История болезни: Беременность, 38 недель, легкий гестоз, преждевременное излитие околоплодных вод скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Беременность, 38 недель, легкий гестоз, преждевременное излитие околоплодных вод

История болезни: Беременность, 38 недель, легкий гестоз, преждевременное излитие околоплодных вод

Клинический диагноз:
Беременность, 38 недель, легкий гестоз, преждевременное излитие околоплодных вод.

Дата добавления на сайт: 10 апреля 2024

Скачать работу 'Беременность, 38 недель, легкий гестоз, преждевременное излитие околоплодных вод':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. - **************************
Возраст - 18 лет.
Национальность - русская
Адрес - ****************************
Профессия - не работает.
Дата поступления - 24.04.03.
Дата курации - 24.04.03.
Диагноз при поступлении: доношенная беременность, предвестники родов.
I. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На схваткообразные боли в пояснице и внизу живота, на отеки на ногах, периодическое повышение давления.
II. АНАМНЕЗ
Наследственность. Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. У отца ребенка – сахарный диабет.
Анамнез жизни. Родилась первым, единственным ребенком в семье служащих. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование среднетехническое. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире. Не курит, алкоголь не употребляет.
Перенесенные общие заболевания. Простудные заболевания: краснуха, пиелонефрит, хронический гастрит. Туберкулез гепатит и венерические заболевания отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез. Без особенностей
Менструальная функция. Менструации с 12 лет, нерегулярные, могут отсутствовать по несколько месяцев, умеренные, болезненность в 1-й день.
Половая жизнь - с 14 лет, контрацепция – презервативы, после отмены контрацептивов забеременела сразу.
Перенесенные гинекологические заболевания: кольпит, эндоцервицит, эрозия шейки матки.
Беременность вторая, роды первые.
Первая беременность - 2000г.- прерывание в 8 нед. по социальным показаниям.
Течение настоящей беременности: срок 38 недель, беременность вторая
дата последней менструации: 29.07.2002.
течение первой половины беременности: без особенностей
дата первого шевеления плода –17 недель – октябрь 2002
встала на учет в ЖК №1 в 26 недель.
течение второй половины беременности: с 33 недель поставлен диагноз – поздний гестоз – на основании повышения давления, отеков на ногах и руках. По поводу позднего гестоза лечилась в роддоме № 2 (33-35 недель). Лечение дало положительный эффект, в 35 недель выписана.
общая прибавка массы тела - 20 кг.
околоплодные воды отошли 24.04.03 в 1020, прозрачные, без патологических примесей (преждевременное излитие)
группа крови I(О), Rh"+".
Консультации - у терапевта, проведена психопрофилактическая подготовка к родам.
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
А. Осмотр по системам
1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Рост - 159 см.
Вес - 80 кг.
Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме. Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Температура – 37,0.
2. Органы дыхания.
При осмотре верхних дыхательных путей патологических изменений не выявлено. Дыхание свободное, носом. Дыхательные движения симметричны и ритмичны. Тип дыхания –грудной. ЧДД = 24/мин. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины симметричны и в равной степени участвуют в акте дыхания.
При поверхностной пальпации грудная клетка болезненных участков не имеет. Ширина эпигастрального угла составляет около 90. Голосовое дрожание не изменено, одинаково на левой и правой половинах грудной клетки.
3. Органы кровообращения.
Патологической пульсации, набухания шейных вен и артерий нет. При поверхностной пальпации грудной клетки патологических выпячиваний не обнаружено, верхушечный толчок расположен в 4 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок: диаметр 2 см, средней высоты, умеренной силы, средней резистентности. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин, сердечных шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин, дефицита пульса нет. АД при исследовании до беременности 120/80 мм рт.ст., во время беременности - от 100/60 до 130/80 мм рт.ст. На момент осмотра АД на привой руке 130/80, на левой руке 110/70.
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.
4. Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Язык розового цвета, нормальной влажности, обложен белым налетом, больше у корня. Имеются кариозные зубы. Слизистая ротовой полости бледно-розовая без видимых изъязвлений и трещин. Небные миндалины не увеличены. Живот увеличен из-за беременной матки, симметричен. Подкожная жировая клетчатка живота хорошо выражена, грыж и др. новообразований не обнаружено. При поверхностной пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
5. Органы мочевыделения.
При общем осмотре поясничной области гиперемии кожных покровов в области почек и мочевого пузыря не выявлено. Левая и правая половины симметричны. При бимануальной пальпации почки не определяются, болезненность при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание до 8 раз в сутки, безболезненное
6. Эндокринная система.
Вторичные половые признаки развиты. Оволосение по женскому типу. Щитовидная железа на глаз не видна и не пальпируется, симптомов тиреотоксикоза нет.
7. Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Б. Специальное акушерское исследование.
1. Размеры таза.
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 25 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 28 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 31 см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 20 см.
Conjugata vera – расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса – в норме 11см, у роженицы 10 см.
Признак Вастена – отрицательный.
2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца:
верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма- 11х11 см, у роженицы - 11х11 см.
3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава у роженицы - 15 см.
4. Высота дна матки над лоном - 37 см.
5. Окружность живота - 102 см.
6. Предполагаемая масса плода - 3770 гр. (по Жордания)
7. Наружное акушерское исследование
1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец).
2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией;
3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка
(плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).
4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).
Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция и передний вид.
8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.
9. Влагалищное исследование.
Наружные половые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище емкое, не рожавшей, без патологических изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 1,5-2 см, длина шейки матки – 1,5см. плодного пузыря нет.
Предлежащая часть – головка, на первой плоскости по Годжи, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона.
Мыс не достижим. Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу не обнаружено.
IV. ДИАГНОЗ
Беременность, 38 недель, легкий гестоз, преждевременное излитие околоплодных вод.
V. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Роды вести через естественные родовые пути. Учитывая отсутствие регулярной родовой деятельности и динамики со стороны шейки матки, решено начать родовозбуждение путем в/в введения энзопроста.
VI. ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.
Период раскрытия
Схватки начались 24.04.03 в 1230 через 2-3 минуты по 25-30 секунд. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, пульс 72 в мин., АД - 130/90 мм рт.ст., поведение спокойное.
1400 Состояние удовлетворительное, жалоб нет, пульс 72 в мин., АД - 130/90 мм рт.ст., поведение спокойное.
Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1,5 см, края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достижим. Подтекают околоплодные воды, светлые, в незначительном количестве.
Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд/мин.
В/в введение энзопроста – 18 капель в минуту..
1630 Состояние удовлетворительное, жалоб нет, пульс 72 в мин., АД - 130/90 мм рт.ст. Схватки через 2 минуты по 35-40 секунд, умеренной силы. Подтекают светлые околоплодные воды. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 ударов в минуту. Головка плода во входе в малый таз.
В/в введение энзопроста – 38 капель в минуту.
2. Период изгнания
1710 схватки приняли потужной характер, повторяются через 2 мин по 40-45 сек, головка опустилась на тазовое дно, женщина тужится. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 ударов в минуту.
1725 на высоте очередной потуги самостоятельно родила живую, доношенную девочку – вес 3200 г, рост 51 см, оценка по АПГАР 8-9 баллов.
.
3. Послеродовый период
Через 10 мин, 1730 самостоятельно отделился и родился послед, дольки целые, оболочки все, пуповина 60 см. Кровопотеря в родах - 150 мл.
Метилэргометрин 1,0
Продолжительность родов – 5 часов 10 минут.
Период раскрытия – 4 часа 40 мин.
Период изгнания – 15 мин.
Послеродовый период – 10 мин.
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружены трещины слизистой в области малых половых губ (наложено 3 кетгутовых шва), произведена обработка йодом.
1925 состояние удовлетворительное, ЧСС 78 ударов в минуту, жалоб нет. Живот мягкий безболезненный. Матка плотная, дно на 2 п/п ниже пупка, безболезненная. Мочеиспускание свободное. Переведена в 1 послеродовое отделение.
1940 состояние удовлетворительное, ЧСС 78 ударов в минуту, жалоб нет. Матка плотная, безболезненная, дно на 14 см выше лона. Выделения из влагалища кровянистые, умеренные. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. Мочеиспускание безболезненное.
Течение раннего послеродового периода: состояние удовлетворительное, t=36,7, ЧСС=72 уд/мин, АД=110/70 мм. рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделения кровянистые умеренные.
VII. ДИАГНОЗ
Первые срочные роды
VIII. СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО
Ребенок живой, пол женский, вес 3200 г, рост 51 см, оценка по АПГАР 8-9 баллов, после пережатия пуповины приложен к груди матери. Ребенок кричит, активно двигает конечностями.
Произведен первичный туалет новорожденного и первичная обработка пуповины: ее протерт стерильным тампоном, смоченным в 96% спирте, и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересечен между двумя зажимами. Конец пуповины новорожденного вместе с зажимом завернут в стерильную салфетку. Веки протерты стерильными тампонами. Проведена профилактика бленнореи.. На обе ручки ребенка надеты браслетки, на которых несмывающейся краской пишут дату рождения, пол ребенка, фамилию и инициалы матери, номер истории родов, дату и время рождения.
Затем ребенка, завернутого в стерильную пеленку, перенесли в детскую комнату на пеленальный столик. На этом столике акушерка произвела первый туалет новорожденного и вторичную обработку остатка пуповины. Культю пуповины между зажимом и пупочным кольцом протирают 96% спиртом и перевязывают толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца, если она очень толстая или необходима для дальнейшего лечения новорожденного. Пуповину отсекают на 2 см выше места перевязки ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и обрабатывают 10% раствором йода. Накладывают на пуповину пластиковый зажим.. Над скобкой пуповину отсекают, вытирают сухим марлевым тампоном и обрабатывают 5% раствором перманганата калия. В дальнейшем уход за пуповинным остатком производят открытым способом.
Участки кожи, густо покрытые сыровидной смазкой, обрабатывают ватным тампоном, пропитанным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. После первичного туалета сантиметровой лентой измеряют рост, окружность головы, груди, живота новорожденного и его взвешивают, определяя массу плода. Затем его завертывают в теплое стерильное белье.
IX. ДНЕВНИК
25.04.03
Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная,
дно на 12 см выше лона, лохии кровянистые, умеренные. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. Мочеиспускание безболезненное. Швы без особенностей. . t=36,8оС, ЧСС=80 уд/мин, АД=110/80 мм рт. ст.
Назначения: Аскорутин по 0,5 три раза в день
XI. ЭПИКРИЗ
****************** 28 лет, поступила 24.04.03 г. в 11.50 в роддом №2 по поводу жалоб на на схваткообразные боли в пояснице и внизу живота, на отеки на ногах, периодическое повышение давления.
На основании данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к правой стороне матки, ее передней стенке, головка предлежит ко входу в малый таз), данных аускультации: сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ поставлен следующий клинический диагноз: вторая беременность, 38 недель, (положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид), осложнения: поздний гестоз 1 степени, преждевременное излитие околоплодных вод.
Применено родовозбуждение – энзопрост. Роды вели через естественные родовые пути. Родилась девочка - вес 3200 г, рост 51 см, оценка по АПГАР 8-9 баллов, мышечный тонус близкий к удовлетворительному, крик громкий, кожа розовая, дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные.
клинический диагноз: первые срочные роды
Осложнения в родах - трещины слизистой в области малых половых губ (наложено 3 кетгутовых шва).
Прогноз для жизни и здоровья матери и новорожденного благоприятный.
XII. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации.
ПЕРИОДЫ РОДОВ
Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый.
Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя продолжительность первого периода родов у первородящей равна 11-12 часам, а у повторнородящих - 7-8 часов.
Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода. В периоде изгнания к схваткам присоединяются сокращения брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна, развиваются потуги, изгоняющие плод из матки. Период изгнания у первородящих продолжается до 1-го часа, у повторнородящих - от 10 до 30 минут.
Вместе с рождением плода изливаются задние воды.
Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина.
После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии.
Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы.
После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Течение периода раскрытия
Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненностью. В начале родов схватки повторяются каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракционное кольцо становится все более выраженным и поднимается над лонной дугой. К концу периода раскрытия дно матки поднимается к подреберью, а контракционное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании. В процессе раскрытия происходят нарушения (неглубокие) целости слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки.
Ведение периода раскрытия
Роженица поступает в родильный дом с обменной картой беременной, заполняемой в женской консультации, где имеются сведения о течении беременности, о состоянии здоровья беременной. В приемном отделении роженицу обследуют: собирают анамнез, производят общее и специальное акушерское исследование (измерение наружных размеров таза, высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода и др.), влагалищное исследование.
В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут. Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу....

Учебные метериалы

Прочие разделы