История болезни: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония 2
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3.
Дата добавления на сайт: 10 января 2025
ГБОУ ВПО Российский Национальный
Исследовательский Медицинский Университет
имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Федулаев Ю.Н.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Балтийская Н.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО
Возраст 63 года
Дата поступления в стационар 01.04.2014г.
Дата курации 03.04.2014г.
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Москва, 2014г.
Паспортная часть
ФИО
Пол - мужской
Возраст - 63 года (1950 г.)
Постоянное место жительства - Россия, г. Москва, ЮВАО, Симоновский вал ул.
Профессия: пенсионер
Дата поступления - 01.04.2014г. в 13:50
Дата курации - 03.04.2014г
Клинический диагноз
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Жалобы при поступлении
Пациент жалуется на общую слабость, повышение температуры тела до 37, 5 грдС, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Настоящее ухудшение наблюдается с 27.03.2014, заболевание началось остро, возник кашель с мокротой, слабость, потливость, температура тела повысилась до 37, 5 грд С. 01.04.2014 температура тела повысилась до 38, 2 грд С, пациент вызвал бригаду СМП, которой был доставлен в ГКБ№13.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные:
К.В.П. родился 1950 г.
Трудовой анамнез:
Пенсионер. Профессиональные вредности: нет.
Бытовой анамнез:
Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, 3 раза в день.
Вредные привычки: курение.
Страховой анамнез: инвалид III гр.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Лекарственная непереносимость: отрицает
Семейный анамнез: Не отягощен. У ближайших родственников отсутствуют злокачественные новообразования, эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология щитовидной железы) и психические отклонения, геморрагические диатезы, алкоголизм.
Перенесенные заболевания: Резекция щитовидной железы, ОИМ в 1994 г, ОНМК в 2008 г. Артериальная гипертензия с максимальными цифрами АД 170\\80 мм. рт. ст. адаптирована к АД 120\\80
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфицированными больными отрицает. У ближайших родственников отсутствуют туберкулез, венерические заболевания.
Первый этап диагностического поиска.
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения) можно предположить у него следующие заболевания:
Заболевания сердца и сосудов:
Гипертоническая болезнь
Сердечно-сосудистая недостаточность
Заболевание органов дыхательной системы:
ХОБЛ
Эмфизема легких
Пневмония
Настоящее состояние больного (Status praesens)
Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Питание удовлетворительное.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, без патологических изменений. Температура 36,9 С. Отеков и пастозности нет. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Костно-мышечная система без видимых изменений
Исследование органов и систем.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ЖАЛОБЫ: кашель с отхождением мокроты с прожилками крови, боль в правой половине грудной клетки
ОСМОТР
Нос. Форма носа не изменена. Характер дыхания через нос - свободное. Отделяемое из носа отсутствует.
Грудная клетка.
Форма грудной клетки: коническая
Ширина межреберных промежутков - умеренные.
Величина эпигастрального угла - прямой.
Положение лопаток и ключиц - выступают умеренно.
Дыхание.
Тип дыхания - брюшной
Симметричность дыхательных движений: симметричны, отставания половины грудной клетки в акте дыхания не выявлено
Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту: 18.
Ритм дыхания - ритмичное.
Соотношение длины вдоха и выдоха 1:1
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная пальпация безболезненная, грудная клетка резистентная.
Голосовое дрожание: проводится во все отделы.
Сравнительная перкуссия: легочный звук, притупление звука.
Топографическая перкуссия:
| Анатомические ориентиры | Справа | Слева |
| Верхняя граница легких: | ||
| высота стояния верхушек спереди | 4 см | |
| высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка СVII | |
| ширина полей Кренига | 6 см | |
| Нижняя граница легких: | ||
| по окологрудинной линии | V межреберье | |
| по срединно-ключичной линии | VI ребро | |
| по передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| по средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| по задней подмышечной линии | IX ребро | IX ребро |
| по лопаточной линии | X ребро | X ребро |
| по околопозвоночной линии | остистый отросток ThXI | остистый отросток ThXI |
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Дыхание с жестким оттенком в нижней доле правого легкого. Справа выслушиваются единичные сухие хрипы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР
Осмотр шеи.
Состояние вен и артерий без изменения.
Осмотр области сердца. Выпячивание в области сердца отсутствует.
Видимые пульсации: верхушечный толчок; эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипичная пульсация в области сердца отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок. Локализация - 5 межреберье
Сила - умеренный.
Сердечный толчок не пальпируется. Пульсация на основании сердца, пульсации во втором межреберье справа и слева от грудины, эпигастральная пульсации не выражены.
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости сердца:
правая:
в 5 межреберье - на 1 см кнаружи от правого края грудины.;
левая:
в 5 межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии;
верхняя:
в 3 межреберье по левой парастернальной линии
Поперечник относительной тупости сердца: 15 см.
Ширина сосудистого пучка: 5,5см.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: на уровне 5 межреберья по левому краю грудины;
левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от границы относительной тупости.
верхняя: на уровне 4 ребра по левой парастернальной линии
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны приглушены. Ритм правильный. Шумов нет.
Артериальное давление (АД). 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках
ЧСС 75 уд./мин
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта санирована.
Язык: бледно-розовый, влажный.
Состояние зубов: десны, мягкое и твердое небо розовые, чистые.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ
Отсутствие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ОСМОТР
Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
легкое воспалительный орган инфильтативный
ПЕРКУССИЯ
Границы печени по В.П. Образцову.
Верхняя граница относительной тупости печени:
.по правой окологрудинной линии- 5 межреберье;
.по правой средне-ключичной линии- 5 межреберье;
.по правой передней подмышечной линии- 6 межреберье.
Нижняя граница печени:
.по правой передней подмышечной линии- 10 ребро;
.по правой средне-ключичной линии- на уровне реберной дуги;
.по передней срединной линии- на границе между верхней и средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;
.по правой окологрудинной линии- на 2,0см. ниже реберной дуги
Перкуссия печени по М.Г. Курлову
точка- верхняя граница относительной печеночной тупости по средне-ключичной линии - 5 межреберье;
точка- верхняя граница абсолютной печеночной тупости по средне-ключичной линии в 6 межреберье;
точка- нижняя граница печени по средне-ключичной линии на 4 см ниже уровня реберной дуги;
точка- верхняя граница печени по передней срединной линии определяется на месте пересечения перпендикуляра, опущенному из 2 точки на переднюю срединную линию;
точка- нижняя граница печени по передней срединной линии на 6,5 см ниже края правой реберной дуги
точка- граница печени по левой реберной дуге, не выходит за окологрудинную линию.
Размеры печени по М.Г. Курлову.
размер вертикальный)- по правой средне-ключичной линии от 1 до 3 точки - 9 см.
размер вертикальный)- по передней срединной линии от 4 до 5 точки 8 см.
размер (косой)- по левой реберной дуге от 4 до 6 точки 6 см.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) - отрицательный.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень. Край печени ровный, закругленный, безболезненный, эластичный.
Желчный пузырь. Безболезненный, симптом Кера и френикус-симптом отсутствуют.
СЕЛЕЗЁКА
ОСМОТР
Отсутствие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
ПЕРКУССИЯ
Верхний полюс селезёнки - средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.
Нижний полюс селезёнки - по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра или выше
Ширина селезёнки (поперечный размер по средней подмышечной линии) - 4 см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Отсутствие шума трения брюшины в левом подреберье.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПАЛЬПАЦИЯ
Отсутствие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
ОСМОТР
Поясничная область.
Отсутствие гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой области.
Надлобковая область. Отсутствие ограниченного выбухания.
ПАЛЬПАЦИЯ
Область почек при пальпации безболезненная. Болезненность по ходу мочеточников отсутствует.
ПЕРКУССИЯ
Поясничная область. Определение симптома поколачивания - отрицательный.
Надлобковая область.
Характер перкуторного звука: после опорожнения тимпанический перкуторный звук.
Мочевой пузырь не увеличен.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
Кожные покровы не изменены.
Пальпация щитовидной железы: не пальпируется (удалена), область щитовидной железы безболезненная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
ОСМОТР
Сознание ясное, настроение хорошее, ориентирован во времени и пространстве.
Интеллект соответствует уровню образования.
Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Носогубные складки при оскале зубов симметричны.
Дисфонии и дисфагии нет.
Менингиальные симптомы отрицательные.
Судорог, контрактур мышц нет.
Объем движений и сила конечностей в норме.
Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет.
Походка без особенностей.
Сухожильные рефлексы без патологии.
Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.
Второй этап диагностического поиска.
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения), данных физикального обследования:
Общее состояние - средней тяжести.
Общий осмотр - положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние - ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
Можно предположить следующие заболевания:
Заболевания сердца и сосудов:
Гипертоническая болезнь
Сердечно-сосудистая недостаточность
Заболевание органов дыхательной системы:
ХОБЛ
Эмфизема легких
Пневмония
План обследования.
.Общий анализ крови
.Биохимический анализ крови
.Общий анализ мочи
.ЭКГ
.Рентгенография грудной полости
.УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Данные лабораторных методов исследования
Биохимический анализ крови от 01.04.14
| Показатель | Значение | N |
| Общий белок | 72.00 | 66.0 - 87.0 г/л |
| Мочевина | 6.1 | 1.7 - 8.3 ммоль/л |
| Креатинин | 75.0 | 53 - 106 мкмоль/л |
| Глюкоза | 6.40 | 3.90 - 6.40 ммоль/л |
| Билирубин общий | 17.8 | 0.0 - 21 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 7.0 | 0.0 - 5.1 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 10.8 | 0.0 - 15,9 мкмоль/л |
| АСТ | 37.0 | 0.0 - 37 ед/л |
| АЛТ | 43.0 | 0.0 - 41.0 ед/л |
| Альфа - амилаза | 46.0 | 28.0 - 100.0 ед/л |
| КФК | 80 | 0.0 - 167 ед/л |
| КФК-МВ | 10.0 | 0.0 - 24.0 ед/л |
| % КФК-МВ | 13% | При выс. Общ КФК до 6% |
| Лактатдегидрогеназа | 255.0 | 0.0 - 270.0 ед/л |
| Калий | 3.5 | 3.5 - 5.3 ммоль/л |
| Натрий | 139.0 | 135.0 - 147.0 ммоль/л |
| Хлор | 99.0 | 95.0 - 108.0 ммоль/л |
| С-реактивный белок | 170.0 ↑ | 0.0 -5.0 мг/л |
Заключение: Признаки воспаления.
Клинический анализ крови 01.04.14
| Показатель | Ед. изм. | Значения | N |
| Эритроциты | 10х12/л | 4,78 | 3,9 - 4,7 |
| Гемоглобин | г/л | 163,0 ↑ | 120 - 140 |
| Лейкоциты | 10х9/л | 11,30 ↑ | 4,5 - 9,0 |
| Гематокрит | % | 45,6 | 36 - 42 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците | пг | 34,1 ↑ | 27.0 - 31.0 |
| Средний объем эритроцита | фл | 95.4 | 80.0 - 100.0 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | г/л | 357 | 300 - 380 |
| Тромбоциты | 10^9/л | 278 | 180 - 320 |
| Лимфоциты | % | 15.9 ↓ | 19.0 - 37 |
| Лимфоциты абс. | 10^9/л | 1.80 | 1.30 - 3.0 |
| Средний объем тромбоцита | фл | 9.10 | 7.4 - 12.00 |
Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз
Клинический анализ мочи 02.04.14
| Показатель | Результаты | Норма |
| Цвет | Розоватый | |
| Прозрачность | Прозрачная | прозрачная |
| Реакция | 5,0 | 5,0 - 7,0 |
| Лейкоциты | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Кровь в моче | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Бактерии (нитриты) | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Белок | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Глюкоза | Не обнаружено | 0 - 100.0 |
| Кетоны | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Уробилиноген | Норма | Не обнаружено |
| Билирубин | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Микроскопия мочи | ||
| Эпителий плоский в поле зрения | Единичные | Единичный |
| Лейкоциты в поле зрения | Единичные | 0 - 5 |
| Эритроциты неизмененные в поле зрения | 0 | 0 - 2 |
| Эритроциты измененные в поле зрения | 0 | 0 - 2 |
| Слизь | Не обнаружено | Не обнаружено |
Анализ мокроты 02.04.14
| Показатель | Результаты |
| Консистенция | Вязкая |
| Цвет | Белый |
| Характер | Слизисто-гнойная |
| Примесь крови наружняя | Визуализируется |
| Эпителий цилиндр. | Много |
| Эпителий плоский | В небольшом кол-ве |
| Альвеолярные макрофаги | Единичные |
| Лейкоциты | 20-30 |
| Эритроциты | 8-10 |
| Грибы | В небольшом кол-ве |
| Микобактерии туберкулеза | Не обнаружено |
| Микрофлора | Смешанная |
| Атипичные клетки | Не обнаружено |
Заключение: Признаки воспалительного процесса.
Данные инструментальных методов исследования
ЭКГ от 02.04.14г.
Ритм синусовый. ЧСС 100 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда.
Рентгенологическое исследование от 01.04.14г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, примущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза. Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена.
Общее заключение по истории болезни
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Сопутствующие заболевания: ХСН 2А. Гипертоническая болезнь 2ст., 2ст., риск ссо 3
Обоснование диагноза:
На основании жалоб пациента (общая слабость, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови, повышение температуры тела) и данных анамнеза (повышение АД, перенесенный ОИМ и ОНМК, длительный стаж курения), данных физикального обследования:
Общее состояние - средней тяжести.
Общий осмотр - положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние - ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
Данных лабораторных исследований:
Биохимический анализ крови: признаки острого воспаления (повышение С-реактивного белка)
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз
Анализ мокроты: признаки воспалительного процесса в бронхолегочной системе
Рентгенологическое исследование от 01.04.14г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, преимущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза.
Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена.
План лечения
1.Суммамед по 500мг (2 капсулы) 1 раз в сутки на протяжении 3 дней
2.Аугментин по 1 таблетке 875 мг+125 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней
.Линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 14 дней
.Урсосан по 2 капсулы 2 раза в сутки до окончания антибактериальной терапии.
Этапный эпикриз
Больной Костин В.П. находится на стационарном лечении в 1 т/о ГКБ №13 с 01. 04.14г. по 3.4.14г
Основной диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.
При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37, 5 грдС, боль в правой половине грудной клетки, кашель с мокротой и прожилками крови.
При объективном обследовании обнаружено:
Общее состояние - средней тяжести.
Общий осмотр - положение в постели активное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, сухие.
Психическое состояние - ориентирован во времени и пространстве. Критика снижена.
Неврологический статус: менингеальной и очаговой симптоматики нет.
Органы дыхания: притупление звука. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Крепитации и шума трения плевры нет. ЧД 18 в мин.
Система кровообращения: приглушены, ритм правильный, шумов нет. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин.
При дополнительном обследовании выявлены:
Биохимический анализ крови от 01.04.14
| Показатель | Значение | N |
| Общий белок | 72.00 | 66.0 - 87.0 г/л |
| Мочевина | 6.1 | 1.7 - 8.3 ммоль/л |
| Креатинин | 75.0 | 53 - 106 мкмоль/л |
| Глюкоза | 6.40 | 3.90 - 6.40 ммоль/л |
| Билирубин общий | 17.8 | 0.0 - 21 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 7.0 | 0.0 - 5.1 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 10.8 | 0.0 - 15,9 мкмоль/л |
| АСТ | 37.0 | 0.0 - 37 ед/л |
| АЛТ | 43.0 | 0.0 - 41.0 ед/л |
| Альфа - амилаза | 46.0 | 28.0 - 100.0 ед/л |
| КФК | 80 | 0.0 - 167 ед/л |
| КФК-МВ | 10.0 | 0.0 - 24.0 ед/л |
| % КФК-МВ | 13% | При выс. Общ КФК до 6% |
| Лактатдегидрогеназа | 255.0 | 0.0 - 270.0 ед/л |
| Калий | 3.5 | 3.5 - 5.3 ммоль/л |
| Натрий | 139.0 | 135.0 - 147.0 ммоль/л |
| Хлор | 99.0 | 95.0 - 108.0 ммоль/л |
| С-реактивный белок | 170.0 ↑ | 0.0 -5.0 мг/л |
Заключение: Признаки воспаления.
Клинический анализ крови 01.04.14
| Показатель | Ед. изм. | Значения | N |
| Эритроциты | 10х12/л | 4,78 | 3,9 - 4,7 |
| Гемоглобин | г/л | 163,0 ↑ | 120 - 140 |
| Лейкоциты | 10х9/л | 11,30 ↑ | 4,5 - 9,0 |
| Гематокрит | % | 45,6 | 36 - 42 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците | пг | 34,1 ↑ | 27.0 - 31.0 |
| Средний объем эритроцита | фл | 95.4 | 80.0 - 100.0 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците | г/л | 357 | 300 - 380 |
| Тромбоциты | 10^9/л | 278 | 180 - 320 |
| Лимфоциты | % | 15.9 ↓ | 19.0 - 37 |
| Лимфоциты абс. | 10^9/л | 1.80 | 1.30 - 3.0 |
| Средний объем тромбоцита | фл | 9.10 | 7.4 - 12.00 |
Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз
Клинический анализ мочи 02.04.14
| Показатель | Результаты | Норма |
| Цвет | Розоватый | |
| Прозрачность | Прозрачная | прозрачная |
| Реакция | 5,0 | 5,0 - 7,0 |
| Лейкоциты | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Кровь в моче | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Бактерии (нитриты) | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Белок | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Глюкоза | Не обнаружено | 0 - 100.0 |
| Кетоны | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Уробилиноген | Норма | Не обнаружено |
| Билирубин | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Микроскопия мочи | ||
| Эпителий плоский в поле зрения | Единичные | Единичный |
| Лейкоциты в поле зрения | Единичные | 0 - 5 |
| Эритроциты неизмененные в поле зрения | 0 | 0 - 2 |
| Эритроциты измененные в поле зрения | 0 | 0 - 2 |
| Слизь | Не обнаружено | Не обнаружено |
Заключение: Норма
Анализ мокроты 02.04.14
| Показатель | Результаты |
| Консистенция | Вязкая |
| Цвет | Белый |
| Характер | Слизисто-гнойная |
| Примесь крови наружняя | Визуализируется |
| Эпителий цилиндр. | Много |
| Эпителий плоский | В небольшом кол-ве |
| Альвеолярные макрофаги | Единичные |
| Лейкоциты | 20-30 |
| Эритроциты | 8-10 |
| Грибы | В небольшом кол-ве |
| Микобактерии туберкулеза | Не обнаружено |
| Микрофлора | Смешанная |
| Атипичные клетки | Не обнаружено |
Заключение: Признаки воспалительного процесса.
Данные инструментальных методов исследования
ЭКГ от 02.04.14г.
Ритм синусовый. ЧСС 100 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда.
Рентгенологическое исследование от 01.04.14г.
Инфильтативные изменения в верхней доле правого легкого, примущественно в 3 сегменте на фоне эмфиземы и пневмосклероза. Правый корень достаточно структурен. Расположение диафрагмы обычное. Синусы свободны, не расширены. Сердце не расширено, обычной конфигурации, аорта уплотнена. За время пребывания в стационаре получил лечение:
.Sol ampicillini 2.0 в/м
. Парацетамол 500 мг при подъеме температуры тела до 38 грд С
Лечение получает в полном объеме. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Рекомендуется дальнейшее проведение консервативного лечения. Рекомендации.
1.Диспансерное наблюдение у терапевта по м/ж
2.Диспансерное наблюдение у кардиолога по м/ж
.Ограничение физической нагрузки.
.Витаминотерапия.
.Ограничение курения.