История болезни: ИБС: Стенокардия IIф.к., атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> ИБС: Стенокардия IIф.к., атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга

История болезни: ИБС: Стенокардия IIф.к., атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга

Клинический диагноз:
ИБС: Стенокардия IIф.к., атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга.

Дата добавления на сайт: 16 мая 2024

Скачать работу 'ИБС: Стенокардия IIф.к., атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга':

Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 80 лет
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Профессия: не работает.
Постоянное место жительства:
Дата поступления:
05461000
Жалобы при поступлении:
Больная предъявляла жалобы на боли в области грудины давящего характера, возникающие при минимальной физической нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина, повышение артериального давления до 180 и 90 мм.рт.ст., приступы сердцебиения при психо-эмоциональном стрессе, головные боли в затылочной области, головокружение, усиливающиеся при резком повороте головы, периодическое боли в коленных суставах и суставах кистей и стоп.
Семейный анамнез и наследственность:
Отец умер, страдал ИБС, ГБ
Мать умерла со слов больной от инсульта в 83 г., страдала ИБС, ГБ.
Сестра страдает ИБС, ГБ, жива, 83 г
Дочь 55 лет – практически здорова
Генеалогическое дерево
434340018859500
38862009842500171450098425002057400116205001485900-762000I
50 83
377190014668500285750012255500114300012255500II
29718001885950013716003810000828083
285750016510000III
55

06286500- пробанд
2286000762000274320076200022860007620000762000- здоровая женщина- - супруги
2057400-8890002286000-88900006096000- здоровый мужчинаумерли
Анамнез жизни:
Родилась в срок в 1929 году, второй ребенок в семье, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, затем устроилась портнихой в ателье (профессиональной вредности не имела), последние 40 лет не работает. Замужем, есть дочь. Жилищно-коммунальные условия нормальные. Живет в квартире центрального отопления вместе с мужем.. Питание нерегулярное, старается год ограничивать себя в употреблении соленой, острой и жирной пищи.
Вредные привычки:
Употребление алкоголя, курение отрицает. Злоупотребление крепким кофе, чаем отрицает.
Гинекологический анамнез:
Менструации начались с 13 лет, регулярные, продолжительностью 6 дней обильные, болезненные.
4 беременности, закончились родами - 1 беременность (течение нормальное). 3 аборта.
Менопауза с 45 лет. Гинекологические заболевания – кисты яичников
Последний осмотр был 6 лет назад..
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
В детстве переболела корью, скарлатиной, ветряной оспой, без осложнений.
В школе болела несколько раз ОРВИ, гриппом.
В 61 год был поставлен гастрит.
1951 г – засорение слезного мешочка левого глаза.
Травмы отрицает.

Аллергологический анамнез:
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Анамнез заболевания.
Сбор анамнеза затруднен из за мнестических расстройств. Считает себя больной с 1969 г. когда впервые возникли боли сжимающего характера, в связи с чем обращалась к терапевту по месту жительства, назначались различные препараты (названия не помнит, медицинской документации нет), с положительный эффектом.
В течение последних 20 лет отмечает повышение АД с максимальными цифрами до 180 и 100 мм рт ст., постоянной гипертензивной терапии не получала, последние 2 года эпизодически принимает небилет, диротон, с положительным, но кратковременным эффектом. Последние 6 месяцев больная отмечает учащение эпизодов повышения АД (точные значения не помнит), болей в области сердца, ощущение сердцебиения при психо-эмоциональном стрессе, к врачу не обращалась. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель, когда на фоне психо-эмоционального стресса, физической нагрузки возникло синкопальное состояние, на фоне чего, со слов дочери, произошла остановка сердца, проводился непрямой массаж сердца, после чего больная в течение нескольких минут пришла в сознание. В дальнейшем сохранялась слабость, головокружение, к врачу не обращалась.
С 1985 года беспокоят головокружения, головная боль. При РЭГ в 2003 году выявлено повышения кровенаполнения в вертебро-базилярном бассейне, при ЭХО –кг признаки умеренной внутричерепной гипертензии слева. По данным МРТ головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия с явлениями хронической ишемизацией. Киста цистерны, гиперплазия гипофиза. Рекомендованы курсы сосудистой терапии, от чего больная отказалась. В дальнейшем не обследовалась. Для обследования и подбора терапии поступила в ФТК.
Первый этап диагностического поиска
На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль, возникающая при минимальной физической нагрузке, купируется приемом нитроглицерина через 5 минут). Стенокардия соответствует II функциональному классу (стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж; под влиянием эмоционального напряжения). Анализ анамнеза позволяет выявить наличие у пациента факторов риска коронарного атеросклероза (наследственная предрасположенность со стороны обоих родителей, артериальная гипертония, постменопауза). Так же у больной есть нарушение ритма (ощущения сердцебиения после эмоциональной нагрузки, слабости,). Можно предположить, что нарушение ритма является проявлением ИБС, о которой говорит стенокардия.
Больная отмечала в течение последних 20 лет повышение АД с максимальными цифрами до 180/100мм.рт. ст. (до этого давление было постоянным 120/70мм.рт.ст.), то есть можно констатировать наличие синдрома артериальной гипертонии. Важную информацию дает семейный анамнез, мать больного страдала артериальной гипертензией, ИБС, отец страдал ИБС, ГБ, умер (инсульт).
Таким образом у больного имеется наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Настоящее состояние больного:
- общее состояние: средней тяжести
сознание: ясное
положение: активное
выражение лица: спокойное
телосложение: астеническое
Рост 158 см., вес 50 кг.
ИМТ =20, недостаточный вес
- температура тела 36,4С.
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски, чистая. Окраска видимых слизистых нормальная. Ногти бледно-розового цвета. Нормальная влажность кожных покровов. Эластичность кожи хорошая. Волосяной покров развит по мужскому типу.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Отеков не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается.
Мышечная система:
Развита хорошо, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалобы:
На момент осмотра больная жалоб не предъявляла.
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка астенического типа, цилиндрической формы, надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол меньше 90, ребра в боковых отделах имеют слегка вертикальное положение. Деформации грудной клетки не отмечается.
Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием брюшного. ЧДД 16 ударов в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.
Пальпация:
При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия:
А) сравнительная:
Над всем легочным полем слышен ясный легочный звук
В) топографическая:
Высота стояния верхушек
СПРАВА СЛЕВА
Спереди 3см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы
Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга: справа- 6 см, слева – 6,5 см.
Нижние границы легких
Типографические линии СПРАВА СЛЕВА
Окологрудинная Пятое межреберье ----
Среднеключичная VI ребро ---
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких, см
СПРАВА СЛЕВА
Топографическая линия На вдохе На выдохе Суммарно На вдохе На выдохе Суммарно
Среднеключичная 3 3 6 - - -
Средняя подмышечная 3,5 3 6,5 3 2 5
Лопаточная 3 2,5 5,5 3 3 6
Аускультация: Над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы(хрипы, крепитация, шут рения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Жалобы:
На момент осмотра больной не предъявлял никаких жалоб. Отеков не наблюдается. Одышка, сердцебиение отсутствуют.
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, неусиленный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Перкуссия:
ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: по правому краю грудины в 4 межреберье.
Левая: на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.
Верхняя: находится на уровне середины 4 межреберья.
Поперечник сосудистого пучка: 6 см.
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА
Правая: соответствует левому краю грудины.
Левая: находится на 2 см. кнутри от левой левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.
Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.
Аускультация:
Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается. Тоны сердца приглушены.
Шум трения перикарда не определяется.
Пульс:
Одинаковый на правой и левой лучевых артериях. Ритм правильный, 84 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 120/65 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Жалобы:
Жалоб нет.
Боли, боли при дефекации, рвота, тошнота, отрыжка, изжога и неприятные ощущения в животе отсутствуют. Аппетит на момент осмотра хороший, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневный, не изменен.
Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный.
Язык: Влажный, не обложен. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Десны: розового окраса, не кровоточивые. Гнойных выделений, афт, пигментации нет.
Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Исследование живота:
Живот округлой формы, симметричный, выпячивания и втяжения не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубец в правой подвздошной области. Грыж нет. Перистальтика не нарушена. Мышцы брюшной стенки свободно участвует в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ:
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
А) Поверхностная ориентировочная пальпация живота:
При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, отмечается безболезненность Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Б) Глубокая методическая скользящая пальпация по П.В.Образцову- Н.Д.Стажевско- В.Х.Василенко:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- восходящий и нисходящий отделы толстой кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ГРАНИЦЫ ЖЕЛУДКА(4 методами):
Методом тихой перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по П.В. Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируется. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:
Верхняя граница:
по правой передней подмышечной линии – VII ребро
по правой среднеключичной линии – VI ребро
по правой окологрудинной линии – V межреберье
Нижняя граница:
по правой передней подмышечной линии – X ребро
по правой среднеключичной линии - край реберной дуги
по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги
по передней срединной линии – на 6 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры печеночной тупости:
по правой передней подмышечной линии – 10 см
по правой среднеключичной линии – 9 см
по правой окологрудинной линии – 7 см
Пальпация:
Нижний край печени закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:
Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра
Нижняя граница селезенки: на уровне XI ребра.
Длинник селезенки: 8 см.
Поперечник селезенки: 6 см.
Пальпация:
Селезенка не пальпируется.
Аускультация живота:
По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
Жалобы:
На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.
Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено.
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Полчки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось.
Щитовидная железа:
Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 38 см.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Второй этап диагностического поиска
Данные второго этапа диагностического поиска при стенокардии малоинформативны. При перкуссии не удалось выявить расширение границ сердца, аускультация так же не дала никаких результатов.
При физикальных обследовании признаки эндокринных( не были выявлены следующие синдромы: АГ и симпатико-адреналовый кризы; АГ с мышечной слабостью и мочевым синдромом; АГ и пальпируемая опухоль в брюшной полости ,АГ и ожирение ) и гемодинамических (не были выявлены признаки аортальной недостаточности, проявления застой сердечной недостаточности) артериальных гипертоний не обнаружены. Возникновение артериальной гипертонии произошло на фоне ИБС, но ухудшение ее выявлено не было (АД держится на 120/65), поэтому АГ не носит симптоматического характера, что свидетельствует в пользу гипертонической болезни.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Дата День пребывания в стационаре 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
120 175 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 Смена белья
06794500
Ванна 016256000АД
Препараты:
«Тромбо АСС»100мг/cут
0635000«Эгилок» 100мг/cут
-1143003048000«Мономак» 40мг/cут
0311150003111500014541500031115000311150001454150003111500«Торвакард» 20мг/cут
«Квамател» 20мг/cут
11430023495000234950002349500«Клоназепам» 1мг/cут ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Дата День пребывания в стационаре 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
120 175 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 Смена белья
-11430013208000
Ванна ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Обязательные исследования:
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Реакция Вассермана
Реакция на Hs Ag
Реакция на антитела к ВИЧ
Реакция на PSA
Общий анализ мочи
ЭКГ
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Дополнительные исследования:
Эхо-КГ
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру -- для подтверждения характерных ЭКГ – признаков(депрессия сегмента ST) во время приступа и быстрое их исчезновение.
Узи органов брюшной области -- для определения состояния органов брюшной области
Результаты клинико-диагностического обследования
Общий анализ крови
Показатели Результат Норма Единицы измерения
Гемоглобин 102,4 130-16750 г/л
СОЭ 14 1-14 мм/ч
-1651024574500Эритроциты
Лейкоциты 2,676
5,18. 4,10-5,6
4,3-11,3 *1012/л
*109/л
Тромбоциты 243 180-320 *109/л
Сегментоядерные нейтрофилы 64,2 47-72 %
Эозинофилы 2,3 0,5 – 5 %
Лимфоциты 25,9 19-37 %
Моноциты 6,3 3-11 %
Заключение:Норма
Биохимический анализ крови
Показатель Результаты Единицы СИ норма
Общий белок сыворотки крови 71,4 65-85г/л
Альбумины 40,4 40-50г/л
Железо 77...

Учебные метериалы

Прочие разделы