История болезни: ИБС: стенокардия, II фк.; ГБ IIст. с поражением органов-мишеней (ишемия почек, атеросклероз сосудов ГМ), среднего риска; атеросклероз митрального клапана скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> ИБС: стенокардия, II фк.; ГБ IIст. с поражением органов-мишеней (ишемия почек, атеросклероз сосудов ГМ), среднего риска; атеросклероз митрального клапана

История болезни: ИБС: стенокардия, II фк.; ГБ IIст. с поражением органов-мишеней (ишемия почек, атеросклероз сосудов ГМ), среднего риска; атеросклероз митрального клапана

Клинический диагноз:
ИБС: стенокардия, II фк.; ГБ IIст. с поражением органов-мишеней (ишемия почек, атеросклероз сосудов ГМ), среднего риска; атеросклероз митрального клапана; ХОБЛ: бронхитический тип, IV стадия, тяжёлое течение, в фазе ремиссии; хронический обструктивный бронхит IIIст., ремиссия; эмфизема лёгких.

Дата добавления на сайт: 14 мая 2024

Скачать работу 'ИБС: стенокардия, II фк.; ГБ IIст. с поражением органов-мишеней (ишемия почек, атеросклероз сосудов ГМ), среднего риска; атеросклероз митрального клапана':

ФИО:
Возраст: 76 лет
Пол: мужской
Семейный статус:
Образование: среднее техническое
Профессия:
Место жительства:
Дата поступления в стационар:
Кем направлен больной:
Диагноз при поступлении:
Клинический диагноз:
Операции:
Дата выписки: _____________
Жалобы при поступлении:
При поступлении больной предъявил жалобы на мелькание мушек перед глазами, периодические головокружения, головные боли в затылочной, теменной, лобной, височной областях, давящего характера, периодические, возникающие при волнении, физической нагрузке, купирующиеся самостоятельно в течение нескольких часов. На слабость, потливость, ухудшение памяти, работоспособности. На одышку (затруднён вдох и выдох), кашель с трудноотделяемой прозрачной густой желтоватой мокротой. На резкие загрудинные боли при эмоциональном напряжении, ходьбе, купирующиеся прекращением движения или приёмом нитроглицерина через 2-3 мин.
Anamnesis vitae:
Родился в срок в Москве в 1934 году, вскармливался молоком матери, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Условия жизни и питания на протяжении жизни были удовлетворительны. На данный момент проживает в отдельной квартире в хороших условиях.
Условия труда: трудовую деятельность начал после окончания училища, работал крановщиком. Профессиональные вредности: малоподвижная деятельность. В настоящее время на пенсии.
Образование: получил среднее техническое образование
Наследственность:
Мать: была относительно здорова, умерла в 93 года.
Отец: пропал без вести на войне.
Дети: относительно здоровы
Семейный анамнез:
Женат, есть сын и дочь. На данный момент проживает в отдельной квартире в хороших условиях, Питание: регулярное, домашнее, ни в чём себя не ограничивает.
Перенесенные и сопутствующие заболевания и операции:
Октябрь 2004 – операция экстракапсулярная экстракция катаракты плюс ЭОЛ. 40 лет назад – перелом лучезапястного сустава, в 1946 году перенес эдартериит левой нижней конечности, перелом ребра.
Принимает лекарственные препараты: в периоды обострений принимает Беротек, Спириву, Флуимуцил, Верапамил; вне обострений: Беротек
Вредные привычки: курит в течение 52 лет по 20 сигарет/день (индекс курящего
человека: 52 пачка/лет)
Алкоголь: употребляет по 200мл. водки в неделю
Аллергологический анамнез:
Не отягощён
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 2005 года, когда впервые почувствовал головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами, возникающие при волнении и физической нагрузке, купирующиеся самостоятельно. АД не измерял, лекарственных препаратов не принимал. С октября по ноябрь 2004 года находился на стационарном лечении в ГКБ №72 по поводу обострения хронического обструктивного бронхита, где проходил обследование, в результате которого были выявлены ХОБЛ, эмфизема лёгких, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, артериальная гипертония IIст., дисциркуляторная энцефалопатия IIст., атеросклероз сосудов головного мозга, ишемия обеих почек; были прописаны: Беротек, Спирива, Флуимуцил, Верапамил в периоды обострений, вне обострений: Беротек
В последнее время отмечал усиление головной боли в затылочной, теменной, лобной и височной областях, давящего характера, учащённое сердцебиение. 7 октября обратился за помощью в ФТК, где был госпитализирован для дальнейшего обследования и лечения.
Заключение по I этапу
Обращает на себя внимание диагноз «энцефалопатия II ст.», поставленный в ГКБ №72 в 2004 году, при которой наблюдаются расстройства памяти, в связи с чем необходимо опросить родственников для уточнения анамнеза и истории заболевания, ставить под сомнение данные анамнеза.
Исходя из этого возможно предположить наличие следующих заболеваний:
Следует учесть диагнозы, поставленные в ГКБ №72: хронический обструктивный бронхит эмфизема лёгких, ИБС, артериальная гипертония IIст., дисциркуляторная энцефалопатия IIст., атеросклероз сосудов головного мозга, ишемия обеих почек.
Ревматический порок сердца: больной может не помнить о перенесённой ранее ангине. Это заболевание может объяснить одышку, стенокардитические боли в сердце, дисциркуляторную энцефалопатию, так как при пороках аортального и митрального клапана развивается застой крови в малом круге кровообращения и недостаточность кровообращения в большом.
Склеротический порок сердца: возможно предположить данный диагноз учитывая возраст пациента, также может объяснить одышку, стенокардитические боли в сердце и дисциркуляторную энцефалопатию.
Артериосклероз: может вызывать головные боли, ишемию почек, головного мозга, спазм капилляров лёгких вследствие повышения давления.
Гормонпродуцирующая опухоль (ренин-, альдостеронпродуцирующая опухоль, опухоль щитовидной железы, коры надпочечников) – может вызывать повышение давления, в связи с чем спазм капилляров лёгких (рефлекс Китаева), почек, головного мозга.
Тиреотоксический зоб также может спровоцировать развитие артериальной гипертонии.
Кардиореспираторный паранеопластический синдром: при карциноидном синдроме (опухоли, происходящей из энтерохромаффинных клеток) характерно развитие фиброэластоза эндокарда и клапанов сердца. Возможен и бронхоспастический синдром, сопровождающий кардиореспираторный паранеопластический синдром, слабо выраженный из-за применения бронхорасширяющих препаратов.
ХОБЛ, диагностированная у больного в 2004 году, может вызывать эмфизему лёгких, системную артериальную гипертонию посредством альвеолярной гипоксии, в связи с чем возможно развитие ишемии почек и головного мозга вследствие спазма их сосудов.
Саркоидоз – в данном случае возможно поражение почек, лёгких и глаз (была произведена экстракция катаракты).
Алкогольная гипертензия – не следует отвергать этот диагноз по причине длительного хронического употребления алкоголя больным.
Данные объективного исследования
Status praesens:
Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное,
нормостенического телосложения. Рост: 167; Вес: 60; ИМТ: 21,5 – норма; t = 36,7 0С
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых нормальная.
Влажность и эластичность кожных покровов нормальная.
Волосяной покров развит по мужскому типу. Отмечается грибковое поражение ногтевых пластинок пальцев рук и ног.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Толщина
складки на передней брюшной стенке 5 см. Отёков не наблюдается.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые
лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается.
При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не
отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных
гипертрофий и атрофий мышц не выявлено. Наблюдается контрактура сухожилий мизинца и безымянного пальцев левой руки.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Ограничены движения в левом лучезапястном суставе в связи с перенесённым переломом.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
На момент осмотра наблюдался сухой кашель. Голос сиплый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Грудная клетка бочкообразная, надключичные и подключичные ямки сглажены, эпигастральный угол ~ 100, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична, при дыхании движения грудной клетки синхронны, в акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 20 в минуту, одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки:
в покое ___ см.,
при глубоком вдохе ___ см.,
при максимальном выдохе ___ см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: ___ сантиметров.
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всем легочным полем слышен коробочный звук. При аускультации над всем легочным полем наблюдается жёсткое дыхание. Выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всем лёгочным полем. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония снижена, одинакова с обеих сторон. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. При топографической перкуссии:
Ширина полей Кренига: справа – 6 см., слева 5,5 см.
Нижняя граница лёгких:
Линии Справа С лева
Окологрудинная V межреберье _____________
Срединно-ключичная VI _____________
Передняя подмышечная VII VII
Средняя подмышечная VIII VIII
Задняя подмышечная IX IX
Лопаточная X X
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края лёгкого:
На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная
Средне-ключичная линия 2 см. 2 см. 4 см. ---- ---- ----
Средняя подмышечная линия 2,5 см. 2,5 см. 5 см. 2,5 см. 2,5 см. 5 см.
Лопаточная линия 2,5 см. 2,5 см. 5 см. 2,5 см. 2,5 см. 5 см.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре сосудов шеи отмечается немного повышенная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок не пальпируется. Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты, мягкие. Височная артерия мягкая, извитая.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – IV межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины
Левая – на 2 см. кнаружи отлевой срединно-ключичной линией в V межреберье
Верхняя – на уровне III ребра
Границы абсолютной тупости сердца:
Не определяются
При аускультации: тоны сердца приглушены, выслушиваются слабо, отмечается акцент 2-го тона над аортой, ЧСС – 70 ударов в минуту, пульс ритмичный, артериальное давление – 170/100.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит не снижен, глотание не нарушено. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается. Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка зева розового цвета, отечности не наблюдается.
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Отмечается участие брюшной стенки в акте дыхания, видимой пульсации, наличия подкожных сосудистых анастомозов не выявляется.
При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности, асцита нет. Симптом Менделя отрицателен, флюктуация отсутствует.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, грыжевых выпячиваний не отмечается. Зон кожной гипералгезии не выявлено, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен.
При глубокой пальпации определяется чувствительность в эпигастрии, напряжённости мышц передней брюшной стенки не выявляется. Сигмовидная кишка не пальпируется. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка не пальпируется. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 3 см. Поджелудочная железа не пальпируется.
Методом перкуссии и стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 4 сантиметра выше пупка. Малая кривизна и привратник не пальпируются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Печень не увеличена, опущена, пальпируется на 1 см. ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, край печени мягкий, гладкий, ровный, безболезненный. Симптомы Василенко, Ортнера, Захарьина, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Границы абсолютной печёночной тупости:
Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печёночной тупости
Правая передне-подмышечная VII ребро X ребро 11 см.
Правая срединно-ключичная VI ребро По краю ребёрной дуги 10 см.
Правая окологрудинная 5-е межреберье На 2 см. ниже реберной дуги 9 см.
Передняя срединная Основание мечевидного отростка На 3 см. ниже мечевидного отростка 8 см.
Границы левой доли На уровне левой окологрудинной линии 5 см.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненность при пальпации в зонах Шоффара и Гротта не отмечается. Симптом Мэйо-Робсона отрицателен.
Селезёнка не пальпируется, при перкуссии длинник селезёнки 8 см., поперечник 6 см.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память достаточно сохранена. Мышление не нарушено. Настроение хорошее. Обмороков не отмечалось.
В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Заключение ко 2 этапу
Здесь стоит обратить внимание на следующие патологические изменения:
Грибковое поражение ногтевых пластинок пальцев рук и ног.
Контрактура сухожилий мизинца и безымянного пальцев левой руки.
На момент осмотра наблюдался сухой кашель. Голос сиплый, тихий. Грудная клетка бочкообразная, надключичные и подключичные ямки сглажены, дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного.
Бронхофония снижена, одинакова с обеих сторон. Ширина полей Кренига увеличена. При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всем легочным полем слышен коробочный звук. При аускультации над всем легочным полем наблюдается жёсткое дыхание. Выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всем лёгочным полем.
Тоны сердца при аускультации приглушены, отмечается акцент 2-го тона над аортой, ЧСС – 70 ударов в минуту, пульс ритмичный, артериальное давление – 170/100. При осмотре сосудов шеи отмечается немного повышенная пульсация сонных артерий. Левая граница сердца смещена на 2 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.
Исходя из этого:
Можно усомниться в наличии ревматического порока сердца: отсутствие систолического дрожания над областью сердца, шумов, симптомов Мюссе, Квинке.
Следует подтвердить или опровергнуть диагнозы, поставленные в ГКБ №72: эмфизема лёгких, ИБС, артериальная гипертония IIст., дисциркуляторная энцефалопатия IIст., атеросклероз сосудов головного мозга, ишемия обеих почек.
Эмфизема лёгких: одышка, бочкообразная грудная клетка, коробочный звук при перкусии, ослабление бронхофонии и голосового дрожания.
Хронический обструктивный бронхит: жёсткое дыхание, свистящие хрипы при аускультации над легочным полем, одышка, кашель с трудноотделяемой вязкой прозрачной мокротой. Есть предрасполагающий фактор риска – курение (индекс курящего человека = 50 пачка/лет)
ИБС: стенокардия напряжения, II фк.: жалобы на резкие загрудинные боли при эмоциональном напряжении, ходьбе, физических нагрузках, купирующиеся прекращением движения или приёмом нитроглицерина через 2-3 мин. Для доказательства – тредмилтест или нагрузочный тест с добутамином.
ГБ II ст.: АД = 170/100, что укладывается в критерии II степени. Наблюдаются поражения нескольких органов мишеней (ишемия почек, атеросклероз сосудов ГМ, ИБС) – критерии II стадии; полностью факторы риска будет возможно определить после инструментальных исследований и анализов.
дисциркуляторная энцефалопатия IIст., атеросклероз сосудов ГМ, ишемия обеих почек: возможно подтверждение диагноза только при инструментальных методах исследования.
Наличие акцента 2-го тона над аортой может быть следствием атеросклеротического поражения (стеноза) аортального клапана, повышенного АД или обоих факторов. Не следует исключать возможности атеросклеротического поражения других клапанов.
Следует оставить артериосклероз в круге диагностического поиска.
Возможно исключить некоторые гормонпродуцирующие опухоли: опухоль щитовидной железы и тиреотоксический зоб, которые обычно провоцирует развитие тремора, экзофтальма, гиперемии, аритмии и других сопутствующих тиреотоксикозу симптомов; феохромоцитому, так как она характеризуется кризовым течением.
Другие опухоли (альдостеронома, опухоли энетрохромафинных клеток) необходимо оставить в круге дифференциально-диагностического
Вероятно наличие кардиореспираторного паранеопластического синдрома: при карциноидном синдроме (опухоли, происходящей из энтерохромаффинных клеток) характерно развитие фиброэластоза эндокарда и клапанов сердца; в том числе и бронхоспастический синдром, сопровождающий кардиореспираторный паранеопластический синдром, слабо выраженный из-за применения бронхорасширяющих препаратов.
ХОБЛ, диагностированная у больного в 2004 году, может вызывать эмфизему лёгких, системную артериальную гипертонию посредством альвеолярной гипоксии, в связи с чем возможно развитие ишемии почек и головного мозга вследствие спазма их сосудов. ХОБЛ наиболее полно объясняет все наличествующие у больного симптомы.
Особое внимание следует обратить на возможность наличия у больного саркоидоза из-за:
- Сходности клинической картины ХОБЛ и саркоидоза по таким параметрам, как кашель, волнообразное течение, изменения ФВД, сходность рентгенологической картины. К тому же больному была произведена экстракция катаракты, что может свидетельствовать в пользу наличия саркоидоза.
- Возможности увеличение лимфоузлов средостения, которые недоступны для пальпации.
Алкогольная гипертензия обычно диагностируется у людей, принимающих алкогольные напитки в течение длительного времени и исчезает после прекращения их употребления. Таким образом, можно исключить или подтвердить этот диагноз пассивно в период нахождения больного в стационаре.
Таким образом, дифференциальный диагноз следует проводить между:
Атеросклеротическое поражение клапанов сердца – не следует исключать по причине пожилого возраста больного
Артериосклероз – вероятно наличие этого заболевания ввиду выявленных ранее ишемии почек, атеросклероза сосудов ГМ, ИБС
Опухоли энетрохромафинных клеток, кардиореспираторный паранеопластический синдром – не столь вероятны ввиду отсутствия кахектичности больного (ИМТ в норме), отсутствия резковыраженных общих неспецифических симптомов.
Альдостеронома, как правило, вызывает учащённый диурез и чувство жажды, что не отмечается в анамнезе пациента, тем не менее следует рассмотреть возможность её наличия у пациента, взять пробы для анализа уровня содержания ренина в крови.
ХОБЛ – наиболее вероятный в данном случае диагноз, способен вызвать повышение давления, одышку, эмфизему лёгких, есть предрасполагающий фктор риска (курение – индекс курящего человека = 50 пачка/лет)
Саркоидоз – возможно опровержение диагноза по причине эффективности...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: