История болезни: Беременность 41 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. ОПГ-гистоз, осложнявшийся преэклампсией

Клинический диагноз:
Беременность 41 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. ОПГ-гистоз, осложнявшийся преэклампсией.

Дата добавления на сайт: 08 апреля 2024

Скачать работу 'Беременность 41 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. ОПГ-гистоз, осложнявшийся преэклампсией':

Анамнез
Наследсчтвенность не отягощена.Наличие в семье и у ближащих родственников наследственой патологии,врождёных пороков развития,а также случаев заболевания психическими,венерическими,инфекциоными заболеваниями отрицает.Наличие многоплодной беременности у родителей и ближащих родственников отрицает.
Родилась и выросла в Москве.В детском возрасте росла и развивалась без патологических особеностей,соотвеиствено возрасту.В настоящее время является домохозяйкой.Проживает в хороших жилищно-бытовых и санитарно-гигиенических условиях.Питание регулярное,разнообразное и калорийное.Вредные привычки отрицает.Аллергологический анамнез не отягощён.Родители и ближащие родственники хронической патологией не страдают.
В детстве перенесла корь,ветряную оспу,с 8 лет страдает пиелонефритом,в детстве часто болела ОРВИ,ангиной.В 1979 году была тонзилэктомия без осложнений.
Менструации с 13 лет установились сразу через 28 дней по 5 дней безболезненые,умереные.
Половая жизнь с 16 лет.Брак первый. Мужу 33 года здоров,вредных превычек не имеет.
Гинекологические заболевания: Бермоидная киста левого яичника,удалена в 13 гор.больнице,Операция прошла без осложнений.
Предыдущие беременности:
1-ая в 1994 г.закончилась самопроизвольным выкидышем в 12 недель.Было произведено диагностическое выскабливание,без осложнений.
2-ая - настоящая.
Течение настоящей беременности:
Первая половина:На 19-ой неделе беременности перенесла грипп,было повышение температуры до 37,8,лечилась амбулаторно,медикаменты не принямала.
Вторая половина беременности:В 30 недель ОРВИ,лечилась амбулаторно,медикаментов не принямала.
С 34 недели беременности повышение АД до 140\90 мм.рт.ст.Лечилась стационарно принямала гипотензивные средства и мочегонные.27 марта также был эпизод повышения давления,до 130.90 мм.рт.ст. от госпитализации отказалась.30 марта произошло повышение давления до140\80мм.рт.ст.на обеих руках,появилась головная боль,чувство тяжести в области затылка.Была вызвана скорая помощь по направлению которой пациентка госпитализирована в данное учереждение.Направляющий диагноз нефропатия.Состояние при поступлении средней тяжести,АД на обеих руках 140\90 мм.рт.ст.,головная боль,чувство тяжести в области затылка.Пациентка направлена в отделение интенсивной терапии с диагнозом ОПГ гистоз,преэклампсия.В отделении ей был проведён профилактический курс медикаментозной терапии:эуфелин 2,4% 70,0 в\в,седуксен 2,0 в\м,паповерин 2% 2,0 в\м.С 2 апреля пациентка находится под наблюдением в отделении патологии беременности.За время беременности прибавка в весе 20 кг.
Объективное исследование
А. Общее исследование:
На момент курации пациентка находится в удовлетворительном состояние.Самочувствие хорошее.Температура тела нормальная.Телосложение правильное,нормостенического типа.Пациентка повышенного питания.Рост174 см.Вес 81 кг.Кожные покровы бледно-розового оттенка.Кожа тёплая,умеренной влажности,эластичная.Расширение вен отсутствует.Имеется небольшая пастозность голеней и кистей рук.Полосы беременности отсутствуют.Молочные железы нормальной формы,патологических изменений не обнаружено.Патологии со стороны сосков молочных желёз не выявлено.Живот овоидной формы,деформаций не отмечается,ассиметрии нет.Щитовидная железа пальпаторно и визуально не увеличена,перешеек щитовибдной железы обычной формы.Пальпация в обласчти щитовидной железы безболезнена.Признаков гипер- и гипотиреоза не наблюдается.
Система органов дыхания:
Жалоб не предъявляет.Дыхание через нос свободное,патологических отделений из верхних дыхательных путей нет.Грудная кленка нормостеническрй формы,обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.Дыхание умеренной глубины,ритмичное,частота дыхательных движений в 1 минуту 17.Пальпация грудной клетки безболезнена,патологических изменений не выявлено.Границы лёгких в пределах нормы.Аускультативно дыхание везикулярное,хрипов нет
Система органов кровообращения:
Жалоб не предъявляет.Одышки и отёков нет.Состояние вен и артерий без патологических особенностей.Выбухания вен и артерий нет.Границы сердца в пределах нормы.Пальпация и перкуссия области сердца безболезненая.При аускультации тоны сердца ясные,ритмичные,патологических шумов не выявлено.Пульс на лучевых артериях 80 уд. в минуту,ритмичный,хорошего наполнения,монократический.Артериальное давление на момент осмотра 120\60 мм.рт.ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения:
Предъявляет жалобы на изжогу по утрам(страдает хроническим гастритом).Других жалоб нет.Аппетит хороший.Стул умереной частоты,оформленый.Язык ярко-розового цвета,умеренной влажности,сосочковый слой без особенностей.Налётов,трещин,язв в ротовой полости нет.Полость рта санированна.Видимой перестальтики желудка и кишечника нет.Венозные коллатерали отсутствуют.Перкуссия не проводилась в связи с беременностью.При аускультации патологии не выявлено.Визуально печень и селезёнка не увеличены,пальпация этой области не проводилась в связи с беременностью.
Система органов мочеотделения:
Жалобы на пастозность голеней и кистей рук.Нарушения мочеиспускания нет.Количество мочи обычное.При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено.Болезнености в области почек и по ходу мочеточников нет.
Нервная система и органы чувств:
Сознание ясное.Общемозговые симптомы на момент осмотра отсутствуют.Головной боли нет,зрение ясное.Двигательная сфера без нарушений.Пациентка контактна,разговор ведёт свободно,настроение ровное.Менингиальных симптомов нет.Органы чувств без патологических изменений.
Б.Специальное акушерское исследование:
Distacia spinarum-расстояние между передневерхними остями подвздошных костей.Пуговки тазомера прижимают кнаружным краям передневерхних остей.В норме 25-26 см.У данной пациентки 25
Distancia cristarum-расстояние между наиболее удалёными точками гребней подвздошных костей.Норма 28-29 см.У пациентки 28.
Distancia trochanterica-расстояние между большими вертелами бедренных костей.Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера.Внорме 30-31см.У пациентки 31
Conjugata externa-наружная конъюгата,т.е.прямой размер таза.Женщину укладывают на бок,нижележащукю ногу сгибают в тазобедренном и коленом суставах,вышележащую вытягивают.Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза,другой конец прижимают к надкрестцовой ямке.Внорме 20-21 см.У пациентки 20.
Крестцовый ромбПредставляет собой площадку на задней поверхности крестца:вкерхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвона и началом среднего крестцового гребня;боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей:нижний-верхушка крестца;сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц,снизу и снаружи выступами ягодичных мышц
Форма правильная когда вертикальный размер 10 см.,поперечный10 см.
Индекс Соловьёва-измерение окружности запястья сантиметровой лентой даёт представление о толщине костей таза в норме он составляет 14-16 см.Упациентки 15 см.
Высота стояния матки над лоном определяется сантиметровой лентой,У пациентки38 см.
Длина плода,предпологаемый вес плода:Длина плода измеряется тазометром.В данном случае 50 см.Предполагаемый вес плода-окружность живота в см. по уровню пупка множемая на высоту стояния матки над лоном.В данном случае приблизительная масса плода 4100гр.
Методика наружного акушерского исследования:
Пальпацию живота беременной производят по определённому плану,последовательно применяя 4 приёма.Беременная лежит на спине,ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота.Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.
Первый приём: ладони обеих рук располагаются на дне матки,польцы рук сближают и осторожным движением вниз определяют уровень стояния дна матки,по которому судят о сроке беременности.Первым приёмом определяют часть плода,располагающуюся в дне матки,чаще это тазовый конец плода.Тазовый конец-крупная но менее плотная и округлая часть,чем головка.
Второй приём:определяют спинку и мелкие части плода:по положению спинки судят о позиции и виде.Обе руки со дна матки перемещают до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки.Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой руками.Левая рука лежит на одном месте,пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода.Затем таже манипуляция проводится левой рукой по правой половине матки.По расположению спинки и мелких частей судят о позиции и о её виде.Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость.По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты.Если круглые связки книзу расходятся,плацента располагается на передней стенке,если сходятся то на задней.
Третий приём:служит для определения предлежащей части плода.Одну руку (обычно правую) кладут немного выше лобкового соединения так,чтобы 1 палец находился на одной стороне,а четыре других пальца на другой стороне нижнего сегмента матки.Медленно пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть.Головка прощупывается в виде круглой плотной части.При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть,не имеющая чёткой округлой формы.При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется,Третьим приёмом можно определить подвижность головки.Короткими лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево,и наоборот;при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки,что особенно хорошо бывает выражено у повторнородящих.Чем выше головка над входом в малый таз,тем яснее баллотирлвание.При неподвижно стоящей головке судят о прижатии головки ко входу в таз.
Четвёртый приём: является дополнением третьего,позволяет определить не только характер предлежащей части,но и уровень её стояния.Исследующий встаёт справа,лицом к ногам беременной.Ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте матки справа и слева,кончики пальцев доходят до симфиза.Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и определяют предлежащую часть и высоту её стояния.Данный приём позволяет выявить,находится ли головка над входом в малый таз или прошла через плоскость входа в таз малым или большим сегментом;если головка значительно опустилась в полость таза,прощупывается только её основание.Также успешно определяется высота стояния предлежащего тазового конца плода.При помощи четвёртого приёма можно определить также величину головки,плотность её костей и постепенное опускание головки в таз во время родов.
При исследовании данной пациентки установлено продольное расположение плода,головное предлежание.Первая позиция,передний вид.Головка находится над входом в малый таз.Сердцебиение плода ясное,ритмичное,140 ударов в минуту.Выслушивается немного ниже пупка.
Исследование наружных половых органов:
Наружные половые органы развиты правильно,по женскому типу.Патологических изменений не выявлено.Оволосение по женскому типу.
Влагалищное исследование:
Наружные половые органы развиты правильно.Влагалище не рожавшей женщины.Шейка матки расположена по центру.Плотная,длинной 3 см.Зев закрыт.Через своды определяется головка,низко над входом в малый таз.Мыс не достигается.Выделения из родовых путей слизистые,умереныные.
В.Лабораторные данные.
Анализ ькрови на HBS-антиген отрицательный
Анализ крови на ВИЧ-антитела отрицательный.
Анализ крови на группу крови и резус-фактор-группа крови В(3),RH+.
Анализкрави на резус-антитела отрицательный
Анализ кала на яйца-глист отрицательный.
Биохимический анализ крови:
Общий белок 59 г\л при норме 65-85г\л
мочевина 3,9 ммоль\л при норме 2,5-8,9ммоль\л
креатинин 62 ммоль\л при норме 44-100ммоль\л
холестерин 8,2ммоль\л при норме 3,9-6,5ммоль\л
билирубин 7,0ммоль\л при норме 8,5-20,5 ммоль\л
Общий анализ крови:
Гемоглобин 123г\л при норме 120-140г\л
Цветовой показатель 3,3 10 в 12 степени при норме 3,9-4,7
Тромбоциты 221
Лейкоциты 7,7 на 10 в девятой степенипри норме 4-9 на 10 в девятой степени
СОЭ 25 мм\ч при норме 2-15мм\ч
Клинический анализ мочи:
Цвет насыщенно жёлтый
прозрачность-помутнение
рН кислая
белок 0,167г\л при норме следы
Анализ мочи по ЗимницкомуЧасы Плотность Кол-во мочи
6-9 1010 200мл
10-12 1020 100мл
12-15 1022 60мл
15-18 1010 400мл
18-21 1020 140мл
21-24 1015 150мл
24-3 мало мочи 45мл
3-8 1008 220мл
Ультразвуковое исследование
Один плод,в головном предлежании.Соответствует 40 неделе беременности,доношенный,плацента по передней стенке,толщина плаценты 3,0см.Вод несколько больше нормы.Предполагаемая масса плода 4100г.Рубцовых изменений на матке не выявлено.
Заключение:беременность 40 недель.Многоводие.
Диагноз и его обоснование:
Диагноз:Беременность 41 недель.Продольное положение плода,головное предлежание,первая позиция,передний вид.ОПГ-гистоз,осложнявшийся преэклампсией.
Обоснование диагноза:
Наличие беременности можно доказать присутствием у пациентки достоверных признаков беременности,а именно:
1 Прощупываются части плода-при пальпации определяются гологвка,спинка,мелкие части плода.
2 Ясно прослушиваются сердечные тоны плода,которые носят ясный ритмичный характер,с частотой 140 ударов в минуту.
3 Движения плода ощущаемые беременной
4 Положение плода в матке у беременной при пальпации живота методами акушерского наружного исследования определяется как продольное,предлежащая часть-головка,в первой позиции,переднем виде.Головка находится низко над входом в малый таз.
5 При влагалищном исследовании данной беременной определяется предлежащая часть-головка,которая находится низко над входом в малый таз.
6 Наличие данных кардиомониторного исследования,из которых следует регистрация нормальной сердечной деятельности плода.
7 Ультразвуковое исследование,при котором определяется один плод в головном предлежании,соответствцующий 40 неделе беременности.
Высота стояния дна матки у беременной составляет 38см.Дно матки приподнято до уровня мечевидного отростка и рёберных дуг,что является наивсшим уровнем стояния дна беременной матки.
Наличие у больной ОПГ-гистоза доказывается жалобами на отёки на голенях и кистях.Имеется положительный симптом кольца.Патологическая прибавка массы тела за время беременности-20 кг.Повышение артериального давления с 34 недели беременности до 140\80мм.рт.ст.Эпизод преэклампсического состаяния-гологвные боли,чувство тяжести в области затылка на фоне повышенного АД.Наличие протеинурии выявленое при лабораторном анализе мочи.
Этиология ОПГ-гистоза:
ОПГ-гистоз беременных является состоянием связанным с патологическими изменениями в сосудистом русле.Внастоящее время имеются различные теории(неврологическая,гормональная,иммунологическая,генетическая)объясняющие причину развития ОПГ-гистоза ,но все они сводятся к тому ,что в развитие ОПГ-гистоза главную роль играет изменение стенок сосудов,которое приводит к нарушению реологических свойств крови.
Патогенез:
Повышение тонуса сосудов,которое приводит к вазоспазму,являеися причиной развития дистрофических процесов в эндотелиальном слое сосудов.Из-за этого происходит нарушение синтеза вазоделятаторов и снижение резистентности сосудов к действию вазоконстрикторов,также нарушается тромборезистентность.Имеет место нарушение проницаемости сосудов и часть плазмы крови выходит из сосудистого русла.Повышаются вязкость крови и её агрегационные свойства.Также повышается жесткость мембран эритроцитов,что приводит к нарушению их прохожнения через микроциркуляторное русло.Развивается ДВС-синдром.Все выше перечисленные процессы приводят к нарушению оксигенации тканей организма,что в свою очередь приводит к повышению гидрофильности тканей, их дистрофии и развитием в дальнейшем некротических изменений.Результатом всех патологических процессов является развитие полиорганной недостаточности.Все эти процессы происходят также в системе мать-плод,что приводит к страданию плода,главным проявлением которого является хроническая гипоксия плода.
У данной пациентки в анамнезе имеется пиелонефрит.Почечная патология очень часто является причиной развития ОПГ-гистоза.
План ведения:
А) Лечение ОПГ-гистозаЛечение данной патологии проводится в условиях стационара.Необходимо создание лечебно-охранительного режима (покой,диета,сон).Проводится гипотензивная терапия,составленная из препаратов разного механизма действия(адельфан+нифедипин,нифедипин+капотн и другие сочетания).Также необходима терапия направленая а востанавление гемостатических и реологических свойств крови(трента,курантил).Назначают мочегонные средства(лазикс,фуросемид,диакарб и др.).Препараты нормализующие функцию клеточных мембран(витамин Е в качесиве антиоксиданта,эссенциале в качестве мембраностабилизатора)Необходимы препараты нормализующие маточно-плацентарное кровообращение(кокарбоксилаза,поливитамины).Препараты улучшающие белковый обмен(метионин,парантеральное введение белковых препаратов).Седативная терапия(настой пустырника,препараты валерианы).Снижению артериального давления способсьвуют физиотерапевтические методы такие,как диатермотерапия,иглоукалывание.
Больным необходима диета с умеренным ограничением соли,уменьшеной водной нагрузкой,необходимо сократить потребление жиров.
Роды в неосложнёных случаях ведуться выжидательно через естественные родовые пути,при этом обязательно производится эпидуральная анастезия.Ведётся наблюдение за состоянием матери и плода.Если во втором периоде родов происходят осложнения в виде стойкого повыщения давления у матери,или возникновения у плода острой гиапоксии,то срочно накладываются акушерские щипцы.Если эти осложнения происходят в первом периоде родов то необходимо проведение кесаревого сечения.В третьем периоде родов у матери проводится профилактика возникновения кровотечения,а у ребёнка если он родился в асфиксии проводятся реанимационные мероприятия.
Б) Лечение данной пациентки:
Необходим постельный режим и эмоциональный покой.Назначается стол номер 7-ограничение потребления повареной соли и жиров,снижение водной нагрузки.Стол должен быть максимально витамизирован,за счёт употребления овощных и фруктовых блюд,и соков.Запрещается употребление бобовых,сливок и сметаны.
Медикаментозная терапия:
Спазмолитики(Но-Шпа 0,04 3 раза в день),антигепертензивные средства(папазол 1 таблетка 3 раза в день),поливитамины,Для улучшения реологических свойств крови(трентал 1 таб. 3 раза в день),седативные средства (экстракт валерианы по 2 таб. 3 раза в деньили тазепам по 1 таб. 3 раза в день),можно провести фитотерапию.
План ведение родов:
Роды у данной пациентки следует вести выжидательно через естественные родовые пути,обязательно необходимо провести эпидуральную анестезию.Во всех периодах родов необходимо наблюдение за состоянием роженицы и плода.Нужно проводить профилактику гипоксии плода(метод Николаева).В случаи возникновения осложнений со стороны роженицы или плода срочно...

Похожие материалы:

История болезни: Беременность 39 – 40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. ОПГ-гистоз, водянка беременных

История болезни: VI беременность, 37-38 недель. Возрастная первородящая. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид

История болезни: Беременность 37 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция передний вид, миопия высокой степени, возможность отслойки сетчатки

История болезни: Беременность 39 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Привычное невынашивание. Рубец на матке после кесарева сечения

История болезни: Беременность 38-40 недель. Роды II срочные. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, головное предлежание