Клинические рекомендации: Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.4 – Травма тонкой кишки у детей

Травма – понятие этиологическое, подразумевает воздействие на организм различных факторов (агентов внешней среды) агрессии, вызывающих морфологические и функциональные повреждения тканей и органов.

Повреждение – нарушение целостности морфологических структур организма на разных уровнях (молекулярном, клеточном, тканевом, системном), ведущее к дисфункции тканей, органов и системы органов и дисбалансу гомеостаза.

Дата добавления на сайт: 30 марта 2024

Скачать работу 'Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.4 – Травма тонкой кишки у детей':

center-1524000
Клинические рекомендации
Травма органов брюшной полости у детей (S 36):
S 36.4 – Травма тонкой кишки у детей
МКБ 10: S 36.4
Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)
ID:
URL:
Профессиональные ассоциации:
Российская ассоциация детских хирургов
Российское общество хирургов
Утверждены
Российской ассоциацией детских хирургов
Согласованы
Научным советом Министерства
Здравоохранения Российской Федерации
_________________201_г.
Оглавление
Ключевые слова………………………………………………………………………………….3
Список сокращений……………………………………...………………………………………4
Термины и определения…………………………………………………………………………5
Краткая информация………………………………………………………………………….6
Определение………………………………………………………………………...……6
Этиология и патогенез…………………………………………………………………...6
Эпидемиология………………………………………………………………………...…7
Кодирование по МКБ 10………………………………………………………………...7
Классификация…………………………………………..……………………………….8
Диагностика………………………………………………………………………………….10
Жалобы и анамнез…………………………………………………………………....…10
Физикальное обследование…………………………………………………..………...10
Лабораторная диагностика…………………………………………………….…….....13
Инструментальная диагностика…………………………………………………....….14
Лечение……………………………………..…………………...………………………..….18
Консервативное лечение……………………………………………..………………...18
Хирургическое лечение………………………………………………..……………….18
Реабилитация………………………………………………………………………...………22
Профилактика и диспансерное наблюдение………………………………………...…….22
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания………….…22
Критерии оценки качества медицинской помощи……………………………………...……23
Список литературы………………………………………………………………………..……24
Приложение 1А. Состав рабочей группы……………………………………………….……26
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций…………………..27
Приложение А3. Связанные документы………………………………………………………32
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов:………………………………………..……33
Алгоритм ведения (дети)…………………………………………………………….…33
Приложение В. Информация для пациента…………………………………………………...34
Ключевые слова
Травма
Тонкая кишка
Дети
Диагностика
Лечение
Список сокращений
ДПК – Двенадцатиперстная кишка
ЖКТ Желудочно-кишечный тракт
КТ – Компьютерная томография
УЗИ – Ультразвуковое исследование
Термины и определения
Травма – понятие этиологическое, подразумевает воздействие на организм различных факторов (агентов внешней среды) агрессии, вызывающих морфологические и функциональные повреждения тканей и органов
Повреждение – нарушение целостности морфологических структур организма на разных уровнях (молекулярном, клеточном, тканевом, системном), ведущее к дисфункции тканей, органов и системы органов и дисбалансу гомеостаза.
Тяжесть травмы – тяжесть вида агента внешней среды, характеризует степень тяжести этиологического фактора.
Тяжесть повреждения – отражает морфологическую характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. результат взаимодействия морфологических структур организма с повреждающим агентом.
Тяжесть состояния – отражает функциональную характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. индивидуальную реакцию организма на травму, и является динамичным показателем.
Краткая информация
Определение
Травма тонкой кишки - нарушение целости и функций тканей тонкой кишки вследствие внешнего воздействия [1].
Этиология и патогенез
Закрытая травма тонкой кишки может быть в результате следующих механизмов: размозжение, при котором кишка сдавливается между передней брюшной стенкой и позвоночником; повреждения, вызванные разрывом тонкой кишки и брыжейки в местах их прикрепления связками; прямой удар в живот при котором происходит внезапное повышение давления в кишечной петле с перфорацией. Из перечисленных механизмов наиболее часто тонкая кишка повреждается при прямом ударе в живот – 79%, тогда как желудок при прямом ударе в живот повреждается в 4,7%, а толстая кишка – 9,5% [2]. Анатомические особенности тонкой кишки обусловливают ее повреждение в различных отделах. ДПК расположена ретроперитонеально и поэтому относительно неподвижна к позвоночнику, тощая кишка фиксирована связкой Трейтца, а подвздошная кишка фиксирована слепокишечной связкой. Большое значение имеет степень наполнения тонкой кишки ее содержимым, т.к. разрыв кишки возможен только при значительном ее наполнении и фиксации к задней брюшной стенке. В данном случае, помимо внешней травмирующей силы, воздействующей на кишку, действует сила изнутри кишечной петли [2]. Использование средств безопасности пассажиров способствует спасению жизни, но одновременно обусловливает высокую частоту специфических повреждений, включая перфорации кишечника. Синдром «ремня безопасности» характеризуется повреждением тонкой кишки, поперечным переломом тел поясничных позвонков, повреждением желудка или толстой кишки [3]. Частота перфораций тонкой кишки значительно выше у пристегнутых пассажиров, чем у пострадавших без ремней безопасности (6% и 2% соответственно). По данным многоцентрового исследования Восточной ассоциации хирургов-травматологов, наличие синдрома «ремня безопасности» свидетельствует об увеличении относительного риска перфораций тонкой кишки у пострадавших вследствие дорожно-транспортных происшествий на 4,7% [3]. Травма, связанная с насилием по отношению к детям, в последнее время стала встречаться чаще. На случаи такой травмы приходится более одной четверти всех госпитализаций по поводу травмы живота у детей в возрасте до 1 года [4]. Из 52 детей, получивших травму в случаях жестокого обращения, с диагнозом сочетанная травма и закрытая травма живота, повреждения тонкой кишки были выявлены у 36 (69,2%) детей [4]. Травмы характеризовались локальными гематомами в области перфорации – 21 ребенок, интрамуральными гематомами – 12 детей, множественными разрывами кишки – 3 ребенка. Среди наиболее частых причин травмы тонкой кишки можно отметить автодорожные происшествия – 74%, прямой удар в живот – 10%, падение с высоты – 8% [5]. Механизм отсроченных разрывов тонкой кишки связан с частичным повреждением слоев кишки, которое со временем становится полнослойным [5].
Эпидемиология
Данные литературы свидетельствуют о следующей частоте повреждений различных отделов тонкой кишки: ДПК – 4,7%, тощая кишка – 63,8%, подвздошная кишка – 10,5% [2]. Следует отметить, что наиболее часто тонкая кишка повреждается вследствие прямого удара в живот – 68,5%, при этом частота травмы тощей кишки составляет 59%, подвздошной кишки – 5,7%, ДПК – 3,8%. В популяционных исследованиях установлено, что при закрытой травме живота частота разрывов тонкой кишки колеблется от 2,1% до 9,8% [5]. В другом популяционном исследовании показано, что из 103864 детей из 28 центров закрытая травма ДПК наблюдалась у 206 (0,2%), из которых только у 30 (14%) имелся полнослойный ее разрыв [6]. О редкости повреждений ДПК свидетельствует многоцентровое исследование: в среднем ежегодно в крупных хирургических госпиталях оперируются 0,67% пациентов с травмой ДПК, возраст которых составляет 8,35±3,9 лет и 60% составляют мальчики [7]. Исследование из Стокгольма (Швеция), где летальная травма у детей более низкая, чем в других высоко промышленных городах, показало следующие эпидемиологические особенности. Если летальность среди детей при травме в США составляет 18,3 на 100000 детей, то в Швеции – 6,4 на 100000 детей, что обусловлено низким процентом дорожно-транспортных происшествий. В крупном детском госпитале Стокгольма в течение 15 лет (1979-1993 гг.) наблюдалось только 203 ребенка с травмой органов брюшной полости. Повреждения ЖКТ наблюдались у 19(9,4%) детей, из которых разрыв ДПК диагностирован у 6 детей, разрыв тощей кишки – у 3 детей [8].
Кодирование по МКБ 10
S 36.4-Травма тонкой кишки у детей
Классификация
Классификация разработанная А.Г. Пугачевым и Е.И. Финкельсоном [2], аналогична по своему строению классификациям при повреждениях других органов брюшной полости:
I степень.
А. Ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом.
Б. Надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа.
II степень. Рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки.
III степень. Полный циркулярный разрыв органа Разрыв или отрыв брыжейки.
IV степень. Размозжение полого органа.
Комментарии: В соответствии с данной классификацией, наиболее частым классом были 2 и 3 степень повреждения тонкой кишки - 50% и 20% соответственно. Проникающие раны желудка и ДПК встречались с частотой не более 5%, толстой кишки 4%.
В настоящее время наиболее практичны классификации, предложенные Американской ассоциацией хирургов травмы(AAST) (табл.1, табл.2) [9].
Таблица 1
Шкала повреждений ДПК (ААST, 1990)
Степень Тип травмы Описание повреждения
I Гематома
Разрыв Поражение части двенадцатиперстной кишки
Не на всю глубину, без перфорации
II Гематома
Разрыв Вовлекает больше одной части
Менее 50% окружности
III Разрыв 50-75% окружности второй части кишки
50-100% окружности первой, третьей, четвертой части кишки
IV Разрыв Более 75% окружности второй части кишки
Вовлечение ампулы или дистальной части общего желчного протока
V Разрыв Массивный разрыв панкреатодуоденального комплекса
Сосудистые нарушения. Деваскуляризация кишки
Комментарии: По данным литературы, частота повреждений ДПК 1 степени составляет 31%, 2 степени – 31%, 3 степени – 26%, 4 степени – 7%, 5 степени – 5% [10].
Таблица 2
Шкала повреждений тонкой кишки (ААST, 1990)
Степень Тип травмы Описание повреждения
I Гематома
Разрыв Ушиб или гематома без явлений деваскуляризации
Частичный разрыв без перфорации
II Разрыв Менее 50% окружности кишки
III Разрыв Более 50% окружности кишки без пересечения
IV Разрыв Пересечение тонкой кишки
V Разрыв Пересечение тонкой кишки с сегментарной потерей тканей
Сосудистые нарушения. Деваскуляризация кишки
Диагностика
Комбинация физикального обследования, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, контрастного рентгенологического исследования, КТ-исследования помогают в диагностике подозреваемого повреждения тонкой кишки.
Жалобы и анамнез
У всех пациентов с подозрением на повреждение тонкой кишки рекомендуется выяснить наличие механической травмы и болей в животе [2].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Тщательный сбор информации о механизме травмы позволяет предположить характер повреждения органов брюшной полости. В частности, вероятность повреждения ДПК возрастает при указании в анамнезе на дорожно-транспортные происшествия, а тощей кишки при прямом ударе в живот. Даже непроникающие ранения тонкой кишки у детей могут давать клинику шока. Поэтому боль в животе, которая носит интенсивный характер, часто с потерей сознания в момент травмы, является ведущим анамнестическим признаком повреждения тонкой кишки. Тошнота и рвота также имеют важное значение в постановке диагноза травмы кишечника. При этом рвота может быть ранней и поздней, однократной и многократной. Ранняя рвота носит рефлекторный характер, поздняя рвота свидетельствует о развивающемся перитоните [2].
Физикальное обследование
Внимательное физикальное обследование является важным в диагностике повреждений тонкой кишки. Физикальное обследование бывает положительным у 90% детей с данным видом закрытой травмы [7].
Рекомендуется начать физикальное обследование с измерения кровяного давления и подсчета частоты пульса [7]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Показатели систолического и диастолического артериального давления и частота пульса являются важными характеристиками гемодинамики и могут свидетельствовать о наличии состоявшегося или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.
Рекомендовано оценить общее состояние у всех пациентов с травмой живота [10]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обследование ребенка с травмой живота начинается с оценки общего состояния, которое в большинстве случаев бывает средней степени тяжести или тяжелым. Многоцентровые исследования, посвященные травме ДПК у детей свидетельствуют о том, что средние значения степени тяжести травмы в соответствии со шкалой ISS составляют 18 для всех пациентов, 10 для детей с неоперативным лечением и 23 для пациентов, требующих хирургического лечения. Средние значения для оценки степени тяжести по Педиатрической шкале травмы (PTS) колебались от 9 до 11 в зависимости от консервативного или хирургического лечения [10].
Рекомендовано провести общий осмотр ребенка, обратив особое внимание на живот [2]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При внешнем осмотре необходимо уделить особое внимание кожным покровам передней брюшной стенки. При этом можно отметить ссадины и кровоизлияния в виде петехий или гематом, локализация которых соответствует месту повреждения полого органа [2]. При разрывах тонкой кишки и проникновении ее содержимого в брюшную полость развивается клиническая картина перитонита, которая характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Нередким проявлением является вынужденное положение пациента: на левом боку с приведенными к животу коленями. При осмотре живота обращает внимание его вздутие и отсутствие в акте дыхания. Метеоризм объясняется травмой нервно-рефлекторного аппарата ЖКТ. Метеоризм, который появляется через несколько часов после травмы, может свидетельствовать о развивающемся перитоните. Метеоризм появляется у 65% детей с травмой тонкой кишки, нуждающихся в хирургическом лечении [2]. Отсутствие в акте дыхания передней брюшной стенки может свидетельствовать о травме кишечника при развитии перитонита. Частота проявления данного симптома составляет 64% у детей с травмой кишечника, требующих хирургического лечения [2].
У всех пациентов с травмой живота рекомендовано проведение пальпации, перкуссии и аускультации живота [2, 6, 11]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность без четкой локализации. При повреждении ДПК типична локализация в эпигастральной области, при повреждении тощей кишки локализация боли в области левого подреберья, подвздошной кишки – в правой подвздошной области или над лобком. Важно отметить, что по прошествии времени (более часа с момента травмы) локальный характер боли теряет свою ценность, т.к. боль становится разлитой, без четкой локализации и не может служить основанием для постановки топического диагноза [2]. Напряжение мышц передней брюшной стенки встречается постоянно при повреждении тонкой кишки. Наиболее выраженное напряжение можно наблюдать в месте ушиба передней брюшной стенки. Этот симптом отчетливо проявляется через некоторое время (более 6 часов) после травмы. Напряжение мышц передней брюшной стенки через несколько часов после травмы может носить разлитой характер. Предполагается, что этот симптом есть результат защитной реакции организма, обеспечивающей достаточную неподвижность кишечника [2]. Симптом Щеткина-Блюмберга - один из наиболее постоянных признаков при повреждении тонкой кишки. Более отчетливо этот симптом проявляется при легкой перкуссии передней брюшной стенки. Данный симптом бывает положительным у 84% детей с травмой тонкой кишки, нуждающихся в хирургическом лечении [2]. Отсутствие или резкое снижение перистальтики кишечника – один из достоверных симптомов закрытой травмы кишечника. В ранние часы после травмы этот симптом носит рефлекторный характер, а в поздние – является проявлением пареза кишечника.
Диагностика повреждений полых органов, основанная на тщательном физикальном обследовании, имеет более высокую специфичность, чем инструментальные методы диагностики [11]. Подтверждением этому является проспективное когортное исследование, которое показало, что совокупная чувствительность клинического обследования, лабораторного исследования некоторых параметров крови и УЗИ органов брюшной полости составляет 99,7% [11].
Совокупная чувствительность наиболее чувствительных параметров при травме живота [11].
Сочетание переменных Чувствительность, %
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) 88,4
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) + лабораторное обследование (амилаза) 99,0
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) + УЗИ (наличие свободной жидкости в сочетании с повреждением органов) 98,7
Клинический осмотр (болезненность при пальпации + изолированная травма живота) + лабораторное обследование (амилаза) + УЗИ (наличие свободной жидкости и повреждение органов) 99,7
Наиболее чувствительным показателем оказалась болезненность при пальпации (68.2%; ДИ 45.1 – 86.1); кроме того данный признак оказался высокоспецифичным (91.9%; ДИ 82.2 – 97.3 %). Наличие изолированной травмы живота также оказалось достаточно чувствительным признаком (63.6%). Помимо перитонита, наиболее специфичными показателями были вздутие живота, тахикардия, гипотония, контузия брюшной стенки и болезненность при пальпации. Специфичность всех клинических показателей оказалась выше 79%. Среди биохимических показателей повышенный уровень сывороточной амилазы обладает наибольшей чувствительностью. Высоким специфичным признаком было наличие гематурии (специфичность – 98%; 95% ДИ 91.3 – 99.7%). Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата для свободной жидкости в брюшной полости составила 80 и 90.6% соответственно [11].
Клинические различия между гематомой и разрывом 12-перстной кишки приведены в таблице 3[6].
Таблица3
Характеристики Гематома Разрыв
Число пациентов 14 13
Возраст 5 9
Шкала тяжести ISS 10 25
Синдром «ремня безопасности» (n; %) 6 (100) 5 (71)
Боль в животе 10(71) 12 (92)
Шкала комы Глазго 15 15
Сочетанные повреждения:
Поджелудочная железа
Поясничные позвонки
Всего 7(50)
1 (7)
11 (79) 3(23)
4 (31)
8 (62)
Амилаза сыворотки крови (Ед/мл) 678 (64) 332 (46)
Лабораторная диагностика
Рекомендуется выполнить клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, величины гематокрита и количества эритроцитов. Всем пациентам с абдоминальной травмой показано исследование уровней АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрасфераза), сывороточной амилазы [3, 11]
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Для...

Похожие материалы:

Клинические рекомендации: Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.3 – Травма желудка у детей

Клинические рекомендации: Травма органов брюшной полости у детей (S 36): S 36.2 – Травма поджелудочной железы у детей

Реферат: Закрытые повреждения органов брюшной полости

История болезни: Злокачественное образование в брюшной полости

История болезни: Спаечная болезнь брюшной полости. Левосторонний гонартроз. НФС II ст