История болезни: Диффузно-узловой зоб скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Эндокринология >> Диффузно-узловой зоб

История болезни: Диффузно-узловой зоб

Диагноз клинический:
1)Основной диагноз: Диффузно-узловой зоб
2)Сопутствующие заболевания: ЦВБ I, ЖКБ, хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ремиссия, РПНЖ II.

Дата добавления на сайт: 15 апреля 2024

Скачать работу 'Диффузно-узловой зоб':

Паспортная часть
Ф.И.О.: *******************************
Дата рождения: 11 августа 1936г.
Место работы: Работала в химической лаборатории в Таджикистане Гидроспецгеология
Должность: заведующая химической лабораторией, в настоящее время на пенсии с 1991 года
Национальность: русская
Пол: женский
Адрес: Томск
Семейное положение: вдова, двое детей
Дата поступления: 17.02.04
Направлена НИИ Фармакологии
дата выписки: 28.02.04
Диагноз при поступлении: диффузно-узловой зоб
Диагноз клинический:
1)Основной диагноз: диффузно-узловой зоб
2)Сопутствующие заболевания: ЦВБ I, ЖКБ, хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ремиссия, РПНЖ II.
3)Осложнений основного заболевания нет
операция: тиреоэктомия дата: 19.02.2004 10. - 12
продолжительность- 2 часа
обезболивание: местная инфильтрационная анестезия Sol. Novocaini 0,5% - 200.0
осложнения операции: послеоперационных осложнений нет. Рана зажила первичным натяжением.
Анамнез
Жалобы при поступлении:
Раздражительность, мышечная слабость, быстрая утомляемость, расстройство сна, головная боль.
Дополнительные жалобы
Боли в области сердца (давящего и колющего характера), длятся несколько минут. Купируются валидолом или карвалолом.
Боль в области сердца иррадиирует в область левой лопатки.
Деформирующий остеоартроз, жалобы на боли в суставах.
В большей степени беспокоят суставы кисти и тазобедренные суставы. Боли появляются как при нагрузке, так и в покое, после отдыха появляется чувство скованности, при пальпации суставы болезненны. Боль в суставах появилась в 2001 году. Принимает Кальций , “ Джейнфлекс”.
Анамнез болезни
Считает себя больной в течение года с 2003 года, после обследования в НИИ Фармакологии, обнаружили патологию щитовидной железы. Ds: диффузно – узловой зоб
Анамнез жизни
Родилась 11 августа 1936 года в городе Красноярске
Родилась в срок, доношенной. Беременность проходила нормально, родилась вторым ребенком (есть 2 сестры). Ходить и говорить начала во время. Семья проживала в отдельной благоустроенной квартире. В школу пошла с 7 лет, росла и развивалась в соответствии возрасту (отклонений в физическом и умственном развитии не наблюдалось). Простудными заболеваниями в детстве болела редко (примерно 1 раз в год.). в 8 летнем возрасте болела скарлатиной. Окончила 10 классов, затем обучалась в Сибирском Технологическом Институте. В школе и Институте занималась легкой атлетикой. После окончания института уехала по распределению в Таджикистан . Работала в химической лаборатории Гидроспецгеологии. Работала на вредном производстве. Рабочий день – 6 часов, отпуск брала ежегодно.
В 1982 году была проведена первая операция - по удалению опухоли сигмовидной кишки в городе Чкаловск, Таджикистан.
Операция была проведена в экстренном порядке, после начавшегося приступа. Через несколько месяцев была проведена повторная операция, после чего пациентка около месяца лежала в больнице на восстановление.
Третья операция была проведена по поводу непроходимости кишечника.
Четвертая операция по поводу перитонита, пациентка жаловалась на высокую температуру, боли в животе, особенно ощущаемые при пальпации. Все операции были проведены в экстренном порядка, в больницу пациентка поступала по скорой.
В феврале 2003 года находилась на обследовании в НИИ Фармакологии около месяца, проходила повторное обследование в ноябре, поставили диагноз диффузно-узловой зоб, до этого на учете у эндокринолога не стояла, направили в хирургическое отделение клиник СибГМУ.
Семейно – бытовой анамнез
Вдова. Имеет двоих детей, дети здоровы.
Первая сестра больной – здорова, у второй был микроинсульт. Родители здоровы.
Причины смерти бабушки и дедушки не помнит.
Наличие туберкулеза, психических заболеваний, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.
Материально-бытовые условия.
Проживает в отдельной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечена удовлетворительно.
Наследственный анамнез:
Наличие у родственников сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы (эндемический зоб, диффузный токсический зоб, аденома, рак, тиреоидит), аутоиммунной патологии отрицает.
Аллергологический анамнез:
Не отягощен.
Эпидемиологический анамнез:
Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает.
Гинекологический анамнез.
Первая менструация началась в 14 лет. Менструации регулярные, безболезненные, не обильные, продолжительность по 5 дней.
Имела 2 беременности, беременность проходила без осложнений, роды в срок, без осложнений.
Вредные привычки.
Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Объективные данные
рост 170 смвес 73 кгСтепень упитанности по индексу Брокка:[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] · 100%
[73/(170 – 100)]*100%= 101%Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).
температура 36С
пульс 72 уд/мин, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, не учащен, стенка сосуда эластична.
ЧДД 20/ мин
состояние: удовлетворительное
сознание: ясное
положение: активное
Конституциональный тип - нормостенический.Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Кожа: Выраженного цианоза, участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.
видимые слизистые: Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Волосяной покров на голе равномерный. Оволосение по женскому типу. Ногти розовые, гладкие, без патологических изменений. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах утолщены,
Осмотр проводился при естественном освещении
подкожно жировая клетчатка: Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, однородной консистенции, безболезненный. Отёков не выявлено.
мышцы: Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости: при пальпации и внешне осмотре деформации не обнаружено, безболезненны.
Суставы: деформирующий остеоартроз.
Болезненны суставы кисти, тазобедренные суставы. Боль иногда сопровождается судорогами.
16. Лимфатические узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые не пальпируются, не уплотнены, подвижны, безболезненны.
17. Позвоночник: обычной формы, сколиоза не наблюдается, безболезненный.
18. Шея: пульсация в области соных артерий не наблюдается, вены шеи не выбухают. Отличается деформация вследствие увеличения щитовидной железы (больше справа). Железа расположена низко. При глотании пальпируется верхний полюс железы, неоднородной консистенции.

дата
t. Пульс АД
Осмотр жалобы
Общее состояние
назначение
17.02.2004 Жалоб нет
Положение активное Стационарный режим, стол 15
18.02.2004 36,6С,
72 уд/ мин
Жалоб нет
Положение активное
Сознание ясное
Жалоб на боли нет. Нозепам по 1 таблетке утром в 9ч.20мин.
В 20.00 и в 21.00
Димидрол по 1 таблетке в 8.00 и в 20.00
19.02.2004
11.00 ч.
14.00 ч. 36,6С,
80 уд/ мин Жалоб нет
Положение активное
Сознание ясное
Жалоб на боли нет Promedoli 2% - 1,0 ml
Promedoli 2% - 1,0 ml
19.02.2004 операция
16.00,20.00
24.00 Promedoli 2% - 1,0 ml- отказ
Клофелин 0,00075 1 таб. разово
20.02.2004 36,9С,
83 уд/мин
120/75
Состояние удовлет. Положение вынужденное. Сознание ясное. Жалобна боли нет. 24.02.04 г. 36,6º,
80 уд/ мин,
120/70 Жалоб нет
Положение активное
Сознание ясное
Жалоб на боли нет 27.02.04 г. 36,6º,
80 уд/ мин,
120/70 Жалоб нет
Положение активное
Сознание ясное
Жалоб на боли нет
Швы сняты Дневник наблюдений течения болезни
Система органов дыхания. Дыхание свободное, равномерное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка: Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Косой ход ребер. Ширина межреберных промежутков 1 см не расширены. Эпигастральный угол 90. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
При пальпации болевые точки не определяются.
Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.Голосовое дрожание не усилено.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 межреберье -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого левого
вдох выдох суммар вдох выдох суммар
среднеключичная 2 2 4 - - -
подмыш 3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см. Сравнительная перкуссия легких: над передними, задними, боковыми отделами легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Гамма звучности сохранена.
Аускультация легких: над передними, задними, боковыми отделами легки выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов и хрипов не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация: Сердечного горба, выпячивания в области аорты, пульсации в области легочной артерии и эпигастральной пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок: При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на среднеключичной линии, не усиленный, не разлитой.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.Ширина сосудистого пучка: 6 см во II межреберье, что соответствует норме.
Границы сердца:
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
правая В IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины IV межреберье левый край грудины
верхняя Нижний край III ребра Граница IV ребра
левая V межреберье на 2 см кнутри от срединно ключичной линии На 1,5 см кнутри от границы относительной тупости сердца
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.Конфигурация сердца нормальная.
Сосуды: Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Видимой пульсации в области височных, сонных, надключичных артерий не наблюдается. При пальпации артерии эластичны. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Пульс: Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый.
Артериальное давление 120/70
Эндокринная система.Глазные симптомы отрицательны.В позе Ромберга устойчива. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет. На передней поверхности шеи изменений не отмечается ни при обычном положении головы, ни при запрокинутой голове. Пальпируются боковые доли щитовидной железы.Нервная система и органы чувств.Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет.Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Контактна, восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. К болезни относится нормально.
Status localis morbi: при внешнем осмотре наблюдается незначительное увеличение щитовидной железы за счет обеих долей, в правой доле пальпируется узел до 1 см в диаметре, в левой доле крупноячеистое образование.
Ds: диффузно – узловой зоб, эутиреоз.
Лабораторные данные.
Исследование крови на RV – отрицательно - 18.02.04 г.
Общий анализ крови - 18.02.04 г.
Показатели
норма
Эритроциты (10¹²/л)
Гемоглобин (г/л)
ЦВ показатель
СОЭ (мм/ч)
Лейкоциты (10⁹/л)
Базофилы (%)
Эозинофилы (%)
Нейтрофилы п/я
Нейтрофилы с/я
Лимфоциты
Моноциты
Тромбоциты (10⁹/л ) 4,20
118
0.8
24
4,4
1
1
4
73
25
2
228 3,7 – 4,7
115 – 145
0,8 – 1,0
2 –15
4,78 – 7,68
0 -1
0,5 –5
0 –6
47 –72
19 –37
3 –11
180 – 320

Биохимический анализ крови 18.02.04 г .
Показатели Норма
Глюкоза (ммоль/л)
Асат (ммоль/л)
Алат (ммоль/л)
Общий белок (г/л)
Билирубин общий
Мочевина
Креатинин 4,2
0,2
0,2
72,8
10,9
6,0
90,11 3,5 – 5,7
0,1 – 0,42
0,1 – 0,42
65 –85
8,55 – 20,5
2,5 – 8,3
45 - 80
Показатель гемостаза 18.02.04 г.
Показатели Норма
Протромбиновый индекс
АЧТВ
Фибриноген общий
Фибриноген В 86,7%
31 с
2,5
отр. 80 – 105%
25 – 35 сек.
2,5 – 3,5 г/л
отр.
Анализ мочи 18.02.04 г .
Цвет – желтый
Прозрачность – мутная
Удельный вес – 1023
Белок – отрицат.
Микроскопия осадка z – 10 –12 в/з
Клетки плоского эпителия, оксалаты, бактерии.
Инструментальные исследования
Цитологическое исследование
Пункция узла щитовидной железы
Результат: лимфоидные элементы, пролиферация кубического эпителия.
УЗИ щитовидной железы 18.02.04 г.
Щитовидная железа расположена обычно. Контуры ровные, четкие. Перешеек 4 мм.
Правая доля 19×18×48, бьем 7,6 мл
Левая доля 20×20×45 мм, бьем 8,5 мл
Структуры: ткань обычной эхогенности, неоднородной структуры. В верхнем полюсе правой доли определяется изоэхогенный узел 14×18 мм с ровными нечеткими контурами, с разнородной структурой, в нем анехогенный образования до 3 мм. В верхнем полюсе левой доли определяется изоэхогенный узел 10×12 мм с ровными нечеткими контурами, с разнородной структурой и кальцинатом по периферии.
Шейные лимфатические узлы не увеличены.
ЭКГ
Нормальное положение электрической оси сердца
∟α = 65º, ритм синусовый, 70 в минуту. ЭКГ в пределах возрастной нормы.
Обоснование диагноза.
Выявлено:
1.Астенический симптом: Повышенная возбудимость,плаксивость, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность,суетливость.
2.Симптом Мари:тремор пальцев.
3.Гипертензивный симптом: повышенное АД,головокружение, тахикардия.
Эти симптомы можно объединить в синдром тиреотоксикоза.
4.Симптом Гефе: отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх.
5.Симптом Кохера:отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз.
6.Симптом Мёбиуса:потеря способности фиксировать взгляд при близком расположении предмета.
7.Симптом Жофруа: отсутствие морщинок на лбу при взгляде вверх.
8.Симптом Штельвага: редкое моргание.
9.Симптом Дальримпля: расширение глазных щелей с появлением белой полоски склеры между верхним веком и радужкой.
10.Симптом Розенбаха: тремор век при закрытых глазах.
На основании наличия глазных симптомов и синдрома тиреотоксикоза, данных объективного, инструментальногои лабораторного обследований выявлена симптоматика диффузно-токсического зоба 2 степени.
Классификация по Николаеву:
0 степень-щитовидная железа не пальпируется.
1 степень-железа чётко пальпируется, особенно перешеек.
2 степень-увеличенная щитовидная железа хорошо заметна при глотании.
3 степень-«толстая шея».
4 степень-форма шеи резко деформирована.
5 степень-огромные размеры зоба.

Дифференциальный диагноз.
1.Диффузный токсический зоб не имеет места, т.к. в данном случае период заболевания длителен, отсутствуют антитела к рецептору ТТГ,снижено количество гормонов щитовидной железы.
2.Тиреоидит не имеет места, т.к. нет антител к ТТГ, лецкоцитоза, недивних инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.
3.Опухолевым заболевание не является, т.к. нет увеличения регионарных лимфатических узлов, симптомов метастазирования в лёгкие, позвоночник, череп, нет атипичных клеток.
4.Эндокринная офтальмопатия не имеет места, т.к. нет повышенной светочувствительности, отёка, недостаточности смыкания глазных век, изменения зрения, чувства давления в глазах.
Показания к операции.
Абсолютные:
1.Наличие узловых образований в железе более 1 см в диеметре.
2. Опасность сдавления окружающих тканей.
3. Опасность малигнизации узлов.
Относительные:
1.Снижение качества жизни.
2.Косметический дефект шеи.
Противопоказания к операции.
Абсолютные: ЦВБ I.
Относительные: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,ЖКБ.
Предопнрационный эпикриз.
Больная ************************** планово поступила в хирургическое отделение клиник СибГМУ с жалобами на повышенную утомляемость, раздражительность, пониженную работоспособность. Выявлено: экзофтальм, увеличение щитовидной железы, в верхнем полюсе правой доли определяется изоэхогенный узел 14×18 мм с ровными нечеткими контурами, с разнородной структурой, в нем анехогенный образования до 3 мм. В верхнем полюсе левой доли определяется изоэхогенный узел 10×12 мм с ровными нечеткими контурами, атипичных клеток нет. Поставлен диагноз диффузно-узлового зоба 2 степени.
Назначена операция тиреоэктомия на 19.02.04 в 10.
Подготовка к операции.
Санеция полости рта, очистительная клизма на ночь, 1 таблетка сибазона на ночь, голод с 18.00, 1 таблетка димедрола на ночь, утром:димедрол и сибазон по 1 таблетке. Promedoli 2% - 1,0 ml под кожу.
Операция.
В 10.00, 19.02.04.
Обработка операционного поля по Вишневскому йодом и спиртом. Местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина 100мл. Разрез по Кохеру- воротникообразный разрезпо наиболее выступающим частям зоба с иссечением претрахеальных мышц, выделена щитовидная железа и проведена тиреоэктомия. Послойное наложение швов на рану и асептическая повязка.
Хирург: Галян А.Н.
Выписной эпикриз.
Больная Печень Лидия Денисовна планово поступила в хирургическое отделение клиник СибГМУ с жалобами на повышенную утомляемость, раздражительность, пониженную работоспособность. Выявлено: экзофтальм, увеличение щитовидной железы, в верхнем полюсе правой доли определяется изоэхогенный узел 14×18 мм с ровными нечеткими контурами, с разнородной структурой, в нем анехогенный образования до 3 мм. В верхнем полюсе левой доли определяется изоэхогенный узел 10×12 мм с ровными нечеткими контурами,...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Диффузно-узловой зоб

Скачать работу 'Диффузно-узловой зоб':

Похожие материалы: