Схема истории болезни: Схема истории болезни по гинекологии скачать бесплатно

Главная страница >> Схема истории болезни >> Гинекология >> Схема истории болезни по гинекологии

Схема истории болезни: Схема истории болезни по гинекологии

Цель учебного пособия – помочь студенту при курации женщины в гинекологическом отделении для написания академической истории болезни

Дата добавления на сайт: 05 сентября 2024 | Автор: Dalaria, aripskes@gmail.com

Скачать работу 'Схема истории болезни по гинекологии':

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ПИШЕМ
ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01- ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
Уфа 2016
СОДЕРЖАНИЕ
Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Общие требования к написанию истории болезни. . . . . . . . . . . . . . . . . 7
I.Паспортная часть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
II. Анамнез. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1. Жалобы при поступлении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Анамнез жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3. Акушерско-гинекологический анамнез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Анамнез заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
15
15
16
III. Объективное исследование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Общий осмотр . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Специальное акушерское исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Данные инструментально-лабораторных и дополнительных
методов исследования с их оценкой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
17
18
18
IV. Диагноз и его обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
V. Дифферекнциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
VI. Лист назначения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
VII. Прогноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
VIII. Дневник . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
IX. Эпикриз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Симуляционный блок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Контрольно-коррекционный блок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Эталоны ответов контрольно-коррекционного блока . . . . . . . . . 42
ВВЕДЕНИЕ
«История болезни должна иметь достоинство точного повествования о слу- чившемся, следственно, должна быть справедлива. В ней те только явления под- лежит описывать, кои в самой вещи в известное время были…» М.Я. Мудров.
Необходимость повышения качества подготовки врача, внедрение ФГОС ВО требуют совершенствования знаний, умений и навыков выпускников.
Это определяет значимость создания новых инновационных технологий в образовательном процессе.
Цель учебного пособия – помочь студенту при курации женщины в гинеко- логическом отделении для написания академической истории болезни, а также сформировать соответствующие компетенции:
общепрофессиональных - (ОПК-6), (ОПК-9).
профессиональных- (ПК-5), (ПК-6), (ПК-8).
Учебное пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 5 курса лечебного факультета, обучающихся по специальности 31.05.01-Лечебное дело; трудоемкость которого составляет 0,6 З.Е.
История болезни – это документ, имеющий практическое и юридическое значение, в котором врач анализирует и представляет весь фактический материал всестороннего обследования больной, динамику ее болезни, лечение и прогноз.
Целью написания истории болезни студентами 5 курса на цикле «Акушер- ство и гинекология» модуля «Гинекология» является освоение и закрепление кон- кретных навыков клинического мышления и его логической структуры, методо- логии диагностического процесса.
Написание истории болезни позволяет углубить и конкретизировать знания студентов по изучаемой дисциплине, полученные ими в ходе теоретических и практических занятий, привить им навыки самостоятельного подбора, осмысле- ния и обобщения клинической информации и специальной литературы.
Требования к структуре и содержанию курсовых работ определяются кафед- рой на основе типовой истории болезни и методических указаний по написанию истории болезни, утверждаемой центральным методическим советом факультета. Нозологические формы, отражаемые в истории болезни, определяются учебным и учебно-тематическим планом по дисциплине и соответствуют нозологическим формам изучаемым в данном семестре.
Задачами студента при работе над историей болезни являются:
сбор анамнеза;
объективное обследование пациентки;
сиcтематизирование полученных сведений, использование их в логиче- ской структуре клинического мышления;
формулировка и обоснование клинического диагноза;
назначение дополнительных методов обследования
определение прогноза исхода заболевания;
