Клинические рекомендации: НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ скачать бесплатно

Главная страница >> Клинические рекомендации >> Внутренние болезни (терапия) >> НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Клинические рекомендации: НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Скачать работу 'НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ':

На заседании Ученого Совета РНПЦ «Кардиология» 24.08.2010 г. были сделаны замечания по проекту рекомендаций по артериальной гипертензии. В связи с этим на обсуждение выносится новый проект Национальных рекомендаций «Диагностика, лечение, профилактика артериальной гипертензии».
-6953250
00
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Республиканский научно-практический центр «Кардиология»
Белорусское научное общество кардиологов

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(клинические рекомендации)
2010 г.
Учреждения и объединения разработчики:
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология» МЗ РБ,
Белорусская лига по борьбе с артериальной гипертензией
Авторы - разработчики:
Нечесова Т.А., Коробко И.Ю., Ливенцева М.М., Павлова О.С.
Экспертный комитет:
Атрощенко Е.С., Булгак А.Г., Лазарева И.В.,
Содержание:
1. Введение 7
2. Эпидемиология 7
3. Определение артериальной гипертензии и классификация уровней артериального давлния 7
4. Диагностика
4.1. Определение уровня артериального давления
4.1.1 Офисное артериальное давление
4.1.2 Суточное мониторирование артериального давления
4.1.3 Домашнее измерение АД
4.1.4 Соответствие данных полученных при офисном, домашнем измерении АД и его суточном мониторировании
4.1.5 Изолированная амбулаторная или изолированная офисная гипертензия
4.1.6 АД при физических и стрессовых нагрузках
4.2. Анамнез
4.3. Физикальное обследование
4.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования
4.5. Специальные исследования
4.6. Выявление поражения органов мишеней 7
7
8
9
11
11
12
12
12
13
14
14
15
5. Классификация артериальной гипертензии 16
6. Оценка общего сердечно-сосудистого риска 18
7. Примеры формулировки диагноза 20
8. Тактика ведения пациентов артериальной гипертензией
8.1. Цель лечения пациентов артериальной гипертензии и целевые уровни артери- ального давления
8.2. Общая тактика ведения лиц с артериальной гипертензией 21
21
21
9. Лечение пациентов с артериальной гипертензией
9.1. Мероприятия по изменению образа жизни
9.2. Общие принципы медикаментозного лечения пациентов артериальной гипертензией
9.3. Выбор антигипертензивных препаратов
9.4. Стратегия выбора терапии (монотерапия или комбинированная терапия)
9.5. Комбинированная терапия артериальной гипертензии 21
22
22
22
26
27
10.
11.
12. Особенности антигипертензивной терапии в отдельных группах пациентов
10.1. Пожилые пациенты
10.2. Пациенты с сахарным диабетом
10.3. Пациенты с нарушенной функцией почек
10.4. Пациенты с сосудисто-мозговыми заболеваниями
10.5. Пациенты с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточность и фибрилляцией предсердий
10.6. Артериальная гипертензия у женщин
10.6.1 У беременных с предшествующей АГ
10.6.2 Применение пероральных контрацептивов
10.6.3 Применение заместительной гормональной терапией
10.7. Пациенты с метаболическим синдромом
Рефрактерная артериальная гипертензия
Лечение сопутствующих факторов риска
12.1. Применение гиполипидемических препаратов
12.2. Применение антитромбоцитарной терапии
12.3. Контроль гликемии 28
28
28
29
29
30
30
30
31
31
31
32
32
32
33
33
13. Показания к госпитализации
13.1. Показание к плановой госпитализации
13.2. Показания к экстренной госпитализации 33
33
33
14. Неотложные состояния
14.1. Неосложненный гипертонический криз
14.2. Осложненный гипертонический криз 33
34
34
15. Динамическое наблюдение 35
16 Диспансеризация 36
17. Этапный эпикриз 38

