВИ болеет 1 раз в 2 года.
Венерические заболевания: сифилис, гонорея отрицает.
Туберкулез отрицает.
Психические и нервные заболевания отрицает.
Эндокринные, аллергические заболевания отрицает.
Травмы - отрицает.
Тромбоэктомия в 2012 году.
Лекарственных препаратов постоянно не принимает.


История жизни
Родился в Архангельске, в многодетной семье. Физическое развитие нормальное, начал учиться с 7 лет, успеваемость в школе была удовлетворительная. Получил среднее профессиональное образование в Архангельске. Служил в армии.
Работал в отделе связи. На данный момент, не работающий пенсионер. Инвалидность не имеет.
Условия быта: проживает в 9-этажном доме, питается регулярно, пища разнообразная.
Состояние здоровья родных со слов пациента – удовлетворительное, хронических заболеваний нет.
Аллергологический анамнез – отрицает.
Вредных привычек нет.







III. Объективное исследование – настоящее состояние
Общее состояние больного: средней степени тяжести обусловленное легочно-воспалительным синдромом.
Положение больного: активное.
Состояние сознания больного: ясное.
Настроение: бодрое.
Телосложение: нормостеническое.
Температура тела: 36.6.
Кожа:
окраска кожи – бледно-розового цвета;
кожные покровы чистые, умеренной влажности, без шелушения. Тургор и эластичность сохранены. Придатки кожи - ногти пальцев рук без патологических изменений, овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита достаточно, выражена умеренно, периферических отеков нет.
Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные при пальпации.
Мышечная система: Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен с обеих сторон.
Костно-суставная система:
-развитие костного скелета - форма конечностей и их контуры правильные, симметричные, безболезненные. Видимых искривлений позвоночника нет.
-все суставы симметричны, наблюдается болезненность на передней поверхности нижней трети правого голеностопного сустава, кожа над поверхностью правого голеностопного сустава гиперемирована, отечна, конфигурация сустава не изменена. Активная и пассивная подвижность в суставах выполняется не полном объеме. Пациент щадит правую ногу из-за выраженного отека, в виду ушиба нижней трети правого голеностопного сустава.
Органы дыхания
Осмотр: Дыхание через нос ритмичное, свободное, отделяемого из носовых ходов нет. Кашля сухой, без отделения мокроты. Голос – звучный. Форма грудной клетки нормостеническая, без видимых деформаций. Втяжения межреберных промежутков - не отмечается. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют симметрично. ЧДД в минуту – 24. Дыхание: свободное, обычной глубины, тип дыхания смешанный, ритм правильный. Дистанционные хрипы не слышны.
Пальпация: реберные болевые точки безболезненны, грудная клетка резистентная, голосовое дрожание усилено слева в проекции нижней доли левого легкого. Пальпация межреберных промежутков безболезненна.
Перкуссия: Перкуторно притупление легочного звука слева по l. axillaries posterior и l. scapulars в проекции нижней доли левого легкого.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
l. parasternalis верхний край 6-го ребра

l. medioclavicularis нижний край 6-го ребра
l. axillaris anterior 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро
l. axillaris posterior 9 ребро
l. scapularis 10 ребро
l. paravertebralis остистый отросток 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
l. parasternalis верхний край 6-го ребра

l. medioclavicularis нижний край 6-го ребра
l. axillaris anterior 7 ребро
l. axillaris media 9 ребро
l. axillaris posterior 9 ребро
l. scapularis 10 ребро
l. paravertebralis остистый отросток 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см на выдохе 2 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 3 см на выдохе 3см
Аускультация: Дыхания проводится во все отделы легких. Дыхание жесткое. Выслушиваются единичные сухие хрипы в нижних отделах левого легкого. Симптом бронхофонии положительный в проекции нижней доли левого легкого.
Органы кровообращения
Осмотр:
При визуальном осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации крупных сосудов не обнаружено.
Осмотр области сердца:
Сердечного горб не визуализируется.
Осмотр периферических сосудов:
пульсации периферических сосудов (шеи и конечностей), набухание и пульсацию яремных вен не выявлено.

Пальпация:
Пальпация области сердца: верхушечный толчок находится в 5 межреберье кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии, площадью 2 см, умеренной силы, невысокий, совпадает с пульсацией сонных артерий, «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца и во 2 межреберье справа от грудины не выявлено.
Исследование периферических сосудов: частота пульса на лучевой артерии – 82 в минуту; пульс симметричный на обеих руках, ритмичный; хорошего наполнения и напряжения.

Перкуссия:
Правая граница ОСТ-
IV межреберье справа на 1,5 см кнаружи от края грудины
Верхняя граница ОСТ Уровень III ребра по левой окологрудинной линии.
Левая граница ОСТ В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка 4 см. Правая и левая границы расположены по краям грудины.
Аускультация: ритм сердца правильный с частотой сердечных сокращений – 80 ударов в минуту, тоны сердца ясные. I тон совпадает с верхушечным толчком, обычной звучности. II тон обычной звучности. Сосудистые шумы не выслушиваются. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения
Осмотр:
Осмотр полости рта: Состояние зубов удовлетворительное, дефицита зубов, наличия кариозных полостей и протезов нет.
3 2 1 2 2 1 1 3
2 1 1 2 2 1 1 3
Слизистые оболочки рта, зева, десен, языка бледно-розового цвета, Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений; на языке присутствует белый налет. Миндалины за небные дужки не увеличены. Акт глотания не затруднен.

Осмотр живота: Живот овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Венозной сети на передней брюшной стенке - нет. Видимой перистальтики- нет.

Пальпация:
При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, безболезненный.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Пальпация печени:
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Селезенка не пальпируется.
Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации – выявлен асцит.


Перкуссия:
Перкуторный звук над всей поверхностью живота – тимпанический.
Размеры печени по методу М.Г. Курлова:

По правой среднеключичной линии 10 см
По передней срединной линии  9 см
 По левой реберной дуге 7 см

Размеры селезенки: длинна – 9 см, ширина – 8 см.
Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Желудок пропальпировать не удалость, вследствие выраженного подкожно-жирового слоя на передней брюшной стенке.
Мочевыделительная система
Осмотр:Осмотр поясничной области: изменение цвета кожи не наблюдается. Патологических высыпаний не обнаружено.
Пальпация в проекции почек по ходу мочеточника, в мочеточниковых точках безболезненная.
Симптом Пастернацкого (поколачивания)– отрицательный с обеих сторон.
Пальпация почек – не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, обычными порциями.
Цвет мочи – соломенно-желтый, без патологических примесей.
Эндокринная система
Осмотр: Рост – 178 см, вес 78 кг, размеры конечностей, головы и туловища нормальные, соотношение размеров частей тела пропорциональное. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, симметрично, с преимущественным отложением на передней брюшной стенке. Волосяной покров распределен по мужскому типу. Растяжений кожи не выявлено. Выражение лица и глаз – без особенностей. Слух, зрение, обоняние и вкус – без изменений. Щитовидную железу пропальпировать не удалось.
Нервная система
Настроение бодрое. Сон не изменен. Хорошо засыпает и просыпается. Со слов засыпает в течение 7-10 минут. Легко переходит от сна к бодрствованию. Днем спит 1-2 часа. Сновидения присутствуют. Головокружения нет, головной боли нет. Речь ясная, внятная. Уравновешена. Походка не изменена. Судороги, тремор, параличи, атрофия мышц – отсутствуют. Рефлексы в норме. Болевые симптомы натяжения – отрицательные.
Дермографизм - красный. Выраженная потливость проявляется только на фоне повышения температуры тела. Слюнотечение не выражено. Сухости во рту нет. Ширина глазных щелей одинаковы справа и слева, зрачки округлой формы, одинаковой величины. Экзофтальма и энофтальма – не наблюдается.
IV. Дополнительные данные
Лабораторные данные:
Общий анализ крови
02.10.18.
WBC 5.5 (10*9/л)
RBC 16.0 (10*12/л)
HGB 135 (g / l)
MCV 100 (ft)
MCH 33.7 (pg)
MCHC 334 (g / l)
HTC 0.404 ( l/ l)
PLT 169 (10*9/л)
LYMPH 0.8 (10*9/л)
MONO 0.96 (10*9/л)
EO 0.05 (10*9/л)
BASO 0.03 (10*9/л)

с/я 59%
эозинофиллы 1%
моноциты 15%
лимфоциты 25%
СОЭ 32 мм.ч


Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Ускоренная СОЭ.

04.10.2018.

WBC 5,5 (10*9/л)
RBC 10.0 (10*12/л)
HGB 136 (g / l)
MCV 99 (ft)
MCH 34.3 (pg)
MCHC 346 (g / l)
HTC 0.396 ( l/ l)
PLT 170 (10*9/л)
LYMPH 1.14 (10*9/л)
MONO 0.96 (10*9/л)
EO 0.04 (10*9/л)
BASO 0.02 (10*9/л)

с/я 55%
эозинофиллы 1%
моноциты 15%
лимфоциты 25%
СОЭ 20 мм.ч

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Ускоренная СОЭ 20 мм.ч.

09.10.2018.

WBC 5.0 (10*9/л)
RBC 9.0 (10*12/л)
HGB 137 (g / l)
MCV 99 (ft)
MCH 34.3 (pg)
MCHC 346 (g / l)
HTC 0.396 ( l/ l)
PLT 175 (10*9/л)
LYMPH 1.14 (10*9/л)
MONO 0.96 (10*9/л)
EO 0.04 (10*9/л)
BASO 0.02 (10*9/л)


с/я 53%
эозинофиллы 2%
моноциты 10%
лимфоциты 35%
СОЭ 10 мм.ч

Заключение: Патологических изменений нет.

Биохимический анализ крови:
02.10.2018
Глюкоза крови 7.31 мкмоль/л
Креатинин 130.0 мкмоль/л
Общий билирубин 17.6 мкмоль/л
Прямой билирубин 3.6 мкмоль/л
Общий белок 83.5 г/л
АЛТ 32.6 ЕД/л
АСТ 45.0 ЕД/л
Альфа-амилаза 42.9 ЕД/л
Мочевина 11.6 мкмоль/л
С реактивный белок 378.70 мг/л
Натрий в сыворотке 135.7 ммоль/л
Калий в сыворотке 3.89 ммоль/л
Хлориды в сыворотке 94.3 ммоль/л

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном – отрицательная.

Заключение: Гипергликемия. Повышения уровня креатинина и мочевины. Повышения уровня С реактивного белка. Повышение уровня АСТ. Натриемия. Хлоридемия.


03.10.18
Глюкоза крови 7.31 мкмоль/л
Креатинин 130.0 мкмоль/л
Общий билирубин 17.6 мкмоль/л
Прямой билирубин 3.6 мкмоль/л
Общий белок 83.5 г/л
АЛТ 32.6 ЕД/л
АСТ 45.8 ЕД/л
Альфа-амилаза 42.9 ЕД/л
Мочевина 11.6 мкмоль/л
С реактивный белок 378.70 мг/л
Натрий в сыворотке 135.7 ммоль/л
Калий в сыворотке 3.89 ммоль/л
Хлориды в сыворотке 94.3 ммоль/л

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном – отрицательная.

Иммунохемиолюминисцентный анализ:
Антитела к тиреоидной пероксидазе, концентрация в условных единицах в сыворотке или плазме 65.09 МЕ/мл.

Заключение: Гипергликемия. Повышения уровня креатинина и мочевины. Повышения уровня С реактивного белка. Повышение уровня АСТ. Хлоридемия.
Повышены антитела к тиреоидной пероксидазе.



Коагулограмма
02.10.2018
Протромбин по Квику 125.00%
Протромбиновое время 10.09 сек
АЧТВ 28.70 сек
МНО 0.92
Фибриноген 7.45 г/л

Заключение: Повышение уровня фибриногена. Повышение уровня протромбин по Квику.


Общий анализ мочи
03.10.2018
Цвет Светло - желтый Билирубин отрицательно
Относительная плотность 1.025 Уробилиноген Норма (4.00-17.00).
Прозрачность Прозрачная Кетоны Отрицательно
pH 5.50 Витамин С Отрицательно
Глюкоза отрицательно Нитраты Отрицательно
Белок отрицательно
Эритроциты отрицательно
Лейкоциты отрицательно

Заключение: Патологических изменений в ОАМ не выявлено.