составление плана обследования и лечения больной;
соблюдение правил медицинской этики и деонтологии.
Для решения поставленных задач студенту необходимо знать:
анатомию репродуктивных органов;
основные вопросы физиологии репродуктивной функции;
этиологию и патогенез гинекологических заболеваний;
клинику и диагностику гинекологических заболеваний;
принципы оказания медицинской помощи гинекологическим больным;
принципы медикаментозной терапии гинекологических заболеваний;
показания к хирургическому лечению гинекологических заболеваний;
профилактику гинекологических заболеваний;
основы законодательства об охране здоровья граждан;
Студент должен уметь:
правильно собирать анамнез и интерпретировать полученные данные;
проводить гинекологическое обследование пациенток и диагностировать гинекологическую патологию;
формулировать и обосновывать клинический диагноз;
проводить дифференциальную диагностику гинекологических заболева- ний;
оказывать плановую и неотложную медицинскую помощь гинекологиче- ским больным в соответствии с клинической ситуацией и существующи- ми стандартами и клиническими протоколами;
определять прогноз исхода заболеваний у курируемой больной;
вести медицинскую документацию;
Студент должен владеть:
методами обследования гинекологических больных( наружное, двуручное влагалищное исследование; осмотр влагалища при помощи зеркал; взятие мазков для бактериоскопического и цитологического исследования отде- ляемого из уретры и половых путей);
принципами дифференциальной диагностики гинекологических заболе- ваний;
составлением плана лечения и реабилитации больной;
принципами оказания консервативного и хирургического лечения гине- кологических больных;
принципами диспансеризации гинекологических больных;
методами профилактики гинекологических заболеваний.
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К СОДЕРЖАНИЮ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Написание истории болезни начинается с изложения жалоб и анамнеза. Затем описываются данные объективного обследования больной, формулируется пред- варительный диагноз, намечается план лабораторного и инструментального ис- следования больной и план ее лечения.
В ургентных случаях, требующих оказания неотложной помощи (например, если больная без сознания), порядок работы врача может меняться.
При сборе жалоб необходимо дать возможность свободно высказаться боль- ной, в дальнейшем произвести целенаправленный опрос по всем системам и запи- сать их, систематизируя и подробно охарактеризовав каждую жалобу.
В разделе развития заболевания необходимо изложить появление первых симптомов или синдромов болезни и проследить за их динамикой в процессе ле- чения.
В анамнез жизни следует включать не только традиционные сведения о больной (перенесенные заболевания, операции, трудовой анамнез, производ- ственные вредности, вредные привычки), но и уделять пристальное внимание не- переносимости лекарств, наследственной отягощенности.
В основу объективного исследования положена классическая схема обследо- вания больной. Обследование должно проводиться и записываться в строгой по- следовательности: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
В дневнике должно быть отражено состояние больной, течение болезни, оценка эффективности лечения, побочные действия лекарств, ближайший прогноз болезни.
Очень важным этапом работы в клинике является постановка клинического диагноза и его формулировка. Для развития у студентов клинического мышления в постановке диагноза в схеме истории болезни рекомендуется отразить этапность осмысливания информации, полученной при обследовании больной.
Назначение терапии также должно быть строго индивидуализировано, кон- кретно и находить отражение в плане лечения, дневниках и эпикризах (этапном и выписном).
Во избежание нарушения Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Фе- дерации" и отстранения студента от занятий
ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
проводить ксерокопирование и фотосъемку истории болезни, или ее отдель- ных страниц и вложений;
выносить историю болезни за пределы отделения;
разглашать персональные данные пациенток и сведения медицинского харак- тера, полученные во время курации.
Выполнение академической истории болезни
Работа с преподавателем, ведущим данный цикл, начинается сразу же по- сле выбора гинекологической пациентки для курации.
Следующим этапом работы студента с преподавателем является составление рабочего плана написания истории болезни.
Преподаватель рекомендует студенту основную базовую литературу: мо- нографии, учебные пособия, методические рекомендации, фундаментальные научные статьи.
После составления рабочего плана и получения задания от преподавателя студент приступает к курации гинекологической пациентки, а также к изучению основной и дополнительной литературы по тематике работы.
Наиболее ответственным и сложным этапом при подготовке работы яв- ляется сбор и обработка фактического материала. Этот этап работы выполняется студентом самостоятельно в соответствии со схемой истории болезни.
Оформление академической истории болезни
Материал в работе располагается в следующей последовательности:
Титульный лист.
Текстовое изложение истории болезни (по разделам).
Список использованной литературы.
Работа выполняется на одной стороне листа формата А4. Текст истории бо- лезни должен быть написан аккуратно, четким разборчивым почерком по предлагаемой кафедрой схеме.
Все листы работы должны быть пронумерованы.
Названия всех основных разделов истории болезни должны быть выделены. Каждый раздел в тексте должен иметь заголовок в точном соответствии с наименованием в схеме и должен быть выделен. Новый раздел (подраздел) можно начинать на той же странице, на которой кончился предыдущий, если на этой страницы кроме заголовка поместится несколько строк текста. В ра- боте можно использовать только общепринятые сокращения и условные обозначения.
Обязательно соблюдение полей: сверху 2 см, снизу 2 см, слева 3 см, справа 1,5 см. Поля необходимы для замечаний преподавателя.
Основные правила курации
Студент ежедневно проводит наблюдение (курацию) одной гинекологиче- ской пациентки в течение цикла практического занятия, работает с учебной историей болезни и ее оригиналом в отведенное преподавателем время (ли- тературой).
Студент самостоятельно выясняет жалобы у пациентки, анамнез жизни и бо- лезни, оценивает факторы риска заболевания.
При расспросе необходимо соблюдать этические и деонтологические нормы, проявлять чуткость, приветливость и доброжелательность.
Студент самостоятельно проводит клиническое обследование пациента (по схеме), помня при этом, что пациентка не просто объект его профессиональ- ного совершенствования, но, прежде всего, личность.
При оценке клинических данных необходимо помнить о значении каждого сказанного слова (с одной стороны, слово – это величайший врачеватель че- ловеческих недугов, с другой – может навредить).
Результаты дополнительных методов исследований, подтверждающие кли- нический диагноз, студент переписывает из оригинала истории болезни, од- новременно проводя их оценку.
Результаты работы с больным студент фиксирует в рабочей тетради и только после уточнения и доработки (если это необходимо) переносит в учебную историю болезни.
Все действия при курации пациентки, студент согласовывает с преподава- телем и лечащим врачом.
Порядок действия во время курации пациентки и оформление учебной исто- рии болезни проводится согласно схеме, предоставляемой каждому студенту на весь период цикла практических занятий.
Методика защиты истории болезни
Курация пациентки завершается защитой истории болезни на итоговом за- нятии цикла практических занятий. Студент должен знать содержание учебной истории болезни.
Основная задача докладчика - изложить историю болезни, подробно оста- навливаясь на данных анамнеза и симптомах, характерных для разбираемой пато- логии.
Студент должен четко отвечать на поставленные вопросы и при этом не пользоваться историей болезни и другими учебными материалами.
Вопросы задают преподаватель и студенты группы.
Ответ студента и история болезни(оформление) оцениваются раздельно по 5- ти балльной системе (две оценки). Оценка за написание истории болезни выно- сится в индивидуальный рейтинг студента и учитывается при ответе на перевод- ном экзамене. В рейтинговой системе оценок максимальное количество баллов за написание и защиту учебной истории болезни – 5 баллов.
Критерии оценки академической истории болезни
Каждая история болезни с учетом ее содержания оценивается по пятибалль- ной системе.
Высшая оценка «отлично» ставится за всестороннее полное обследование пациентки, постановку точного диагноза, определения полной схемы лаборатор-
ного и инструментального обследования, правильного обоснования клинического диагноза, проведения полного дифференциального диагноза, определения и обоснования лечебной тактики, прогноза заболеваний, установления правильных и точных рекомендаций для последующего этапа лечения и объективного оформления (этапного или выписного) эпикриза. Работа хорошо оформлена в четком соответствии со схемой обследования больной.
Оценка «хорошо» ставится при нарушении одного из вышеизложенных тре- бований, но при условии глубокой и самостоятельной проработки темы, а так- же соблюдении всех других требований.
Оценка «удовлетворительно» ставится за работу, содержание которой сви- детельствуют о том, что студент добросовестно провел курацию больной, офор- мил историю болезни в соответствии с требованиями, однако допустил ошибки в различных разделах (диагнозе, сопоставлении физикальных данных и данных инструментального (лабораторного) обследования, плане обследования или ле- чения и др.).
Оценка «неудовлетворительно» ставится за работу, которая написана с гру- быми недостатками, не соответствует современным представлениям о диагности- ке, лечении и профилактике данной патологии.
Работа, которую преподаватель признал «неудовлетворительной», возвра- щается для переработки с учетом высказанных в отзыве замечаний.
История болезни должна быть написана в сроки, устанавливаемые кафедрой (как правило, за три дня до окончания цикла занятий).
При несвоевременном представлении истории болезни на кафедру снижа- ется оценка на 1 балл, а непредставление ее к началу сессии приравнивается к неявке на экзамен. Поэтому студент, не сдавший без уважительных причин историю болезни, получает неудовлетворительную оценку по истории болезни, считается не прошедшим промежуточную аттестацию по дисциплине и не до- пускается к сдаче экзамена по данной дисциплине.
Общие требования к оформлению списка литературы
Список литературы оформляется по правилам библиографии (ГОСТ 7.1 – 2003). При написании истории родов должна быть использована литература, написанная в течении последних 5 лет.
Книга одного, двух, трех авторов
Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. Руководство для врачей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Лубнин. - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – 464 с.
Учебные пособия
Гуменюк Е.Г., Кормакова Т.Л. Современные аспекты невынашивания бере- менности: Учеб.пособие /Е.Г. Гуменюк, Т.Л. Кормакова. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2011. – 90 с.
Журнальные статьи
Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев //Акушерство и гинекология. – 2012. - № 1. – С. 137-142.
Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Шалина Р.И., Лебедев Е.В. Принципы ведения осложненных родов / Г.М. Савельева и др. //Вопросы гинекологии, акушерства и пе- ринатологии. – 2012. – Т. 11, № 1. – С. 68-74.
Материалы научных конференций
Карпеченко А. В., Гуменюк Е. Г., Кормакова Т. Л. и др. Факторы риска, аку- шерские и перинатальные исходы у женщин с преждевременной отслойкой нор- мально расположенной плаценты /А.В. Карпеченко и др. //Мат. XIV Всероссий- ского научного форума “Мать и дитя”. - М., 2013. - C. 86-87.
Электронные ресурсы
Гуменюк Е.Г., Ившин А.А., Карпеченко А.В. Преподавание акушерства и ги- некологии в ВУЗЕ: некоторые размышления сотрудников кафедры после научно- образовательной конференции в Новосибирске (3 апреля 2012 года)
//“Университеты в образовательном пространстве региона: опыт, традиции и инновации”: Мат. науч. - метод.конф. (22-23 ноября 2012). Ч. I (А-К) / ПетрГУ. – Петрозаводск, 2012. – С. 10-15. –URL:http://petrsu.ru/files/2012/11/f7109 9.pdf:
Рекомендации по оформлению отдельных разделов истории болезни
Образец оформления титульного листа и схема написания истории болезни
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра акушерства и гинекологии №3
Заведующей кафедрой, д.м.н. И.В. СахаутдиноваДоцент (Ассистент), к.м.н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество больной
Клинический диагноз:
Основной:
Осложнения:
Сопутствующий:

Куратор: Ф.И.О
Группа:
Время курации:
Дата сдачи истории болезни«»201г. Дата защиты истории «»201г.
Оценка
Оформление истории болезни: оценка,
дата проверки, подпись
Учебная история болезни должна быть сдана на проверку за день до оконча- ния цикла практических занятий.
СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА БОЛЬНОГО
Объективные
СИМПТОМЫСИМПТОМЫСИНДРОМЫ
Лабораторные
Инструментальные
Консультации специалистов
СИМПТОМЫ
СИНДРОМЫ
Консультативное врачебное
специалистов
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ФИЗИКАЛЬНЫЕ
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Паспортная часть
Жалобы
Расспрос по системам
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Субъективные
МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
АЛГОРИТМ
ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОПРОСА
ОСНОВНОЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ
ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ
СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ
Объективные ОбъективныеЭтапы диагно-
стического процесса
Выявление симптомов;
Выделения синдромов;
Собственная постановка диагнозана основании характерного сочетания
синдромов

Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество больной:
Год рождения (возраст):
Профессия, образование, род деятельности с указанием профессиональных вредностей:
Семейное...

Учебные метериалы

Прочие разделы