История болезни: Артериальная гипертония II степени, ИБС скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Артериальная гипертония II степени, ИБС

История болезни: Артериальная гипертония II степени, ИБС

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Артериальная гипертония II степени, ИБС
Сопутствующие заболевания: Деформирующий полиостеоартроз

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Артериальная гипертония II степени, ИБС':

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
"ПИТАНИЕ"
Заведующий кафедрой, д.м.н., проф. И.В.МАЕВ
Преподаватель д.м.н., проф. А.Б.ПЕТУХОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ БОЛЬНОГО (ПИЩЕВОЙ СТАТУС)
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Артериальная гипертония II степени, ИБС
Сопутствующие заболевания: Деформирующий полиостеоартрозСТУДЕНТ
10.11.06
МОСКВА 2006
Ф.И.О.
Пол жен.
Возраст 70 лет
1. Родилась в России, Ульяновская область, Радищевский район, в 1936г.
2. Вскармливалась молоком матери до 3 месяцев
3. Проживает с 1960г. в ___________________
4. Группа труда и профвредности: II (легкая физическая)
5. Рост стоя 157 см. Масса тела 87 кг
6. Динамика веса до обследования и во время возникновения заболевания отсутствует. Вес стабилен в течение 2 лет
Anamnesis morbi et vitae.
1. Заболевания, которыми страдала ранее:
ИБС с 2001г
1991г. – обнаружены камни в желчном пузыре
2. Перенесенные операции и проведенное лечение:
1983г. – резекция щитовидной железы
2003г. – экспирация матки с придатками
3. Наследственные заболевания:
Мать и сестра страдают артериальной гипертензией, больная отмечает наследственную предрасположенность
4. Условия труда и быта:
Профессиональных вредностей не отмечает, условия проживания удовлетворительные.
5. Применяет витамин А в форме ретинола ацетата по 20 000 МЕ в сутки – 1 кап. 2р/день. Из-за отсутствия эндогенного гормона щитовидной железы употребляет ежедневно L-тироксин.
6. Использование витаминов в дозах выше допустимого среднего уровня не отмечено. Приём витамина назначен в 2001 году, принимается регулярно. Переносимость нормальная.
7. Антибактериальная терапия не проводилась.
ИЗУЧЕНИЕ ПИЩЕВОГО АНАМНЕЗА
1. Привычки в приеме пищи
Поспешности, отвлечения во время приема пищи, сухоедения не отмечено
2. Изменение приема пищевых веществ и непереносимость определенных видов продуктов питания:
Отмечает пристрастие к сладкому
Непереносимости на продукты не выявлено
Изменение вкуса до и во время настоящего заболевания не отмечено. Со слов больной объем и число приемов пищи несколько снижено по сравнению с домашним питанием
3. Способность жевать, глотать и употреблять нормальную пищу:
Способности сохранены в полном объёме
4. Аппетит, извращения вкуса, насыщение во время приема пищи:
Насыщение физиологично, наступает после приёма пищи
Аппетит умеренный
5. Рвота:
Отсутствует
6. Дискомфорт во время приема пищи:
Больная отмечает незначительную отрыжку во время приёма жирной пищи
7.Нарушение стула и акта дефекации:
Без патологий
8. Нервно - мышечные изменения:
Без патологий
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. Общая мышечная и жировая масса
1. Сознание ясное, положение активное
2. Уменьшение подкожного жира не выявлено
3. Атрофия мышц не выявлена
4. Определяется выраженная отёчность на нижних конечностях. Отёки преобладают на правой лодыжке.
5. Определяется пастозность в области крестца
6. Асцита нет
2. Признаки патологии костной системы
1. Искривления, кифоза и утолщения в реберно-хрящевых соединениях не выявлено
2. При пальпации надколенников определяются тупые боли.
3. Поражения кожи
1. Петехиальные и подкожные кровоизлияния не выявлены
2. Перифолликулярный кератоз не выявлен
3. Чешуйчатое высыпание не выявлено
4. Красное чешуйчатое высыпание вокруг рта, в области носогубных складок и по контурам суставов, мозаичное истончение кожи не выявлены.
4. Голова и шея
Без патологий
5. Органы пищеварения
Язык розовый, обложен белым налётом, влажный
6. Органы дыхания и кровообращения
Жалобы на боли сжимающего характера, иррадиирующие под левую лопатку, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, головокружением и общей слабостью.
АД: СД 210 ДД 110 мм.рт.ст., PS 68 уд/мин
ПД= (СД - ДД) 100 мм.рт.ст. УО = (100 + 0,5 ПД - 0,6 ДД - 0,6 В) 76,6 мл (взрослые 40-70 мл);
МСВ = (ПД 100 2 ЧСС) : (СД + ДД) 4250 мл/мин (3500 - 5500 мл/мин);
СДД= (ДД + 1/3 ПД) 143 мм.рт.ст.(взрослые, 85-110 мм. рт. ст.)
ОПС = (СДД 1333 60:МСВ) 2691 (1200-2500 дин с-1 см-5);
7. Нервная система
Отмечается головокружение, головные боли по ночам и общая слабость
СУТОЧНЫЙ РАЦИОН
Наименование продукта Вес, г Белки, г Жиры, г Углеводы, г Количество ккал Количество ккал за прием %
ЗАВТРАК
чай с сахаром 30 112 774 29,32
сдоба обыкновенная 100 7,6 5,0 56,4 288
масло сливочное 50 0,3 41 0,5 374
ОБЕД
Суп лапша: 1237 46,84
лапша 50 5,3 0,7 37,1 166
говядина 50 9,5 6,2 94
картофель 100 2,0 0,1 19,7 83
морковь 10 0,7 3,3
масло растительное 10 10 90
ПЛОВ РИСОВЫЙ
баранина 100 16,3 15,3 203
рис 100 7,0 0,6 77,3 323
лук 10 0,2 1,0 4,3
томат 10 0,1 0,4 2,0
масло сливочное 20 0,1 17 0,2 150
КОМПОТ
яблоки 50 0,2 5,8 23
сахар 25 25 94
УЖИН
Кофе с сахаром Х 2 60 224 630 23,84
печенье 100 7,4 10 76,3 406
ИТОГО: 56,23 105,3 303,5 2640 2640 Калорийность каждого приема пищи:
Завтрак 774 ккал (29,32%)
Обед 1237 ккал (46,84%)
Ужин 630 ккал (23,84%)
Общая калорийность суточного рациона и к-во по компонентам:
Белка 56,23 (г)
Жира 105,3 (г)
Углеводов 303,5 (г)
Ккал 2640
Соотношение Б:Ж:У (норма 1:1:4 ) 1:2:6
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
1. 70 лет, 87 кг
2. Толщина складки в области двухглавой мышцы=12мм
Толщина складки в области трёхглавой мышцы=16мм
Толщина складки в подлапоточной области=17мм
Толщина складки над гребнем подвздошной кости=14мм
3. 12+16+17+14=59мм
4. log59=1,77
5. ИМТ=87/157=35,295 кг/м2
6. D=1,1339-0,0645*1,77=1,019735 г/мл
7. ЖМ=87*(4,95/1,019735-4,5)=87*0,3542=30,81 кг
8. СЖМ=87-30,81=56,19 кг
9. Основной обмен=0,4*157+0,1*70-0,2*87+21=73,4ккал/час=1761,6ккал/сут10. ЭТП=9*87+656=1439ккал/сут11. СЭТ=1439*1,1*1,3*1*1=2057,77ккал/сутСДП=1,1 ФА=1,3 ФР=1,0 ФР=1,0
12. Идеальный вес=20,63+0,0000079*1573=20,63+30,572=51,202кг
Заключение о статусе питания пациентки
Питание избыточное, энергетическая обеспеченность пищи значительно превышает суточные энерготраты, значительное отклонение от идеального веса, имеет место дисбаланс белков, жиров и углеводов. Отклонений в работе ЖКТ нет, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, присутствуют выраженные отёки на нижних конечностях и пастозность в области крестца. Больная активна, состояние её удовлетворительное.
Рекомендации

Учебные метериалы

Прочие разделы