Посев мокроты:
03.10.18.
Кислотоустойчивость бактерий – не обнаружена






Мокрота:

Цвет желто-зеленый
Консистенция вязкая
Характер слизистая
Эпителий Плоск.пластами
Альвеолярные макрофаги 1-.2
Лейкоциты 2-4


04.10.2018.
Кислотоустойчивые микобактерии, обнаруженные в мокроте бактериоскопическими методами – отрицательно

05.10.2018.

Кислотоустойчивые микобактерии, обнаруженные в мокроте бактериоскопическими методами – отрицательно

06.10.18.
Из посева мокроты на патогенные микробы выделен возбудитель: Str. Гр Viridans 10*7 колоний/мл.
Данные инструментальных исследований

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях.
02.10.2018.
В нижнем отделе слева на фоне усиленного легочного рисунка определяется пневмоническая инфильтрация, в прикорневом отделе усилен легочной рисунок. Корни легких малоструктурные. Латеральные синусы свободные. Диафрагма с четкими ровными контурами. Сердце, аорта, без увеличения в размерах.
Заключение: Левосторонняя пневмония.



09.10.2018.
На представленных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях легочные поля без свежих очагово-инфильтративных изменений: корни структуры, синусы свободны, диафрагма расположена обычно, Сердце, аорта, без увеличения в размерах.


ЭКГ
03.10.18.
Синусовая тахикардия. Горизонтальная электрическая ось сердца. Гипертрофия левого желудочка. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса.



V. Дифференциальный диагноз
На основании жалоб, объективного, инструментального, и лабораторного исследования выявлена патология дыхательной системы. Ведущий синдром уплотнения легочной ткани.
Данный синдром наблюдается при ателектазе, туберкулезе, пневмосклерозе.


Признак Абсцесс Туберкулез Бронхоэктазы Пневмония
Кашель есть Вначале заболевания сухой, усиливающийся в горизонтальном положении, преимущественно ночью. Затем влажный кашель. Кашель чаще утром после пробуждения и вечером при отходе ко сну Кашель малопродуктивный
Мокрота Скудная гнилостная, при прорыве абсцесса в бронх – «зловонная» мокрота Большое количество вязкая мутная мокрота, с примесью в виде прожилок крови.
Гнойная Мокрота белого цвета
Одышка есть есть +/- есть
Боль в грудной клетке при дыхании, кашле +/- есть редко есть
Притупление перкуторного звука над очагом поражения В начальную фазу – притупление
При глубоком расположении ателектаза – притупления нет над очагом поражения есть нет есть
Наличие при аускультации влажных хрипов и жесткого дыхания +
После прорыва дыхание бронхиальное, редко амфорическое +/- + +
Рентгенологические изменения в легких Интенсивное инфильтративное затемнение различной протяженности (от нескольких сегментов до доли и более). Междолевые границы имеют выпуклую форму.
На фоне уменьшения инфильтрации – полость округлой формы с ровным контуром и горизонтальным уровнем жидкости. Множественные или единичные участки затемнения легких различной интенсивности, четко очерченные тени диаметром от несколько мм до нескольких см, наличие туберкулезного комплекса. Ячеистость на фоне усиленного легочного рисунка На фоне усиленного легочного рисунка определяется пневмоническая инфильтрация, в прикорневом отделе усилен легочной рисунок. Корни легких малоструктурные.

На основании жалоб пациента:
Наличие:
бронхолегочной синдром (сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, боли в грудной клетке колющего характера, усиливающиеся при кашле и дыхании, одышка.
внелегочного синдрома (повышение температуры тела, озноб, потливость, снижение толерантности к пище, снижение физической активности).
На основании данных анамнеза:
Пациент связывает свое состояние с переохлаждением...

Похожие материалы:

История болезни: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

История болезни: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. ДН0. Пищевая токсикоинфекция, гастритическая форма, средней степени тяжести

История болезни: Внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести

История болезни: Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН0

История болезни: Левосторонняя нижнедолевая пневмония, бронхиальная астма, средней ст. тяжести, в стадии ремиссии, эмфизема легких, дыхательная недостаточность 2 ст., гипертоническая болезнь 2 кл