Клинические рекомендации: Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.2 – Травма поджелудочной железы у детей скачать бесплатно

Главная страница >> Клинические рекомендации >> Детская хирургия >> Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.2 – Травма поджелудочной железы у детей

Клинические рекомендации: Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.2 – Травма поджелудочной железы у детей

Травма – понятие этиологическое, подразумевает воздействие на организм различных факторов (агентов внешней среды) агрессии, вызывающих морфологические и функциональные повреждения тканей и органов

Повреждение – нарушение целостности морфологических структур организма на разных уровнях (молекулярном, клеточном, тканевом, системном), ведущее к дисфункции тканей, органов и системы органов и дисбалансу гомеостаза.

Дата добавления на сайт: 30 марта 2024

Скачать работу 'Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.2 – Травма поджелудочной железы у детей':

center-1524000
Клинические рекомендации
Травма органов брюшной полости у детей (S 36):
S 36.2 – Травма поджелудочной железы у детей
МКБ 10: S 36.2
Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
Российская ассоциация детских хирургов
Российское общество хирургов
Утверждены
Российской ассоциацией детских хирургов
Согласованы
Научным советом Министерства
Здравоохранения Российской Федерации
_________________201_г.
Оглавление
Ключевые слова………………………………………………………………………………….3
Список сокращений……………………………………...………………………………………4
Термины и определения…………………………………………………………………………5
Краткая информация………………………………………………………………………….6
Определение………………………………………………………………………...……6
Этиология и патогенез…………………………………………………………………...6
Эпидемиология………………………………………………………………………...…7
Кодирование по МКБ 10………………………………………………………………...7
Классификация…………………………………………..……………………………….8
Диагностика…………………………………………………………………………………...9
Жалобы и анамнез………………………………………………………………….....….9
Физикальное обследование…………………………………………………..………...14
Лабораторная диагностика…………………………………………………….…….....15
Инструментальная диагностика…………………………………………………....….15
Лечение……………………………………..…………………...………………………..….18
Консервативное лечение……………………………………………..………………...18
Хирургическое лечение………………………………………………..……………….18
Реабилитация………………………………………………………………………...………25
Профилактика и диспансерное наблюдение………………………………………...…….25
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания………….…25
Критерии оценки качества медицинской помощи……………………………………...……25
Список литературы………………………………………………………………………..……26
Приложение 1А. Состав рабочей группы……………………………………………….……28
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций…………………..29
Приложение А3. Связанные документы………………………………………………………33
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:………………………………………..……34
Алгоритм ведения (дети)……………………………………………………………… 34
Приложение В. Информация для пациента…………………………………………………...35
Ключевые слова
Травма
Поджелудочная железа
Дети
Диагностика
Неоперативное лечение
Хирургическое лечение
Список сокращений
АД – Артериальное давление
ИТАР Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация
ПЖ – Поджелудочная железа
КТ – Компьютерная томография
МРХПГ Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ЭРХПГ – Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Термины и определения
Травма – понятие этиологическое, подразумевает воздействие на организм различных факторов (агентов внешней среды) агрессии, вызывающих морфологические и функциональные повреждения тканей и органов
Повреждение – нарушение целостности морфологических структур организма на разных уровнях (молекулярном, клеточном, тканевом, системном), ведущее к дисфункции тканей, органов и системы органов и дисбалансу гомеостаза.
Тяжесть травмы – тяжесть вида агента внешней среды, характеризует степень тяжести этиологического фактора.
Тяжесть повреждения – отражает морфологическую характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. результат взаимодействия морфологических структур организма с повреждающим агентом.
Тяжесть состояния – отражает функциональную характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. индивидуальную реакцию организма на травму, и является динамичным показателем.
Краткая информация
Определение
Травма поджелудочной железы – нарушение целости и функций тканей поджелудочной железы вследствие внешнего воздействия
Этиология и патогенез
Механизм закрытых повреждений поджелудочной железы (ПЖ) связан с ее сдавлением между позвоночником и внешними воздействующими механическими факторами. Наиболее частым из них бывает удар эпигастральной областью о руль велосипеда во время резкого торможения или падения. Слабо развитая мускулатура передней брюшной стенки, ее тонкость, относительная фиксированность органа и непосредственное прилежание к позвоночнику являются анатомическими факторами, способствующими повреждению ПЖ [1, 2]. Локализация повреждений ПЖ при закрытой абдоминальной травме зависит от внешнего механического удара по отношению к позвоночнику. Когда удар концентрируется справа от позвоночника повреждается головка ПЖ и, возможно, двенадцатиперстная кишка. При этом печень может смещаться кверху, что приводит к ее разрыву и авульсии общего желчного протока. Если удар приходится на эпигастральную область может быть пересечение шейки и тела ПЖ. При воздействии травмирующего фактора слева от позвоночника повреждение чаще отмечается в хвосте ПЖ и, нередко, в селезенке [2]. Популяционные исследования показывают, что среди механизмов травмы ПЖ часто отмечаются столкновения моторных транспортных средств (55,8%), велосипедная травма (19,7%) и удар в живот (14,1%) [3]. В случаях жестокого обращения с детьми, связанных с повреждением органов брюшной полости, частота повреждений ПЖ составляет 50% [4].
Эпидемиология
Травма ПЖ у детей встречается редко. Популяционные исследования показывают, что ее частота в структуре детского травматизма составляет 0,3%, а среди всей абдоминальной травмы – 0,6% [3]. По данным отечественных и зарубежных авторов, травма ПЖ среди повреждений органов брюшной полости колеблется от 2 до 12% [1,2,5,6,7,8,9]. Частота травмы ПЖ у мальчиков составляет 70%, у девочек – 30% [3]. У 68% пострадавших детей средний возраст составляет 9 – 11 лет [1, 3]. Головка ПЖ повреждается с частотой 35,9%, тело ПЖ – 34,3% и хвост ПЖ – 36,1% [3]. У 84,4% детей с травмой ПЖ отмечаются повреждения 1 и 2 степени[3], нарушение целости протока ПЖ у детей составляет около 3% [9].
Кодирование по МКБ 10
S 36.2 – травма поджелудочной железы у детей
Классификация
Различают открытые и закрытые повреждения. По анатомическому принципу выделяют повреждения головки, тела и хвоста поджелудочной железы [10].
Обобщив большой клинический материал, А.Г. Пугачев и Е.И. Финкельсон (1981) предложили классификацию повреждений паренхиматозных органов, в том числе и поджелудочной железы:
I степень:
I а – ушиб органа (единичные или множественные кровоизлияния в капсуле и паренхиме, подкапсульные гематомы, кровоизлияния в области ворот органа);
I б – изолированные разрывы капсулы (единичные или множественные)
II степень: разрывы капсулы и паренхимы (единичные или множественные)
III степень: фрагментация органа (разрыв на части, отрыв полюсов или отдельных участков органа, отрыв органа от сосудистой ножки)
IV степень: размозжение органа.
Комментарии: В соответствии с данной классификацией наиболее частыми были повреждения 1а (ушиб органа) (64%). Повреждения 2 степени отмечались в 20% случаев, а 3 степени – в 16% [1].
В современной литературе подавляющее большинство авторов тяжесть повреждения поджелудочной железы определяют по шкале органных повреждений Американской ассоциации хирургии травмы (шкала AAST) (табл.1) [Moore et al., 1990] [11].
Таблица 1
Классификация повреждений поджелудочной железы Американской ассоциации хирургов травмы (1990)
Grade*
Степень Description
Характеристика (описание) AIS-90
I Hematoma
Гематома
Laceration
Разрыв Minor contusion without duct injury
Небольшая контузия без повреждения протока
Superficial laceration without duct injury
Поверхностный разрыв без повреждения протока 2
2
II Hematoma
Гематома
Laceration
Разрыв Major contusion without duct injury or tissue loss
Значительная контузия без повреждения протока или утраты ткани
Major laceration without duct injury or tissue loss
Большой разрыв без повреждения протока или утраты ткани 2
3
III Laceration
Разрыв Distal transection or parenchymal/duct injury
Дистальное пересечение или повреждение паренхимы/протока 3
IV Laceration
Разрыв Proximal transection or parenchymal injury involving ampulla
Проксимальное пересечение или повреждение паренхимы, включая ампулу 4
V Laceration
Разрыв Massive disruption of pancreatic head
Массивное разрушение головки поджелудочной железы 5
Примечание * — при множественных повреждениях класс увеличивается на единицу до III класса.
Комментарии: До 85% повреждения ПЖ относительно ограниченные с небольшим или отсутствием нарушения целости протока железы. Повреждения 1 и 2 степени могут рассматриваться как травматический панкреатит [2]. В соответствии с приведенной классификацией наблюдается следующая частота повреждения ПЖ: 1-2 степень – 84,4%, 3 степень – 6,1%, 4 степень – 4,7%, 5 степень – 4,7% [3].
Диагностика
Дооперационная диагностика повреждений поджелудочной железы крайне трудна. Относительная редкость этого рода повреждений, особое анатомическое расположение органа, отсутствие специфических признаков, частое сочетание с повреждениями других органов живота значительно затрудняют диагностику, поэтому диагноз повреждения поджелудочной железы до операции поставить очень сложно.
