Реферат: Комы

Кома (греч. кота - глубокий сон) — патологическое торможение центральной нервной системы, характеризующееся глубокой потерей сознания, угнетением или отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Дата добавления на сайт: 17 марта 2024


Скачать работу 'Комы':


ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Кома (греч. кота - глубокий сон) — патологическое торможение центральной нервной системы, характеризующееся глубокой потерей сознания, угнетением или отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Кома является грозным осложнением различных заболеваний и требует отложной терапии как можно раньше. Развитие нарушений жизнедеятельности организма при ряде коматозных состояний носит в некоторой степени стадий-1ый характер, что позволяет их устранить при своевременной адекватной терапии. В связи с этим диагноз комы устанавливается не только при самой глубокой степени торможения центральной нервной системы (кома в традиционном смысле), но и при менее выраженном ее угнетении, например при потере сознания с сохранением рефлексов, если это расценивается как стадия развития комы.
ЭТИОЛОГИЯ
По этиологическому признаку выделяют более 30 видов ком. Непосредственной причиной многих коматозных состояний, исключая первичное поражение нейтральной нервной системы (ЦНС), является не столько основное заболевание, сколько связанные с ним метаболические, гемодинамические и другие патологические процессы в организме, нарушающие нормальную деятельность мозга. В связи с этим отсутствует единая общепринятая классификация коматозных состояний. С практической точки зрения представляется удобной систематизация ком по их происхождению.
Комы, обусловленные первичным поражением ЦНС (неврологические);
- сосудистые (при острых нарушениях мозгового кровообращения);
- эпилептическая;
- травматическая (при черепно-мозговой травме);
- при опухолях головного мозга;
- при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек (менингит, энцефалит).
Комы при эндокринных заболеваниях, обусловленные дисгормональны-ми нарушениями метаболизма (дефицит или гиперпродукция гормонов, передозировка лечебных гормональных препаратов):
- диабетические гипергликемические;
-гипокортикоидная;
- гипопитуитарная;
-гипотиреоидная;
- тиреотоксическая;
- гипогликемическая.
Комы, вызываемые потерей электролитов, воды и энергетических веществ:
- хлоргидропеническая (синонимы — хлоропривная, гипохлоремическая), обусловленная чаще всего упорной рвотой, наблюдаемой при целом ряде патологических состояний;
- алиментарно-дистрофическая (голодная). Комы, обусловленные нарушением газообмена:
- гипоксическая — при недостаточном поступлении кислорода извне (удушение, пребывание в разреженной атмосфере) или при нарушении его транспорта (анемии, тяжелые расстройства кровообращения);
- респираторная—при дыхательной недостаточности (т.е. при нарушении газообмена в легких, сопровождающегося гипоксемией, гиперкапнией и другими метаболическими нарушениями).
Токсические комы:
- при эндогенной интоксикации в связи с различными инфекционными заболеваниями (токсикоинфекция, тяжелая пневмония, сепсис и т.д.), острым панкреатитом, недостаточностью почек (уремическая) и печени (печеночная);
- при экзогенных интоксикациях — отравление алкоголем, наркотическими веществами, барбитуратами и прочими фармакологическими средствами, а также фосфорорганическими соединениями, угарным газом и т.д.
Прочие комы: термическая — вследствие перегревания организма; эклампсическая; терминальная.
Представленная систематизация ком отражает лишь ведущее значение отдельных патологических факторов в их этиологии, но не всегда основную причину комы можно однозначно отнести к какому-либо из них. Что касается отно
симых к комам нарушений сознания при терминальных состояниях, при разных видах шока, то их можно не рассматривать в качестве самостоятельной патологии, так как они — лишь один из признаков другого грозного патологического процесса.
ПАТОГЕНЕЗ
При коме нарушаются функции коры полушарий головного мозга, подкорковых образовании и ствола, что приводит к расстройству сознания, рефлекторной деятельности и угнетению жизненно важных вегетативных центров. Эти процессы обусловлены рядом патогенетических факторов.
1. Нарушение клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге вследствие гипоксемии, анемии, блокады дыхательных ферментов токсинами, ацидоза, дефицита белка и энергетических веществ, расстройства микроциркуляции. Поскольку в клетках мозга нет запасов кислорода, глюкозы и других необходимых для метаболизма субстратов, то даже кратковременные изменения кровотока или содержания в крови этих веществ приводят к резкому ухудшению функции мозга.
2. Дисбаланс электролитов, вызывающий изменение процессов поляризации мембраны нервных клеток и их потенциалов, а также нарушение осмотических отношений с межклеточным пространством.
3. Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС вследствие метаболических сдвигов в организме.
4. Изменение физических свойств и структуры головного мозга: набухание и отек мозга и мозговых оболочек, нарушение гемо- и ликвородинамики, механическое повреждение клеток мозга, кровоизлияние, опухоли.
Каждый из этих факторов при определенном виде комы может иметь ведущее значение, но при многих видах комы они действуют совместно и взаимообусловлены. При глубокой коме расстройство регуляции вегетативных функций вызывает дополнительные тяжелые метаболические сдвиги в организме, в том числе и в головном мозге, таким образом замыкая "порочный круг" патогенеза.
Патологоанатомические данные при коме неспецифичны, хотя при отдельных ее видах имеется своеобразие морфологических изменений. Поэтому посмертные заключения о природе комы основываются на совокупности морфоло-
гических признаков основного заболевания с обязательным учетом клинических данных.
ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА И ТЕЧЕНИЕ
Кома может развиваться очень быстро, почти мгновенно, либо постепенно, в течение нескольких часов или дней.
Быстро может развиваться кома любой этиологии, но чаще всего — при эпилепсии, гипогликемии, черепно-мозговой травме (ЧМТ), при инсультах. В таких случаях больной внезапно теряет сознание, и все признаки глубокой комы развиваются в ближайшие минуты или часы: шумное, часто стерторозное (храпящее) дыхание и другие дыхательные расстройства, колебания АД с тенденцией к падению, различные нарушения ритма и темпа сердечных сокращений, расстройство функций тазовых органов.
Медленное развитие комы включает период прекоматозного состояния, сопровождающийся постепенным углублением расстройства сознания и угнетения рефлекторных реакций. При этом у больного возникает психическое беспокойство, нарушаются ритм сна (повышенная сонливость днем, бессонница ночью) и координация сознательных движений.
Для собственно коматозного состояния характерна такая форма нарушения (угнетения) сознания, как оглушеиность. Различают четыре степени ее глубины:
обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома. Нередко границы между ними весьма расплывчаты.
Обнубиляция (лат. оЬгшЬйайо — помрачение, затуманивание): кратковременные эпизоды снижения активности мышления и моторики, способности к словесному контакту. Более сильные внешние раздражители вызывают временное прояснение сознания.
Сомноленция (лат. '§отпо1епйа — сонливость): патологическая сонливость, больной воспринимает только интенсивные раздражители (громкий звук, яркий свет, боль), реакция на них замедленная; нарушена ориентация во времени, месте, ситуации; речь вялая, движения замедленные; он отвечает только на самые простые вопросы, не проявляя интереса к окружающему, большую часть времени находится в пассивном состоянии с закрытыми глазами.
Сопор (лат. зорог — бесчувственность, непробудный сон): глубокое оглу-шение; больной лежит неподвижно с закрытыми глазами, амимичен, словесный
коигакт с ним невозможен; сильные раздражители вызывают у него стереотипные защитные моторные или голосовые реакции.
Кома: выключенное сознание с отсутствием реакции на самые сильные раздражители. В начальных стадиях возможны некоторые безусловно-рефлекторные реакции (зрачковый, корнеальный рефлексы), которые в дальнейшем исчезают.
Иногда состояние оглушенности может сопровождаться непродолжительным острым психомоторным возбуждением (например, при гипогликемии).
Расстройства сознания при переходе сопорозного состояния в кому сопровождаются постепенным угасанием рефлексов (вначале сухожильных, кожных, затем зрачкового, в последнюю очередь — корнеального, глоточного) и виталь-ных функций.
Обычно выделяют три степени выраженности комы:
Кома I (умеренная/- сохранена двигательная реакция на боль, движения не координированы, глаза закрыты; зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, сухожильные — вариабельны, патологические рефлексы со стопы.
Кома П (глубокая): отсутствие реакции на внешние раздражители, мышечная дистония, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, но сохраняется спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность при выраженных их нарушениях.
Кома Ш (терминальная, запредельная): двухсторонний мидриаз, полная арефлексия, диффузная мышечная атония, выраженные расстройства витальных функций, АД критическое или не определяется.
Некоторые авторы выделяют 4 степени комы — легкую, умеренную, глубокую, запредельную.
При выходе из коматозного состояния постепенно восстанавливаются функции ЦНС в порядке, обратном их угнетению: вначале восстанавливается корнеальный, затем зрачковый рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии спутанного сознания, оглушенности, иногда отмечаются бред и галлюцинации, двигательное беспокойство.
Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях лучше проводить по шкале Глазго (табл. 1). Каждому ответу соответствует определенный балл, при оценке все баллы каждой подгруппы суммируются.
Таблица 1
Оценка глубины нарушения сознания в баллах (шкала Глазго)
Признак Выраженность Баллы
Открывание глаз: отсутствует 1
на боль 2
на речь 3
спонтанное 4
Ответ на болевой стимул отсутствует 1
сгибательная реакция 2
разгибательная реакция 3
отдергивание 4
локализация раздражения 5
выполнение команды 6
Вербальный ответ отсутствует 1 "
нечленораздельные звуки 2
непонятные слова 3
спутанная речь 4
ориентированность полная 5
Ясному сознанию соответствуют 15 баллов, легким стадиям оглушения — 13 -14, сопору — 9-12, коме — 4-8, смерти мозга — 3.
Рассмотренные нарушения сознания при коматозных состояниях представляют собой количественные синдромы, поскольку отражают разную глубину их выраженности. С практической точки зрения эти синдромы следует отличать от качественно других расстройств сознания, наступающих при ряде психических заболеваний или нарушений, в том числе и соматогенно обусловленных. К качественным синдромам нарушения (помрачения) сознания относят оглу-шение (уже рассмотрвйное выше), ступор, делирий, онейроид, аменцию, сумеречное состояние сознания.
Ступор (лат. 51ирог — оцепенение) угнетение психической активности, обусловленное психическим заболеванием и проявляющееся обездвчженностью, отсутствием речевого контакта с окружающими и снижением всех видов чувствительности Больные находятся в неподвижном состоянии, не реагируют на происходящее вокруг. Обычно у них бывают бред, галлюцинации. Наличие ступора является показанием у. немедленной госпитализации больного в психиатрическое учреждение
Делирий — состояние спутанности сознания, характеризующееся нарушением ориентировки больного в месте и времени при сохранности ощущения собственной личности. На
фоне измененного сознания отмечаются галлюцинации, аффективные к двигательные расстройства
Аменция — более глубокая, чем делирий, степень нарушения сознания с потерей ориентировки не только в месте и времени, но и в собственной личности. Для нее также характерны речевая бессвязность, моторное возбуждение.
Онейроид — отрешенность от внешнего мира, фантастические бредовые переживания, двойная ориентировка, ощущение исключительности собственной личности, неадекватность поведения переживаниям больного. Наиболее характерен для шизофрении, реже встречается при других заболеваниях.
Сумеречное помрачение сознания — утрата ясности сознания, полная отрешенность от окружающего или искаженное восприятие его при сохранении привычных автоматизированных действий. Возможны эпизоды возбуждения илк ступорозного состояния, галлюцинации, двигательные расстройства в форме бессмысленных разрушительных действий, направленных на окружающие предметы, на людей. Больные крайне опасны для себя и окружающих и нуждаются в принудительной фиксации и госпитализации в психиатрический стационар. ~^~~ Эти виды расстройства сознания (за исключением ступора) могут быть вызваны тяжелыми инфекциями, интоксикациями, травматическим повреждением мозга, истощающими соматическими заболеваниями, однако, как и ступор, они требуют прежде всего психиатрической помощи.
К состояниям, напоминающим кому, относите» и летаргия (греч. 1йЬё — забвение + агаа — бездействие) — патологический сон с более иди менее выраженным ослаблением физических проявлений жизни, с обездвиженностью, понижением обмена, ослаблением (отсутствием) реакции на звуковые, тактильные и болевые раздражения. Приступы летаргии возникают и заканчиваются внезапно, продолжаются обычно от нескольких часов до нескольких дней или недель Причины ее точно не установлены Это состояние не представляет опасности для жизни, встречается очень редко.
ДИАГНОСТИКА
Далеко не всякая потеря сознания является комой. Кратковременная потеря сознания, известная как обморок (синкопе), может быть вызвана острой ишемией мозга, возникающей по разным причинам. При ряде неврологических заболеваний также возможны эпизоды потери сознания — при приступе эпилепсии, сотрясении мозга, истерии. Принципиальным клиническим отличием всех этих состояний от комы является их кратковременность и обратимость. При обнаружении человека в бессознательном состоянии или при внезапной потере сознания с падением пострадавшего требуется не только неотложная помощь, но и принятие срочных диагностических решений. Осуществить это часто бывает трудно из-за отсутствия данных об истории заболевания. Вот почему все случаи потери сознания удобней всего подразделить на следующие виды (СоИп Оеиу-1е, 1987).
1. Внезапная кратковременная потеря сознания (несколько секунд, минут).
2. Внезапная и продолжительная потеря сознания.
3. Продолжительная потеря сознания с постепенным началом (часы, дни).
4. Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью. Внезапная кратковременная потеря сознания (синкопальное состояние, обморок), обусловленная острой ишемией мозга, встречается нередко в повседневной практике терапевта. Причин ее достаточно много: несовершенство регуляции кровообращения; болезни сердца; поражение артерий, несущих кровь к мозгу; острая кровопотеря и др.
Среди наиболее частых синкопальных состояний необходимо отметить следующие.
1. Вазопрессорный (простой, вазовагальный) обморок.
2. Постуральная (ортостатическая) гипотония — падение артериального давления при перемене горизонтального положения на вертикальное. Она обусловлена нарушением нейрогуморальньк механизмов регуляции АД, поражением вегетативной нервной системы, заболеваниями центральной и периферической нервной системы, фармакологической десимпатизацией организма (лечение гипотензивными препаратами, антидепрессантами).
3. Повышенная чувствительность каротидного синуса, характеризующаяся усилением его рефлекторной активности.
4. Острое уменьшение объема циркулирующей крови (сдавление крупных вен подвижными опухолями или маткой, варикозное расширение вен, массивная диуретическая терапия, быстрая эвакуация асцитической или плевральной жидкости).
5. Механическое препятствие кровотоку (миксома сердца, шаровидный тромб).
6. Преходящее сужение или окклюзия артерий, снабжающих головной мозг (патология дуги аорты, сонных или позвоночных артерий, спазм мозговых артерий и т.п.).
7. Нарушения сердечного ритма (блокады и аритмии).
8. Повышение давления в малом круге кровообращения (эмболия мелких ветвей легочной артерии, повышение внутригрудного давления при кашле и натуживании, врожденные пороки сердца, первичная легочная гипертензия).
Изредка кратковременную потерю сознания обусловливают метаболические нарушения: гипервентиляция, гипогликемия, наркотическая абстинешшя.
Больного, перенесшего кратковременную потерю сознания, необходимо тщательно обследовать после приступа. При этом прежде всего следует тщательно собрать анамнез и выяснить:
- бывали ли в прошлом подобные приступы потери сознания;
- характер ощущений больного до и после приступа (аура, сердцебиение, головокружение);
- обстоятельства и ситуация, при которых наступила потеря сознания (длительное пребывание в душном помещении; после физических упражнений;
во время эмоционального возбуждения; при резкой перемене положений тела;
связь с инъекцией инсулина, с голоданием, сном и т.д.);
- болезни, какими больной страдает в настоящее время, перенесенные в прошлом и принимаемые лекарства.
Полезно также опросить очевидца потери сознания по следующей схеме (С.ОёйУ1е,1987):
- время дня;
- место;
- провоцирующий фактор (жара, волнение, боль, перемена положения, физическая нагрузка и т.д.);
- исходное положение тела (стоя, сидя, лежа);
- крик;
- цвет кожи (бледность, гиперемия, цианоз);
- пульс (частота, ритмичность, наполнение);
- движения (судорожные или непроизвольные, локальные или общие);
- травма при падении, непроизвольное мочеиспускание;
- длительность припадка;
- симптомы восстановления (головная боль, спутанность сознания, нарушение речи, парез и т.д.).
При физикальном исследовании необходимо обратить внимание на состояние венозной сети, сухожильных рефлексов, высоту АД, темп и ритм сердечных сокращений, на наличие или отсутствие сердечных и сосудистых шумов, на влажность или сухость и цвет кожи, дрожание конечностей, на прикусы языка. Следует помнить, что потеря сознания может быть как следствием, так и причиной черепно-мозговой травмы (ЧМТ) вследствие удара головой при падении, поэтому, прежде всего, нужно исключить или подтвердить ее.
Повторение эпизодов внезапной потери сознания, сопровождающихся судорожной реакцией, иногда с непроизвольным мочеиспусканием, прикусывани-ем языка, позволяет заподозрить эпилепсию. Очаговая неврологическая симптоматика на фоне сильной головной боли, осложнившейся внезапной потерей сознания, иногда бывает при опухолях мозга. В случае подозрения на ЧМТ, эпилепсию, опухоль мозга больного после оказания неотложной помощи должен обследовать невропатолог.
Диагноз простого обморока можно поставить в том случае, если потеря сознания наступила при вертикальном положении пострадавшего, а его восстановление произошло не более чем через 5 минут. Иногда обмороку предшествует ощущение слабости, головокружения, тошноты, потемнения в глазах. Потеря мышечного тонуса происходит...

Похожие материалы:

Реферат: Комы и псевдокомы в клинике острой патологии головного мозга

Реферат: Комы 2

Реферат: ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ

Статья: Гипергликемическая и гипогликемическая комы