Список сокращений и условных обозначений,
используемых в рекомендациях
АГ - артериальная гипертензия
АГП - антигипертензивные препараты
АД - артериальное давление
АК - антагонисты кальция
АКС - ассоциированные клинические состояния
БАБ - бета-адреноблокаторы
БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ГК - гипертонический криз
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ЕОАГ - Европейское общество по артериальной гипертензии
иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
МАУ - микроальбуминурия
ММ - масса миокарда
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ - индекс массы тела
ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия
КТ - компьютерная томография
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
МОАГ - Международное общество по артериальной гипертензии
МРТ - магнитно-резонансная томография
МС - метаболический синдром
ОХС - общий холестерин
ПОМ - поражение органов-мишеней
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СРБ - С-реактивный белок
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФР - факторы риска
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности
ХСЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
JNC YII - рекомендации Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления
Рекомендации подготовлены на основании рекомендаций Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов (2007 г.), Российских национальных рекомендаций «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2008г.), Руководства по артериальной гипертензии «Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension» под редакцией G.Mancia и G.Grassi, 2008 г. и «European Hypertension Guidelines Update 2009».
1. Введение
С 1962 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) регулярно публикуют рекомендации по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии (АГ). Такие рекомендации, основанные на результатах многоцентровых контролируемых исследований и согласованном мнении экспертов, выходили в 1962, 1978, 1993 и 1996 годах. В 1999 г. были опубликованы совместные рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по АГ (МОАГ), которые послужили основой для обсуждения и принятия классификации АГ и тактики ведения лиц с данной патологией на IV съезде кардиологов Республики Беларусь (г. Минск, 2000 г.). Это явилось основанием для издания приказа Министерства здравоохранения РБ от 3 сентября 2001 г. № 225 «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения пациентов с артериальной гипертензией», который действует и по настоящее время.
С 1999 года появились новые научные данные по некоторым вопросам гипертензиологии, что потребовало внести дополнения и изменения в рекомендации ВОЗ/МОАГ. В 2003 году были опубликованы рекомендации Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (АД) (JNC VII), рекомендации по диагностике и лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК). На V съезде кардиологов Республики Беларусь были утверждены республиканские рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии».
При подготовке данных рекомендаций за основу были взяты предыдущие республиканские рекомендации (2006 г.), рекомендации Объединенного Национального комитета США (JNC YII) (2003 г.), Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007 г.),дополнения к Европейским рекомендциям.( 2009г.).
2. Эпидемиология
АГ - самый распространенный управляемый фактор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. По прогнозам европейских экспертов к 2025 году 29,0% мужчин и 29,5% женщин в мире будут иметь АГ, однако распространенность может существенно различаться в различных регионах Европы и мира.
Известно, что частота смерти от инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) прогрессивно и линейно увеличивается, начиная с уровня АД 115/75 мм рт.ст. в возрастной группе 40-80 лет. На каждые 20 мм рт.ст. прироста систолического АД (САД) или 10 мм рт.ст. прироста диастолического АД (ДАД) от указанных цифр смертность от ИБС и инсульта увеличивается в 2 раза. Это обуславливает высокую социально-медицинскую значимость мероприятий, направленных на снижение АД в популяциях всех стран.
В Республике Беларусь выявляемость лиц с АГ выросла с 14,1% в 2000 г. до 21,2% в 2008 г. На начало 2010 г. выявлено и учтено 1 539 470 лиц с АГ, из них на диспансерном учете состоит 862 899 пациентов.
Определение АГ
АГ – хроническое стабильное повышение АД, при котором систолическое САД равно 140 мм рт.ст. или выше и/или ДАД равно 90 мм рт.ст. или выше.
4. Диагностика
Цели обследования пациента АГ включают:
1. Определение уровня АД и выявление лиц с АГ.
2. Исключение вторичных гипертензий.
3. Оценку общего сердечно-сосудистого риска на основании анализа факторов риска (ФР), наличия поражения органов-мишеней (ПОМ) и выявления ассоциированных клинических состояний (АКС).
4.1. Определение уровня АД
Офисное (клиническое) АД является основным методом определения степени АГ и стратификации риска. Измерения АД следует проводить по методике ВОЗ, приборами, которые прошли метрологический контроль. Дополнительными методами выявления АГ являются домашнее и суточное мониторирование АД (СМАД).
4.1.1 Офисное артериальное давление
Методика измерения АД:
после 5 минутного отдыха, за полчаса исключить прием пищи, кофеина (чай, кофе) или курение (если пациент курит), после активной физической или эмоциональной нагрузки измерять АД можно не ранее чем через полчаса;
в положении сидя, в удобной позе: рука расположена свободно на столе, с опорой на спинку стула, ноги расслаблены и не перекрещиваются;
исключить разговор во время измерения АД;
при наличии устойчивой асимметрии на обеих руках (САД/ДАД >10/5 мм рт.ст.) – измерения производить на руке с более высокими цифрами АД, при отсутствии асимметрии – измерение следует проводить на нерабочей руке;
нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание - медленным (2 мм рт.ст. в 1 секунду);
следует выполнить не менее 2 измерений с интервалом 1-2 минуты и оценить среднее значение полученных измерений;
использовать стандартные манжеты трех соответствующих размеров, при этом манжета должна охватывать не менее 80% окружности плеча пациента;
середина манжеты должна быть расположена на уровне сердца (приблизительно на уровне 4 межреберья), не следует накладывать манжету на ткань одежды, между манжетой и поверхностью плеча должно оставаться расстояние размером с палец, нижний ее край должен быть на 2 см выше локтевой ямки;
запись о полученных значениях АД должна быть произведена с точностью до 2 мм рт.ст.
При подозрении на ортостатическую гипотензию, особенно у пациентов пожилых и лиц с сахарным диабетом необходимо измерять АД в положении стоя: в таком случае первоначально следует измерить АД в положении лежа (через 5 минут после пребывания в горизонтальном положении), затем измерить АД в положении стоя через 1 и 5 минут. Снижение САД на ≥20 мм рт.ст. и ДАД на ≥10 мм рт.ст.при переходе из горизонтального в вертикальное положение является признаком ортостатической гипотонии.

Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД:
использование манжеты, не соответствующей охвату плеча;
малое время для адаптации пациента к условиям врачебного кабинета;
высокая скорость снижения давления в манжете;
отсутствие контроля ассиметрии;
неправильное положение руки пациента.
Проблемные ситуации при измерении АД
Измерение АД у пожилых
Для исключения «псевдогипертензии» пожилых, причиной которой является утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, используется проба Ослера. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжете для достижения компрессии ригидной стенки артерии. Проба считается положительной, если пальпируется пульс на лучевой артерии при уровне давления в манжете, превышающем САД. В таком случае, следует произвести измерение САД пальпаторным методом на предплечье. При различии между САД, определенным аускультативно и пальпаторно более, 15 мм рт.ст., только прямое инвазивное измерение АД может определить истинный уровень АД у пациента. Выявленная особенность должна быть отражена в медицинской документации, о ней должен быть проинформирован сам пациент.
Аускультативный провал
Наблюдается при высоком САД. Характеризуется периодом временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст.
Феномен «бесконечного тона»
Наблюдается при высоком сердечном выбросе. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за ДАД принимается начало IV фазы тонов Короткова (резкое приглушение тонов).
Очень большая окружность плеча (ожирение, развитая мускулатура), коническая рука
У пациентов с окружностью плеча более 41 см или конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД не возможно. Необходимо использовать манжету соответствующего размера и попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт. ст. истинный уровень АД точнее отражается при определении пальпаторно на предплечье.
4.1.2 СМАД
Проведение СМАД рекомендовано при наличии следующих показаний: существенной вариабельности при измерении уровня АД во время одного или нескольких визитах к врачу (клиническое АД); высоком клиническом АД у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском; значительной разнице между величинами АД, измеренными в клинике и в домашних условиях; подозрении на резистентность к лекарственным препаратам; наличии гипотензивных эпизодов, особенно у пожилых и лиц с сахарным диабетом; подозрении на симптоматическую АГ; повышенном уровне АД у беременных, подозрении на преэклампсию, для контроля за эффективностью проводимой антигипертензивной терапии у пациентов с АГ . Основными показателями СМАД являются средние величины АД в течение суток, дня и ночи; вариабельность АД; индекс времени нагрузки давлением или гипертензии; степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); величина и скорость утреннего подъема (УП) АД. Для интерпретации полученных результатов при СМАД рекомендовано использование следующих нормативных показателей (табл. 1)
Таблица 1.
Основные показатели СМАД
Показатели СМАД
Сутки День Ночь
Средняя величина,
мм.рт.ст. САД 20 %)
C ночной гипертензией (СИ 20% из-за возможности развития ишемических осложнений в ночное время суток.
Основные правила проведения методики СМАД:
Использовать только стандартизованные приборы, соответствующие международным протоколам точности.
Перед проведением СМАД необходимо измерить АД у пациента на обеих руках: при отсутствии различий в величинах АД мониторирование проводят на нерабочей руке (у правшей – на левой руке, у левшей – на правой). При разнице в величинах АД > 5 мм рт.ст. мониторирование следует выполнять на руке с более высоким уровнем АД.
Использовать манжеты подходящего размера (во избежание завышения уровня АД для пациентов с окружностью плеча > 32 см необходимо использовать манжету больших размеров).
Устанавливать интервал между измерениями не более, чем 30 минут для получения необходимого для оценки количества измерений.
Следует проводить повторное СМАД, если при первом обследовании получено менее 70% измерений из-за большого количества артефактов.
Обследуемому пациенту вести обычный образ жизни, а при измерении прибором АД держать исследуемую руку вытянутой и неподвижной.
Инструктировать пациента о необходимости ведения дневника, где он будет отмечать продолжительность и время сна, прием лекарственных препаратов, а также особенные ситуации.
Учитывать, что величины АД, полученные при суточном мониторировании, обычно ниже величин АД при традиционном измерении врачом. Значения клинического АД – 140/90 мм рт.ст. примерно соответствуют среднесуточному АД – 125-130/80 мм рт.ст., среднедневному АД – 130-135/85 мм рт.ст. и средненочному АД – 120/70 мм рт.ст.
Домашнее измерение АД
Метод самоконтроля АД или измерения АД в домашних условиях может широко использоваться в клинической практике: у всех пациентов с АГ, получающих антигипертензивную терапию; для диагностики изолированной амбулаторной или «маскированной» АГ, изолированной офисной гипертензии или гипертензии «белого халата», резистентной АГ; в целях повышения приверженности пациентов к лечению и эффективности контроля АД.Перед назначением метода домашнего измерения АД врач или медсестра должны разъяснить пациенту основные правила измерения АД.
Методика проведения домашнего измерения АД
1.Измерение следует проводить в течение 7 дней – 2 раза в день, утром и вечером.
2.Необходимо проводить измерения перед едой и приемом антигипертензивных препаратов.
3.Следует выполнить не менее 2 измерений с интервалом 1-2 минуты и...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Клинические рекомендации: НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Скачать работу 'НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ':

Похожие материалы: