История болезни: Беременность, 39-40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция переднего вида

Клинический диагноз:
Беременность, 39-40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция переднего вида.
Осложнения - поздний гестоз лёгкой степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Сопутствующие заболевания - анемия лёгкой степени.

Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024

Скачать работу 'Беременность, 39-40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция переднего вида':

1.Фамилия, имя, отчество:
2.Возраст:
3.Профессия:
4.Дата и час поступления: 29.01.99г.; 14.00.
5.Дата и час начала курации: 1.01.99г.; 10.19.
Жалобы на момент курации

Предъявляет жалобы на периодически возникающее тянущее, схваткообразное ощущение в животе, кратковременное - до 2 минут. Так же предъявляет жалобы на сравнительно лёгкую утомляемость, небольшую слабость.
Анамнез
Наследственность по гинекологическим, психическим заболеваниям, заболеваниям сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и прочим хроническим заболеваниям не отягощена. Случаев многоплодной беременности у ближайших родственников не отмечает.
В анамнезе жизни: материальные условия детства считает удовлетворительными, в настоящее время проживает в общежитии благоустроенного типа, бытовые условия беременную удовлетворяют, повышенных нагрузок в быту не испытывает. Питание регулярное, три раза в сутки, полноценное, рацион разнообразный, в состав рациона входят овощи и фрукты в достаточном количестве. Условия своего труда считает удовлетворительными. Трудовая деятельность не связана с тяжёлым физическим трудом, но беременная отмечает несколько повышенные нервно-психические нагрузки на работе, связанные с её спецификой ( контакт с психически неполноценными людьми ).
Из ближайших родственников имеет брата, отца и мать, которые со слов беременной хроническими заболеваниями не страдают.
Из перенесённых заболеваний отмечает простудные заболевания возникающие редко, в основном в осенний и весенний период, отмечает однократный случай заболевания гриппом. Прочими заболеваниями не страдала.
Менструальная функция в периоде, предшедствующем беременности, нормальная. Менархе в возрасте 13 лет, менструальный цикл установился сразу же. Месячные по 5 дней, наступают через 30 дней, количество отделяемого - умеренное, месячные безболезненны.
Половая жизнь с 20 лет, в данный момент в течение 1 года официально состоит в первом браке. Возраст мужа - 24 года, со слов беременной хроническими заболеваниями не страдает.
Перенесённых гинекологических заболеваний в анамнезе не отмечает.
Детородная функция: Первая беременность в возрасте 21 года, была желанной, закончилась на сроке 5 недель ( апрель 1998 года ) самопроизвольным абортом в домашних условиях, тяжёлых осложнений при аборте не возникло. Сразу же после аборта было проведено выскабливание стенок полости матки. В послеабортном периоде состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляла. В течение послеабортного периода был выставлен диагноз - эндометрит.
Настоящая беременность - вторая по счёту, является желанной.
В течение настоящей беременности:
Последняя менструация началась 25 апреля 1998 года, окончилась 30 апреля 1998 года. В течении первой половины беременности:
На 10-11 неделе возникла угроза невынашивания, беременная предъявляла жалобы на кровянистые выделения из влагалища, мажущего характера, умеренные по количеству. В связи с угрозой аборта была госпитализирована 14.07.98 г. в отделение патологии беременности с диагнозом: беременность 11-12 недель, отягощённый акушерский анамнез, начавшийся аборт. В ходе проведённого лечения беременность была сохранена, беременная была выписана 28.07.98 г. при отсутствии клиники угрожающего аборта.
Первое шевеление плода беременная ощутила 3.09.98г. в сроке 16 недель.
Впервые обратилась в женскую консультацию 13.08.98г. Женскую консультацию посетила 5 раз, нерегулярно. При посещении женской консультации 13.11.98г. была выявлена угроза по развитию гестоза, 28.11.98г. специалистами женской консультации был диагностирован поздний гестоз лёгкой степени. При проведении реакции Вассермана в первой и второй половине беременности - результаты отрицательные. Проведённые консультации специалистов - окулиста и терапевта, в результате терапевтом диагностирована анемия беременных ( 14.01.99г. ).
На 36 неделе беременности специалистами женской консультации была диагностирована фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная гипоксия плода, была предложена госпитализация в отделение патологии беременности.
9.01.99г. беременная была повторно госпитализирована в отделение патологии беременности с диагнозом: беременность 37 недель, предвестники родов, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода. В ходе проведённого обследования было установлено наличие анемии лёгкой степени ( на основании гематологического исследования ) На основании исследования был так же подтверждён диагноз позднего гестоза лёгкой степени ( наличие патологической прибавки веса- 18 килограмм, наличие незначительных отёков на нижних конечностях, данные анализов мочи - протеинурия -0.06 гр/литр ), однако гипертензия отсутствовала. При анализе кардиотокограммы от 10.01.99г. были выявлены признаки возбуждения мускулатуры матки, что подтвердило наличие предвестников родов. Было назначено медикаментозное лечение - октовегин, рибоксин, дибазол, папаверин, аскорбиновая кислота ( с целью коррекции внутриутробной гипоксии плода и предотвращения преждевременных родов ). В результате проведённого лечения отмечалась положительная динамика, патологические отклонения в лабораторных анализах исчезли. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Была намечена при отсутствии спонтанной родовой деятельности дородовая госпитализация 27.01.99г.
Поступила в отделение патологии беременных 3 родильного дома в экстренном порядке 29.01.98 года с жалобами на выраженную постепенно нарастающую схваткообразную боль колющего характера в животе с незначительными периодами ослабления. Было проведено клиническое и параклиническое обследование, назначена терапия. После проведённой терапии болевые ощущения исчезли но осталось периодически возникающее ощущение тяжести и неудобства в животе. В настоящее время из лекарственных средств применяются сигетин и но-шпа.
Общее исследование
Общее состояние удовлетворительное, Температура тела - 36.6, среднее телосложение, нормостеническая конституция,рост 170 см, вес 73.5 кг, кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, высыпания отсутствуют, гнойничковые заболевания отсутствуют. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, без высыпаний. Имеется выраженная пигментация околососковых ареол и сосков. На прочих участках кожного покрова участки гиперпигментации и депигментации отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются. Видимая патология венозного русла отсутствует, расширения подкожных вен нет. Отёки при осмотре и пальпации не выявляются. Живот при осмотре увеличен за счёт беременной матки, правильной овоидной формы. Полосы беременности слабо выражены, присутствуют на боковых поверхностях живота. Молочные железы увеличены в объёме, нагрублены, соски пигментированы и удлинены, при пальпации молочных желёз выявляется дольчатая структура молочных желез, участки уплотнения отсутствуют, состояние соска - подвижен, не втянут, при надавливании на молочные железы происходит выделение молозива в малом количестве, лимфатические узлы - подключичные , надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса - не пальпируются. Область щитовидной железы при осмотре не увеличена, щитовидная железа не пальпируется.
Органы дыхания:
Область грудной клетки при осмотре - без деформаций, правая и левая половины симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации - грудная клетка эластична, голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. Нижние границы лёгких соответствуют норме:
Топографическая линия правое легкое левое легкое
L. parasternalis4м/р -
L. mediaclavicularis5м/р -
L. axilaris anterior 6м/р 6 м/р
L. axilaris media 7 м/р 7 м/р
L. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р
L. scapularis9 м/ р 9 м/р
L. paravertebralis10 м/р 10 м/р
Подвижность нижних краёв лёгких - 6 см. При аускультации - дыхание везикулярное, ясное, побочных дыхательных шумов нет. Частота дыхательных движений - 17 в минуту.
Органы кровообращения:
При осмотре области сердца - без видимой патологии, верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по срединноключичной линии, нормальных характеристик, границы относительной сердечной тупости соответствуют норме. При аускультации - сердечные тоны ясные, ритмичные, несколько усилены, на проекции аортального клапана прослушивается слабый функциональный систолический шум. При пальпации крупных сосудов - сосудистая стенка эластична, гладкая, без патологии. Артериальное давление - 110 /70 мм.рт.ст. Пульс - 80 ударов в минуту, соответствует частоте сердечных сокращений, хорошего наполнения, правильной формы, ритмичен.
Органы пищеварения:
Ротовая полость без особенностей, язык розового цвета, не обложен, рельеф языка нормальный. Нарушений со стороны пищеварительного тракта беременная не отмечает, стул 2 раза в сутки, оформленный.
Органы мочевыделения:
При осмотре области почек - без патологии. Симптом поколачивания отрицательный. Приток адекватен оттоку. Диурез регулярный, нормального объёма, дневной диурез значительно превышает ночной. Патологические субъективные ощущения при мочеиспускании отсутствуют.
Нервная система и органы чувств:
Повышенной раздражительности, плаксивости, мнительности беременная не отмечает. Сон не нарушен. При штриховом раздражении кожных покровов - умеренно выраженный непродолжительный белый дермографизм. При исследовании рефлексов - рефлексы: коленный, локтевой и зрачковый ( прямой и содружественный ) - живые, симметричные. Зрение и слух - в норме.
Специальное акушерское исследование:
При осмотре таза - таз нормальной конфигурации, соответствует конституциональным особенностям беременной. При пальпации таза определяются ориентиры крестцового ромба ( ромба Михаэлиса ): верхний угол ромба - впадина между остистым отростком пятого поясничного позвонка и крестцом, боковые углы ромба - задневерхние ости подвздошных костей и нижний угол - верхушка копчика. Также определяются ориентиры таза: подвздошные гребни, передневерхние и задневерхние подвздошные ости, лобковый симфиз.
Измерение размеров таза:
Проводится тазомером, пуговки которого прикладывают к ориентирам, между которыми необходимо измерить расстояние. Измеряем четыре размера таза:
1.Distantia spinarum: указательными пальцами прощупываем передневерхние ости к наружным краям которых прижимаем пуговки тазомера, затем читаем расстояние по шкале тазомера, в данном случае оно равняется 26 сантиметрам ( в норме 25-26 см ).
2.Distantia cristarum: Пуговками тазомера скользим по краям гребней подвздошных костей от передневерхних подвздошных остей кзади. При этом получаем наибольший размер, равный 29 сантиметрам( в норме 28-29 см ), который и является межгребневым расстоянием.
3.Distantia trochanterica: Пуговки тазомера прижимаем к наиболее выступающим наружу точкам больших вертелов бедренных костей. В данном случае размер равен 31 сантиметру ( в норме 30-31 см ).
4.Conjugata externa - прямой размер таза. В положении беременной на правом боку правую ногу сгибаем в коленном и тазобедренном суставе , левую ногу вытягиваем. Одну пуговку тазомера прижимаем к середине верхнего края лобкового симфиза, вторую пуговку прижимаем в надкрестцовой ямке ( между остистым отростком пятого поясничного позвонка и крестцом). Наружная конъюгата равна 20 сантиметрам ( в норме 20-21 см ).
Крестцовый ромб ( ромб Михаэлиса ) - определяется между надкрестцовой ямкой сверху, верхушкой копчика снизу , и задневерхними подвздошными остями с боков, правильной симметричной формы , вертикальный размер (размер Триданданиа) преобладает над поперечным и равен 12 см, поперечный размер (размер Литсмана) равен 11 см.
Размер таза Фактическое значение Норма
Distantia spinarum26 см 25-26 см
Distantia cristarum29 см 28-29 см
Distantia trochanterica31 см 30-31 см
Conjugata externa20 см 20-21 см
Размер Триданданиа12 см 12 см
Размер Литсмана11 см 11 см
Индекс Соловьёва - окружность запястья беременной в сантиметрах, измеряется сантиметровой лентой, равен 15 см ( в норме 14-15 см ). Соответствие индекса норме говорит о нормальной толщине костных структур таза и правильном соотношении измеряемых размеров таза и размеров малого таза, которые сами по себе измерению не доступны, но рассчитываются по размерам большого таза и размерам ромба Михаэлиса. При данном значении индекса Соловьёва расчётные размеры малого таза будут достоверными.
Прямой размер входа в малый таз:
При определении по наружной конъюгате: 20-9=11см.
При определении по размеру Литсмана: 11 см.
Высота стояния дна матки над лоном - измеряется сантиметровой лентой от лобкового симфиза до наиболее высокой точки пальпируемого первым приёмом по Леопольду дна матки, равна 39 сантиметрам.
Окружность живота на уровне пупка - 94 сантиметра.
Длина плода: измеряется тазомером, равна 26 сантиметрам. Прямой размер головки плода так же измеряется тазомером и равен 12 см.
Предполагаемый вес плода по Вольскому: высота стояния дна матки , умноженная на окружность живота = 39 * 94 = 3666 гр.
Предполагаемый вес плода по Якубовой: четверть суммы высоты стояния дна матки и окружности живота, умноженная на 100 = ( 39 + 94 )/4 *100 = 3325 гр.
При наружном акушерском исследовании: Первый приём по Леопольду: Ладони обеих рук располагаем на дне матки, Пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз определяется уровень стояния дна матки. При исследовании данным приёмом высота стояния дна матки - на 2 пальца ниже мечевидного отростка. Пальпируется часть плода , расположенная в дне матки - тазовый конец ( достаточно крупное, умеренной плотности образование, неправильной формы).
Второй приём по Леопольду: Обе руки располагаются по боковым поверхностям матки на уровне пупка. Поочерёдно левой и правой рукой проводится пальпация частей плода - левая рука лежит неподвижно , на одном месте , правой проводим пальпацию частей плода в левой части матки, скользя рукой по левой боковой поверхности матки, затем руки меняются - правая лежит неподвижно, левой проводим пальпацию частей плода , обращённых к правой стороне матки. Так же при пальпации данным приёмом определяется тонус матки. При исследовании данным приёмом - спинка плода обращена к левой боковой поверхности матки, с некоторым поворотом кпереди - первая позиция, переднего вида. При пальпации по правой боковой поверхности матки прощупываются мелкие части плода в виде образований малого размера, мягкой консистенции, подвижных. При исследовании тонуса матки - стенка матки в нормотонусе, в ответ на пальпацию происходит умеренное сокращение стенки матки.
Третий приём по Леопольду:
Приём служит для определения предлежащей части плода. Стоя справа от беременной , лицом к её лицу кладём правую руку выше лобкового симфиза таким образом, чтобы большой палец находился с одной стороны нижнего сегмента матки, а четыре остальных пальца - с другой стороны нижнего сегмента матки. Осторожно и плавно погружаем пальцы вглубь и охватываем ими предлежащую часть, в данном случае - головку плода, которая прощупывается в виде округлой части плотной консистенции с отчётливыми контурами. Короткими аккуратными толчками пытаемся сдвинуть головку в разные стороны, при этом определяется слабо выраженное баллотирование малой амплитуды - головка подвижна, не проникает в полость малого таза. На основании результатов наружного акушерского исследования - ось плода соответствует оси матки - продольное положение плода.
Сердцебиение плода:
Аускультация проводится акушерским стетоскопом. При аускультации пытаемся уловить следующие звуки: сердечные тоны плода, шумы от движений плода, шумы пуповины. В данном случае из этих звуков отчётливо улавливается только сердцебиение плода, точка наилучшей слышимости расположена на два пальца влево от срединной линии и на четыре пальца ниже пупка ( для данного предлежания, позиции и вида соответствует норме ). Сердечные тоны плода прослушиваются в виде ясных ритмичных сдвоенных ударов, слабой интенсивности с частотой 150 ударов в минуту ( в норме: 120-160 ударов в минуту ) - нормальное сердцебиение плода.
Родовая деятельность: беременная отмечает нерегулярные, слабые и короткие схватки, которые воспринимаются как чувство тяжести в животе или как умеренные боли тянущего характера. Промежуток между схватками - несколько часов, продолжительность одной схватки - от нескольких секунд до 1 минуты. В последнюю неделю беременная отмечает некоторое учащение схваток и увеличение их продолжительности, по сравнению с предыдущим периодом. Потуг беременная не отмечает.
При осмотре наружных половых органов - наружные половые органы сформированы правильно, оволосение в области наружных половых органов - по женскому типу.
При влагалищном исследовании от 29.01.99г.: Per speculum: шейка матки расположена по центру таза, имеет коническую форму. Слизистая влагалища цианотична, чистая. В области шеечного канала - умеренные по количеству выделения, слизистого характера, прозрачные. Per vaginam: шейка матки расположена по центру таза, укорочена до 3 см, , консистенция шейки - мягкая, шеечный канал - 2.5 см в диаметре, проходим для одного пальца. Степень зрелости шейки матки - не полностью зрелая. Предлежащая часть - головка, умеренно баллотирует. Плодный пузырь цел, подтекание околоплодных вод отсутствует. Мыс - не достижим, патологических образований и экзостозов в полости таза нет. Диагноз: Беременность, 39-40 недель, пробольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид; хроническая внутриутробная гипоксия, поздний гестоз, железодифицитная анемия беременных.
Лабораторные данные и заключения консультантов
Вагинальный мазок от 29.01.99г.:
лейкоцитов: 8-10 в поле зрения
эпителий: 5-6 в поле зрения
присутствуют влагалищные палочки.
степень чистоты родовых путей - I
В анализе мочи от 1.02.99г.:
цвет: соломенно-жёлтый
реакция: кислая
белок: 0,03 гр/литр
лейкоциты: 4-5 в поле зрения
в общем анализе мочи данные за патологию мочевыделительной системы отсутствуют.
В общем анализе крови от 1.02.99г.:
Эритроцитов 3.6 * 1012 /литр
Гемоглобин 110 гр/ литр
Цветной показатель 0.88
Общее количество лейкоцитов: 8.0 * 109 /литр
Эозинофилов: 2 %
Сегментоядерных нейтрофилов: 60 %
Палочкоядерных нейтрофилов: 5 %
Лимфоцитов: 28 %
Моноцитов: 5 %
Нормохромная анемия.
Диагноз и его обоснование
Беременность, 39-40 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция переднего вида. Осложнения - поздний гестоз лёгкой степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Сопутствующие заболевания - анемия лёгкой степени.
Наличие беременности подтверждается достоверными признаками беременности - наличием отчётливого сердцебиения плода, выслушиваемого в точке, соответствующей положению, предлежанию, виду и позиции плода, а так же определяемыми при пальпации частями плода. Кроме этого наличие беременности дополнительно подтверждается вероятными признаками беременности - прекращением менструаций, появлением молозива из молочных ходов при надавливании на молочные железы, ощущением беременной шевеления плода через 16 недель после окончания последней менструации, изменениями формы, величины и консистенции матки , выявленными при акушерском исследовании и...

Похожие материалы:

История болезни: Беременность 39 – 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. ОПГ-гистоз, водянка беременных

История болезни: Беременность 39 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Привычное невынашивание. Рубец на матке после кесарева сечения

История болезни: Доношенная беременность 39-40 недель. Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание

История болезни: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание

История болезни: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз II половины беременности - водянка беременных на фоне анемии I ст