Клинические рекомендации: НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ С ПОДЪЕМОМ И БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ

Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти.

Дата добавления на сайт: 11 мая 2024

Скачать работу 'НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ С ПОДЪЕМОМ И БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ':

-6953250
00
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Республиканский научно-практический центр «Кардиология»
Белорусское научное общество кардиологов

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИДиагностике и лечению
Острых коронарных синдромов с подъемом
и без подъема сегмента ST на ЭКГ
(клинические рекомендации)
Минск, 2010
Оглавление
Введение ……………………………………………………………… 4
Часть I. ОКС с подъемом сегмента ST (крупноочаговый инфаркт миокарда)
1. Диагностика инфаркта миокарда ……………………………………………… 6
1.1. Диагностические критерии ИМ……………………………………………………. 6
1.2. Электрокардиографическая диагностика…………………………………………. 7
1.3. Биохимические маркеры инфаркта………………………………………………… 8
1.4. Эхокардиография. Сцинтиграфия миокарда……………………………………….. 9
1.5. Формулировка диагноза при остром инфаркте миокарда…………………………. 9
3. Лечение неосложненного инфаркта миокарда………………………………….. 10
3.1. Купирование боли……………………………………………………………………. 10
3.2. Реперфузия миокарда………………………………………………………………… 11
3.2.1. Тромболитическая терапия (ТЛТ)…………………………………………………... 12
3.2.2. Антитромботическая терапия ………………………………………………………. 15
3.2.3. Гемодинамическая разгрузка миокарда……………………………………………. 18
3.3. Интервенционные и хирургические методы лечения инфаркта миокарда… 22
3.3.1. Показания к проведению чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда……………………………………………………….. 22
3.3.2. Фармакологическое сопровождение чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда ………………………………………… 24
3.3.3. Хирургическая реваскуляризация миокарда (аорто-и маммарокоронарное шунтирование)……………………………………………………………………….. 26
4. Рецедивирующий и повторный инфаркт миокарда …………………………... 26
5. Инфаркт миокарда правого желудочка …………………………………………. 29
6. Осложнения инфаркта миокарда ………………………………………………… 30
6.1. Острая левожелудочковая недостаточность………………………………………... 30
6.1.1. Отек легких…………………………………………………………………………… 30
6.1.2. Кардиогенный шок…………………………………………………………………… 32
6.2. Разрывы сердца……………………………………………………………………….. 36
6.3. Нарушения ритма при инфаркте миокарда………………………………………… 39
6.3.1. Особенности назначения антиаритмических препаратов на фоне ОИМ………… 39
6.3.2. Неотложная помощь при тахиаритмиях……………………………………………. 40
6.3.3. Неотложная помощь при брадиаритмиях………………………………………….. 41
6.4. Реанимация при инфаркте миокарда ………………………………………………. 43
6.4.1. Фибрилляция желудочков…………………………………………………………… 43
6.4.2. Асистолия……………………………………………………………………………… 44
6.5. Лечение постинфарктного синдрома Дресслера …………………………………… 45
7. Последовательность действий на этапах оказания помощи больным острым инфарктом миокарда……………………………………………………… 46
7.1. Участковый терапевт (кардиолог поликлиники)…………………………………… 46
7.2. Врач скорой помощи………………………………………………………………….. 46
7.3. Отделение реанимации (блок интенсивной терапии кардиологического отделения)…………………………………………………………………………….. 47
7.4. Учреждения с кардиохирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства ………………………………………….. 47
7.5. Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии…... 48
Часть II. ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (мелкоочаговый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия).
1. Диагностика ОКС без стойких подъемов ST на ЭКГ…………………………... 49
2. Оценка риска………………………………………………………………………... 49
3. Методы лечения…………………………………………………………………….. 50
3.1. Антиишемические средства…………………………………………………………. 51
3.2. Антитромботические ………………………………………………………………... 52
3.3. Антитромбоцитарные………………………………………………………………… 54
3.4. Дополнительная медикаментозная терапия………………………………………… 54
4. Коронарография. Коронарная реваскуляризация……………………………… 55
4.1. Показания к чрескожным коронарным и хирургическим вмешательствам при ОКС без подъема ST…………………………………………………………………. 55
4.2. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при ЧКВ у пациентов с ОКС без подъема ST …………………………………………………………………………… 56
5. Особенности ведения пациентов с ОКС с высоким и низким риском смерти и ИМ…………………………………………………………………………. 58
5.1. Ведение пациентов с высоким непосредственным риском смерти и ИМ………... 58
5.2. Ведение пациентов с низким риском смерти и ИМ……………………………….. 60
6. Последовательность действий на этапах ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST……………………………………………………………….. 60
6.1. Участковый терапевт (кардиолог поликлиники)…………………………………… 61
6.2. Врач скорой помощи…………………………………………………………………. 61
6.3. Блок интенсивной терапии (кардиологической отделение)……………………….. 62
6.4. Ведение пациентов с ОКС после выписки из стационара…………………………. 63
Приложение: …………………………………………………………… 65
1. Требования к стационарам, в которых планируется проведение экстренных ЧКВ у больных с острым инфарктом миокарда…………………. 66
2. Биохимические маркеры повреждения миокарда……………………………… 67
3. Номограмма для коррекции скорости введения гепарина (АСС/АНА)……... 68
4. Оценка риска неблагоприятных событий – смерти, (ре) инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей неинвазивного вмешательства – у больных ОКС без подъема сегмента ST – система TIMI.. 69
5. Схема последовательных неотложных мероприятий при отеке легких…….. 70
6. Схема дифференцированного применения препаратов при кардиогенном шоке……………………………………………………………………………………. 71
7. Схема дифференцированного применения антиаритмических препаратов… 72
Введение
Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти.
Единство патогенеза (разрыв атеросклеротической бляшки, эрозия эндотелия, окклюзирующий или пристеночный тромбоз коронарной артерии и т.д.) позволило с определёнными ограничениями объединить эти состояния под рубрикой ОКС. Кроме того, внедрение термина ОКС было обусловлено необходимостью быстрого решения вопроса о целесообразности проведения реперфузионной (тромболитической или интервенционной) терапии до окончательного установления диагноза крупноочагового инфаркта миокарда.
Терминология.
Острые коронарные синдромы (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию (НС) или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъёмом или без подъёма сегмента ST. Термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с ОКС как с ОИМ или НС.
Острый коронарный синдром со стойким подъёмом сегмента ST, сопровождающийся болью или ощущением дискомфорта за грудиной и (или) впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, как правило, обусловлен острой окклюзией коронарной артерии. Эта ситуация рассматривается как острый инфаркт миокарда и предполагает быстрое проведение реперфузионной терапии – тромболизиса или прямой ангиопластики.
Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST, с преходящей или стойкой депрессией ST, изменениями зубца Т на ЭКГ, сопровождающимися болью или ощущением дискомфорта за грудиной, чаще всего обусловлен острой ишемией миокарда. Стратегия ведения таких больных предполагает устранение ишемии без применения тромболитических средств, исследование в динамике ЭКГ и маркёров некроза миокарда (сердечных тропонинов, креатинфосфокиназы и (или) МВ-КФК). При отсутствии в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКС рассматривают как эквивалент нестабильной стенокардии или, при повышении уровня маркеров некроза миокарда, как субэндокардиальный (мелкоочаговый, интрамуральный) инфаркт миокарда – инфаркт миокарда без подъёма ST (ИМБП ST).
Для быстрого и надёжного разграничения НС и инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST необходимо определение уровней сердечных тропонинов, что доступно не всем лечебным учреждениям. Поэтому при обозначении ОКС без подъёма сегмента ST термины инфаркт миокарда без подъёма ST и нестабильная стенокардия (НС) могут употребляться как взаимозаменяемые, но только на этапе предварительной формулировки диагноза (не более 1-2 суток, до завершения дифференциальной диагностики НС и ИМ без подъема ST).
Часть I. ОКС с подъемом сегмента ST (крупноочаговый инфаркт миокарда).
1. Диагностика инфаркта миокарда.
1.1. Диагностические критерии ИМ (ESC/ACC, 2000 г.)
Критерии острого, развивающегося или недавнего ИМ
Один из критериев достаточен для диагноза острого, развивающегося или недавнего ИМ:
1) Типичное повышение и постепенное снижение (тропонины)
или более быстрое повышение и снижение (КФК-МВ)
биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:
а) ишемические симптомы;
б) изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии
(элевация или депрессия сегмента ST);
в) появление патологического зубца Q на ЭКГ;
г) коронарная интервенция (например, коронарная ангиопластика).
2) Патологоанатомические признаки острого ИМ.
Критерии подтвержденного ИМ
Один из критериев достаточен для диагноза подтвержденного ИМ:
1) Появление нового патологического зубца Q на нескольких ЭКГ.
Пациент может помнить или не помнить предшествующие симптомы.
Биохимические маркеры некроза миокарда могут нормализоваться
в зависимости от времени, прошедшего с момента начала инфаркта.
2) Патологоанатомические признаки зажившего или заживающего ИМ.
Болевой синдром:
Локализация – загрудинная; эпигастральная область;
иррадиация – широкая (в плечи, предплечья, ключицы, шею, нижнюю челюсть (чаще слева), левую лопатку, межлопаточное пространство);
характер – давящий, жгучий, сжимающий, распирающий;
продолжительность – от 20-30 минут до нескольких часов;
болевой синдром часто сопровождается возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством и вегетативными реакциями, потливостью, гипотензией, тошнотой, рвотой, не купируется нитроглицерином.
1.2. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда
Острейший период: формирование высокого остроконечного зубца Т (ишемия) и подъем сегмента ST (повреждение). Сегмент ST имеет горизонтальную, вогнутую, выпуклую или косовосходящую форму, может сливаться с зубцом Т, образуя монофазную кривую. В отведениях, характеризующих противоположные инфаркту зоны миокарда, может регистрироваться реципрокная депрессия сегмента ST.
Острый период: появляется патологический зубец Q или комплекса QS. Патологическим считается зубец Q продолжительностью более 0,03 с и амплитудой более ¼ амплитуды зубца R в отведениях I, aVL, V1-V6 или более ½ амплитуды зубца R в отведениях II, III и aVF. Зубец R может уменьшиться или исчезнуть, а в противоположных отведениях – увеличиться.
Подострый период: сегмент ST возвращается к изолинии, формируется отрицательный зубец Т.
Период рубцевания (постинфарктный кардиосклероз): амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, со временем он становится изоэлектричным и положительным. Сегмент ST на изолинии. Зубец Q обычно сохраняется, однако в ряде случаев он может уменьшиться или исчезнуть за счет компенсаторной гипертрофии здорового миокарда.
Данные изменения ЭКГ характерны для инфаркта миокарда с зубцом Q (крупноочагового, трансмурального). ИМ без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный) диагностируется на основании динамических изменений сегмента ST и зубца T.
Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ
Локализация инфаркта Признаки
Прямые Реципрокные
Переднеперегородочный
Передневерхушечный
Переднебоковой
Передний распространенный
Боковой
Высокий боковой
Нижний (задне-диафрагмальный)
Задне-базальный
Правого желудочка V1-V3
V3-V4
I, aVL, V3-V6
I, aVL, V1-V6
I, aVL, V5-V6
I, aVL, V52-V62
II, III, aVF
V7-V9
V1, V3R-V4R III, aVF
III, aVF
III, aVF
III, aVF
III, aVF
III, aVF (V1-V2)
I, aVL, V2-V5
I, V1-V3, V3R
V7-V9
1.3. Биохимические маркеры инфаркта миокарда
Патогномоничной для инфаркта миокарда является динамика маркеров сыворотки крови, характеризующаяся превышением верхней границы нормы не менее чем на 50% и последующим снижением.
Содержание мышечного белка миоглобина (МГ) в крови повышается через 1,5-3 часа после начала ангинозного приступа с превышением верхней границы нормы в 5-10 и более раз к 6-7 часу и возвращается к исходному уровню в среднем через сутки.
Активность креатинфосфокиназы (КФК) увеличивается через 3-6 часов от начала болезни, превышает верхнюю границу нормы в 6-12 раз и более к 18-24 часам и возвращается к норме в среднем на 3-е сутки.
Более специфичной для ИМ является динамика активности изофермента КФК-МВ. Пиковые значения общей КФК и КФК-МВ свидетельствуют о размерах инфаркта.
Активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) повышается через 8-12 часов от начала болевого приступа, достигает максимума через 18-36 часов, превышая норму в 4-8 и более раз, и возвращается к исходному уровню на 3-4 сутки.
Самым поздним маркером ИМ является лактатдегидрогиназа (ЛДГ). Ее активность увеличивается через 24-48 часов и достигает максимального уровня в 2-6 раз выше нормы на 3-6 сутки заболевания с нормализацией на 10-15 сутки. Диагностическая значимость ЛДГ возрастает при позднем поступлении больных в стационар. Можно определить соотношение изоферментов ЛДГ1/ЛДГ2: при ИМ оно больше 1.
Наибольшей специфичностью обладают тропонины I и T. Их концентрации в крови повышаются уже через 2-4 часа от начала болевого приступа, достигают пика через 10-24 часа и снижаются через 5-10 дней (тропонин I) или 5-14 дней (тропонин T). Можно использовать качественные экспресс-тесты на тропонины с помощью специальных индикаторных полосок.
При инфаркте миокарда без зубца Q активность сывороточных ферментов может не увеличиваться или увеличиваться незначительно. Повышение у таких больных концентрации кардиоспецифических тропонинов свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода заболевания.
1.4. Эхокардиография выполняется в максимально ранние сроки всем больным с подозрением на острый ИМ. С ее помощью выявляются нарушения локальной сократимости миокарда, разрывы миокарда желудочков и папиллярных мышц, истинные и ложные аневризмы, внутрисердечные тромбы, жидкость в перикарде, нарушения систолической и диастолической функций сердца.
Сцинтиграфия миокарда позволяет определить дефекты перфузии на основании распределения в миокарде радиоактивных изотопов. Технеций-99m пирофосфат накапливается в зоне инфаркта давностью до 3-4 дней, формируя «горячий» очаг. Таллий-201, напротив, аккумулируется в жизнеспособном миокарде, и зоне инфаркта соответствует «холодный» очаг.
1.5. Формулировка диагноза при остром инфаркте миокарда
В МКБ-10 выделены острый (продолжительностью 28 дней или менее от начала) и повторный инфаркт миокарда, включающий в себя рецидивирующий инфаркт.
При формулировании диагноза инфаркт миокарда должен фигурировать на первом месте, как основное заболевание, с указанием величины (крупно- или мелкоочаговый), локализации и даты возникновения. Перечисляются все его осложнения. Атеросклероз, артериальная гипертензия и сахарный диабет включаются в диагноз как фоновые.
Диагноз «крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда» ставится при наличии патогномичных изменений ЭКГ (патологического зубца Q, комплекса QS или QrS) и высокой активности ферментов даже при стертой или атипичной клинической картине.
Диагноз «мелкоочаговый» (субэндокардиальный, интрамуральный) инфаркт миокарда» ставится при исходном смещении (чаще снижении) сегмента ST с последующим приближением к изолинии, формированием отрицательного зубца Т и при наличии типичной динамики биохимических маркеров.
Примеры формулировки диагноза при остром инфаркте миокарда
Пример 1. ИБС: повторный крупноочаговый инфаркт миокарда в переднеперегородочной, верхушечной области с вовлечением боковой стенки левого желудочка (дата). Постинфарктный кардиосклероз (дата).
Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Артериальная гипертензия II ст., риск IV.
Осложнения: Кардиогенный шок (дата), отек легких (дата). Желудочковая экстрасистолия. Атриовентрикулярная блокада I ст. Н II А.
Пример 2. ИБС: Субэндокардиальный инфаркт миокарда в задне-диафрагмальной области левого желудочка (дата). Рецидивирующий крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки с вовлечением боковой стенки и верхушки левого желудочка (дата).
Атеросклероз аорты. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
Осложнения: Предсердная и желудочковая экстрасистолия. Синдром Дресслера. Н I.
Сопутствующие: Сахарный диабет II типа в стадии клинико-метаболической компенсации.
3. Лечение неосложненного инфаркта миокарда
3.1. Купирование боли
Препаратом первого выбора является морфин, обладающий не только обезболивающим, но и выраженным гемодинамическим действием, а также уменьшающий чувство страха, тревоги, психоэмоциональное напряжение.
Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физраствора и вводят медленно сначала 5 мг, далее при необходимости – дополнительно по 2-4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов.
Весьма эффективным методом обезболивания при ангинозном статусе является нейролептаналгезия (НЛА).
Используется сочетанное введение наркотического аналгетика фентанила (1-2 мл 0,005% раствора) и нейролептика дроперидола (2-4 мл 0,25% раствора). Смесь вводят внутривенно, медленно, после предварительного разведения в 10 мл физиологического раствора под контролем уровня АД и частоты дыхания. Первоначальная доза фентанила составляет 0,1 мг (2 мл), а для лиц старше 60 лет, с массой менее 50 кг или хроническими заболеваниями легких - 0,05 мг (1 мл).
Действие препарата, достигая максимума через 2-3 минуты, продолжается 25-30 минут, что необходимо учитывать при возобновлении боли и перед транспортировкой больного. Дроперидол вызывает состояние нейролепсии и выраженную периферическую вазодилатацию со снижением артериального давления. Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД: при систолическом АД до 100 мм рт.ст. рекомендуемая доза – 2,5 мг (1 мл 0,25% раствора), до 120 мм рт.ст. – 5 мг (2 мл), до 160 мм рт.ст. – 7,5 мг (3 мл), выше 160 мм рт.ст. – 10 мг (4 мл). Препараты вводятся внутривенно, медленно, в 10 мл физраствора, под контролем АД и частоты дыхания.
Мощным обезболивающим и седативным...

Похожие материалы:

Клинические рекомендации: НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

Клинические рекомендации: НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Клинические рекомендации: НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

История болезни: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4

Клинические рекомендации: ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ: ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ, 2006