Жалобы и анамнез
Рекомендовано выяснить у пациента имеются ли жалобы на боли в животе, их характер, наличие тошноты и рвоты, а также механизм травмы.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При сборе анамнеза необходимо уточнить время получения травмы (за сколько часов до поступления в лечебное учреждение); механизм и обстоятельства травмы; положение ребенка в момент травмы, а также характер боли и ее локализацию [1]. Тщательно собранный анамнез выявляет обстоятельства травмы: падение с велосипеда или с высоты, прямой удар в эпигастральную область, сдавление туловища между двумя предметами, автомобильная (рулевая, ремнем безопасности) травма позволяют заподозрить возможное повреждение поджелудочной железы. Постоянными жалобами являются боль в эпигастральной области, которая может иррадиировать в лопатку, поясницу или носить опоясывающий характер, а также тошнота и рвота. Особое значение имеет так называемая поздняя рвота, которая указывает на наличие патологического процесса в брюшной полости [1].При травме ПЖ она отмечается у 60% детей. Особенностью клинической симптоматики при травме ПЖ у детей является вероятность ее проявления через 4-12 часов после травмы, вызвавшей повреждения ПЖ 1-2 степени [2].
Физикальное обследование
Рекомендуется начать обследование с определения общего состояния ребенка и степени тяжести по Педиатрической шкале травмы (Pediatric trauma score, PTS) [12]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обследование ребенка с подозрением на травму ПЖ начинают с оценки общего состояния. Это важно, так как, в большинстве наблюдений во время первичного осмотра прогнозировать повреждение ПЖ крайне трудно. От тяжести состояния ребенка зависит, где и в каком объеме будут проводиться диагностические и лечебные мероприятия. При осмотре ребенка с подозрением на повреждение ПЖ отмечают состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Как правило, у таких детей появляются характерные черты абдоминального синдрома: бледность, иногда с цианозом кожных покровов, несколько заостренные черты лица [1]. Во время осмотра больного измеряют АД, определяют характер и частоту пульса. Педиатрическая шкала травмы представляет собой комбинацию 6 анатомических и физиологических показателей (масса тела, состояние органов дыхания, систолическое кровяное давление, наличие открытой раны, травма скелета, состояние ЦНС). Каждый показатель выражен в баллах (-1; +1; +2). Сумма баллов ранжирует от -6 (наихудший прогноз) до +12 (лучший прогноз) [13]. Сумма баллов равная 8 и ниже свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном исходе с чувствительностью и специфичностью диагностического теста 95% и 98% соответственно, наоборот сумма баллов 9 и выше указывает на легкую степень травмы (табл. 2) [12].
Таблица 2
Педиатрическая шкала травмы (W.L.Buntain, 1994) [12]
Компоненты +2 +1 -1
Масса тела (кг) более 20 кг 10-20 кг менее 10 кг
Дыхательные пути Норма способен сохранять дыхание нет дыхания
Систолическое АД (мм.рт.ст.) более 90 90-50. менее 50
ЦНС Бодрствующий потеря сознания Кома
Открытая рана Нет незначительная Большая
Травма скелета Нет закрытый перелом открытый перелом
Рекомендуется всем детям провести осмотр и пальпацию живота
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При осмотре живота обращают внимание на его вздутие, которое может быть ранним и поздним [1]. Ранний метеоризм развивается сразу после травмы и объясняется травмой нервно-рефлекторного аппарата и не свидетельствует о повреждении внутренних органов. Поздний метеоризм, возникающий через несколько часов после травмы, свидетельствует о развивающемся перитоните. Пальпация живота позволяет выявить боль в эпигастральной области у 40% детей или по всему животу у 20%. Напряжение мышц верхней половины живота удается определить у 47% пострадавших, а в 40% случаев отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга [1].
Лабораторная диагностика
Рекомендовано всем детям выполнить клинический анализ крови
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В анализе крови отмечается повышение значений лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Рекомендовано всем детям выполнить биохимическое исследование сыворотки крови на определение концентрации альфа-амилазы (диастазы) и липазы
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Референсные значения амилазы для детей в возрасте до года: 5-65 Ед/мл, для детей старше года: 25-125 Ед/мл. Референсные значения для липазы: 8-78 Ед/л. При травме ПЖ отмечается многократное повышение значений указанных ферментов в сыворотке крови. Амилаза и липаза рассматриваются в качестве чувствительных маркеров при клеточном повреждении ПЖ в результате травмы или воспаления. Точность диагностики и прогнозирования возрастает, если исследование ферментов выполнено через 4-8 часов после травмы. Высокие уровни липазы в сыворотке крови могут ассоциироваться с риском развития посттравматических кист ПЖ в будущем [14].
Рекомендуется всем детям выполнить анализ мочи на содержание амилазы
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Референсные значения: 1-17 Ед/ч. Сывороточная амилаза экскретируется с мочой, поэтому увеличение значений амилазы сыворотки крови отражается и в увеличении содержания амилазы в моче. Многоцентровые исследования доказали, что нет корреляционной связи между уровнем амилазы и липазы в сыворотке крови у детей, степенью травмы ПЖ и тяжестью клинического течения [14].
Инструментальная диагностика
Инструментальная диагностика травмы ПЖ у детей может включать обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
Рекомендуется всем детям провести рентгенологическое контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При контрастном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки можно выявить их смещение и отек ПЖ. При выполнении отсроченной рентгенографии смещение органов может быть значительным вследствие нарастания забрюшинной гематомы.
Рекомендуется всем детям выполнить УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Ультразвуковое исследование наиболее распространенный и доступный метод исследования ПЖ. Неинвазивность метода, отсутствие лучевой нагрузки обусловили возможность его повторного применения для динамического контроля за патологическими процессами органа, а также послеоперационного мониторинга. Диагностические возможности УЗИ основываются на анализе формы, размеров, расположения органа, его структуры. Метод позволяет выявлять прямые признаки повреждения ПЖ – разрывы, фрагментацию органа, внутриорганные и подкапсульные гематомы и косвенные признаки – параорганные скопления жидкости, изменение эхогенной плотности органа. В ранние сроки после травмы структурные изменения ПЖ невыраженные.
Следующие характерные признаки повреждения ПЖ можно наблюдать при УЗИ (рис.1):
- наличие небольшого количества жидкостного компонента в брюшной полости. В большинстве случаев жидкость визуализируется только в полости малого таза, имеет вид мелкодисперсной взвеси. Длительность существования этого эхосимптома различна: если разрыв сопровождается развитием посттравматического панкреатита, то жидкость в полости малого таза может прослеживаться длительное время, при этом характер ее меняется: она становится анэхогенной. Если повреждение не сопровождается выраженным аутолизом ткани железы, то жидкость в полости малого таза исчезает через 3-6 суток после травмы;
- увеличение размеров железы. Данный эхосимптом оценивать непросто, поскольку нет данных об исходных размерах органа. Приходится ориентироваться на средневозрастную норму, которая достаточно вариабельна. Тем не менее увеличение железы в подавляющем большинстве случаев бывает несомненным;
- диффузное повышение эхогенности ПЖ;
- нечеткость контуров железы. Это вызвано диффузным повышением эхогенности паренхимы травмированного органа и отеком параорганных тканей, что приводит к потере четкости границ железы и неизбежным трудностям в определении ее размеров;
- отсутствие достоверной дифференцировки вирсунгова протока. Это связано с отеком ткани железы, вследствие чего просвет протока полностью спадается, а его плотные стенки перестают дифференцироваться на фоне ткани железы из-за повышения ее эхогенности;
- наличие отека параорганных тканей. Характерны неравномерное утолщение мягких тканей вокруг железы и повышение их эхогенности;
- наличие минимального количества жидкости параорганно. Жидкость в первую очередь дифференцируется в виде тонкой неравномерной эхогенной полоски вокруг вентральной поверхности железы: между ней и задней стенкой желудка и левой долей печени;
- визуализация собственно дефекта паренхимы органа. Эхосимптом непостоянный. Определяются нарушение целостности контура железы и дефект паренхимы в виде неправильной формы анэхогенного участка малых размеров. Глубина дефекта в ранние сроки после травмы не превышает 5 мм, ширина 2-3 мм.

Рис.1. Травма поджелудочной железы, 2 часа после падения с высоты:
а – геморрагического характера выпот в полости малого таза в небольшом количестве;
б – поперечное сканирование в эпигастрии:...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Клинические рекомендации: Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.2 – Травма поджелудочной железы у детей

Скачать работу 'Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.2 – Травма поджелудочной железы у детей':

Похожие материалы: