История болезни: Аденома предстательной железы, стадия декомпенсации скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Урология >> Аденома предстательной железы, стадия декомпенсации

История болезни: Аденома предстательной железы, стадия декомпенсации

Диагноз:
Основное заболевание: Аденома предстательной железы, стадия декомпенсации
Осложнения: Острая задержка мочи, микрогематурия

Дата добавления на сайт: 15 апреля 2024

Скачать работу 'Аденома предстательной железы, стадия декомпенсации':

Официальные данные (официальный анамнез)
Фамилия, имя, отчество больного: *********************
Возраст: 68 года
Семейное положение: женат
Национальность: русский
Профессия, название предприятия и места работы: пенсионер, тракторист
Место рождения: г. Тайга
Место жительства, адрес: г. Тайга
Дата поступления: 07.04.03
Выписан:
Диагноз:
Основное заболевание: аденома предстательной железы, стадия декомпенсации
Осложнения: острая задержка мочи, микрогематурияСопутствующие заболевания:

АНАМНЕЗ
Жалобы:
Затруднение мочеиспускания
Рези при мочеиспускании
Повышенная утомляемость
Снижение аппетита
Анамнез настоящего заболевания:
Считает себя больным с октября 2002 года, когда стал чаще мочиться (каждые 15 минут). Самостоятельно пропил в течении нескольких месяцев препараты Полин, Гентос и Простамол – мочеиспускание стало реже (примерно раз в час). В марте 2003 появились рези при мочеиспускании. 3-го апреля после тяжёлой работы (кидал снег) рези стали не выносимыми, что сделало мочеиспускание невозможным. В течение трёх дней не удавалось опорожнить мочевой пузырь. 6 апреля утром вызывал машину скорой помощи из-за не стихающих позывов к мочеиспусканию, нарастающей боли внизу живота, слабости и тошноты. Врачами скорой помощи была проведена катетеризация мочевого пузыря и выведено до 1 л мочи. Вечером 6 апреля ситуация повторилась – было откачено до 1,5 л мочи. 7 апреля был доставлен сыном в урологическое отделение клиники им. Савиных, куда был госпитализирован.
Личный анамнез больного:
Родился в срок 20.10.34 г. Вскармливался грудью. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Детских заболеваний не помнит. Закончил 10 классов школы. Затем с 1953 года работал трактористом.
В 1993 году перенёс инфаркт.
Аллергологический анамнез:
Не отягощен.
Социально-бытовые условия:
Материально обеспечен. Живет в благоустроенной квартире, условия быта - удовлетворительные. Питание регулярное.
Курит. Алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотиков отрицает.
Общие исследования
Тип телосложения: нормостеническоеПоложение больного: активное
Сознание: ясное
Выражение лица: осмысленное
Исследование кожи:
Кожные покровы светлой окраски, эластичные, умеренной температуры и влажности. Отеков не отмечается. Сыпи и пигментации не отмечается. Наличие расширенной венозной сети не отмечается.

Слизистые:
Имеют бледно-розовую окраску, чистые, влажные, блестящие. Изъязвлений и налетов нет.
Подкожная клетчатка:
Развита равномерно, умеренно. Отеки не определяются. Тургор сохранен.
Лимфатические узлы:
Кожа над лимфатическими узлами не изменена, гиперемии, повышение температура, увеличения визуально не отмечается. Пальпируются одиночные узлы, плотной, эластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрично на одинаковых участках. Тонус и сила мышц сохранены, при пальпации болезненности нет.
Костная система:
Конфигурация костей нормальная, деформаций нет. При пальпации безболезненны. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена, повышения температуры, гиперемии нет. Движения в суставах сохранены в полном объеме, без болезненности.
Голова:
Округлой формы. Соотношение мозгового и лицевого черепа нормальное. Отеков на лице нет. Аномалий развития черепа не отмечается.
Ротовая полость:
Язык бледно-розовой окраски, влажный, обложен белым налётом, трещин нет. Десны розовой окраски. Миндалины розового цвета, влажные, чистые, блестящие, не выходят за дужки. Мягкое и твердое небо без изменений. Признаков воспаления нет.
Шея:
Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется, видимой пульсации сосудов не отмечается. Лимфатические узлы шеи не увеличены, безболезненны.
Грудная клетка:
Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, отставаний нет. Межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки выражены слабо. Деформация грудной клетки не отмечается. Дыхательные движения симметричные. Частота дыхания 20 актов в мин.
При сравнительной перкуссии лёгких спереди и сзади на симметричных участках звук ясный, легочной одинаковый. Гамма звучности спереди и сзади не изменена. Граница лёгких соответствует норме.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов, патологических шумов нет.
Сердечно - сосудистая система.
При осмотре области сердца и сосудов деформации, патологической пульсации не отмечается. «Сердечного горба» нет.
Пальпация. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на среднеключичной линии, площадью 2 см, положительный, резистентный, неусилен, невысокий.
Патологического дрожания в области сердца не определяется.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 72 уд\мин, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка не пальпируется.
Исследования органов брюшной полости
Состояние после эпицистостомиии. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания равномерно, видимой пульсации нет, при пальпации болевых точек не обнаружено, печень не выступает за край рёберной дуги.
Мочеполовая система
При пальпации области почки слева и справа болезненность отсутствует. Правая и левая почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слева и справа отрицательный. Мочеиспускание через цистостому, диурез в норме, половые органы сформированы по мужскому типу. Отделяемого, крови, гноя из уретры и заднего прохода нет.
Состояние психики и нервной системы
Память удовлетворительная, в контакт входит охотно, относится с вниманием, поведение сдержанное. К своему состоянию относится спокойно.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови:
Показатель 17.04.03 Норма
Гемоглобин г\л160 120 – 140
Цветной показатель 0,9 0,85 – 1,05
Эритроциты 109 4,9 3,9 – 4,7
Лейкоциты 103 5,8 4 – 9
Палочкоядерные % 1 1 – 6
Сегментоядерные % 59 47 – 72
Лимфоциты % 35 19 – 37
Моноциты % 5 3 – 11
СОЭ 21 менее 15
Заключение: повышено СОЭ
Биохимический анализ:
Показатель 17.04.03 Норма
Общий белок г/л 103 63 – 84
Глюкоза ммоль\л5,2 3,8 – 6,2
АлАТ Ед\л16,1 менее 33
АсАТ Ед\л10,3 менее 48
Билирубин общ. мкмоль\л74,3 менее 21,5
Мочевина 8,3 менее 8,3
Креатинин51,5 менее 103
Заключение: увеличение белка, билирубина
Общий анализ мочи
Показатель 08.04.03
Цвет св-жёлтыйПрозрачность мутная
Белок г\л0,44
Относительная плоьность1005
Глюкоза ОтрЛейкоциты 3-4
Эпителий Эритроциты много
Соли Оксалаты
Заключение: повышено содержание белка в моче, микрогематурияРеакция Вассемана 08.04.03: отрицательно
УЗИ брюшной полости 10.04.03: Диффузные изменения печёночной ткани и поджелудочной железы. Признаки хр. Холангиохолецистита. Двусторонний гидронефроз и нефроптоз I ст.
ЭКГ 08.04.03: Отклонение ЭОС влево, ритм синусовый 78/мин, желудочковые и наджелудочковые экстрасистолии по типу бигеминии, рубец задней стенки левого желудочка.
Анализ мочи на стерильность 08.04.03: ОМЧ=0
Промежностная биопсия простаты 22.04.03: аденома предстательной железы

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании:
жалоб:
Затруднение мочеиспускания
Рези при мочеиспускании
Повышенная утомляемость
Снижение аппетита
анамнеза:
мужской пол
68 лет
работа, связанная со стрессами и переохлаждениями (тракторист)
объективного обследования:
состояние после эпицистостомииданных лабораторных исследований:
УЗИ брюшной полости: Диффузные изменения печёночной ткани и поджелудочной железы. Признаки хр. Холангиохолецистита. Двусторонний гидронефроз и нефроптоз I ст.
ОАМ: микрогематурия, повышено содержание белка
промежностная биопсия простаты: аденома предстательной железы
ставлю диагноз аденома предстательной железы, стадия декомпенсации, осложненённая острой задержкой мочи, микрогематуриейДифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз прежде всего следует проводить с раком предстательной железы, результаты биопсии исключили эти предположения.
Лечение
Больному было назначено следующее лечение:
Для полноценного выведения мочи проведена торакарная эпицистостомия, затем выполнена промежностная биопсия предстательной железы. В дальнейшем планируется провести чрезпузырную энуклеацию аденомы предстательной железы.
Торакарная эпицистостомия 11.04.03: Операционное поле обработано по Гроссиху. Проведена местная инфильтрационная анастезия 0,5% р-ром новокаина 30 мл. Остроконечным скальпелем рассечена кожа и апоневроз по ходу пункционного канала. Торакарным способом установлен силиконовый катетер без техничесикх сложностей. Фиксирован к коже двумя швами. Наложена асептическая повязка.
Промежностная биопсия предстательной железы по контролем ТРУЗИ 22.04.03: Операционное поле обработано по Гроссиху. С помощью ректального датчика при продольном сканировании выбрано направление биопсии. Проведена местная инфильтрационная анастезия 0,5% р-ром новокаина 90 мл. Биопсийная игла подведена к простате и при помощи пистолета проведена биопсия из правой доли 4 фрагмента и левой доли 4 фрагмента. Наложена асептическая повязка.
Чрезпузырная энуклеация аденомы предстательной железы: После ревизии мочевого пузыря вскрывают слизистую оболочку, покрывающую узлы в области передней комиссуры аденомы или надрывают ее указательным пальцем правой руки, введенным через шейку мочевого пузыря в просвет простатического отдела уретры и деликатными и дозированными усилиями фаланги указательного пальца, двигаясь по окружности аденомы, отделяют узлы от хирургической капсулы — собственно предстательной железы и в завершение — от мочеиспускательного канала в апикальной зоне. На ложе удаленных узлов в зоне шейки мочевого пузыря, спереди от уретрального катетера накладывают два или три поперечных кетгутовых шва ∞ -образной формы, контролируют положение мочеточниковых устий и завершают операцию двухслойным ушиванием мочевого пузыря наглухо или с оставлением надлобкового мочепузырного дренажа. Дополнительный гемостаз достигается легким дозированным натяжением уретрального баллонного катетера, введенного в мочевой пузырь на 3—4 ч. Непрерывное капельное промывание мочевого пузыря растворами фурацилина или 0,9 % раствором натрия хлорида в первые сутки после операции предотвращает образование сгустков крови и окклюзию дренажных трубок.
Уретральный катетер может быть при необходимости удален через 3—4 дня после формирования простатической части уретры. В последующем мочепузырный свищ заживляют при дренировании мочевого пузыря уретральным катетером и восстанавливают мочеиспускание.
Прогноз
Прогноз благоприятный.

Рекомендации
1. Активный образ жизни
2. Исключение из рациона раздражающих продуктов питания, копчёностей, специй, алкоголя, больших количеств жидкостей.
3. Предотвращение запоров.
4. Предупреждение переохлаждений.
5. Профилактика мочеполовых инфекций.

Учебные метериалы

Прочие разделы