История болезни: Облитерирующий атеросклероз верхней конечности, окклюзия правой подключичной артерии, стил-синдром справа скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Хирургия >> Облитерирующий атеросклероз верхней конечности, окклюзия правой подключичной артерии, стил-синдром справа

История болезни: Облитерирующий атеросклероз верхней конечности, окклюзия правой подключичной артерии, стил-синдром справа

Заключительный клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз верхней конечности, окклюзия правой подключичной артерии, стил-синдром справа.

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Облитерирующий атеросклероз верхней конечности, окклюзия правой подключичной артерии, стил-синдром справа':

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О. пациента: ______________
Пол: мужской
Возраст: 54 года (1.09. 1958г.)
Постоянное место жительства: _______________
Место работы: _____________
Дата поступления в стационар: 25.02.2013 года
Дата выписки из стационара: продолжает лечение в стационаре
Кем направлен больной: Витебский областной диагностический центр
Диагноз направившего учреждения: Облитерирующий атеросклероз БЦА. Окклюзия правой подключичной артерии. Синдром подключичного обкрадывания справа. ХАН в/к I-II справа.
Заключительный клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз верхней конечности, окклюзия правой подключичной артерии, стил-синдром справа.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении пациент предъявлял жалобы на онемение правой руки при физической нагрузке, зябкость, слабость мышц руки, шум в голове, головокружение.
На момент курации пациент предъявляет жалобы на общую слабость, чувство онемения правой руки, слабость мышц руки, шум в голове.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным в течение 5-6 лет, когда стал отмечать, что появилась слабость в мышцах правой руки, попеременная смена чувства холода и жара. За медицинской помощью не обращался. Позже появились жалобы на онемение правой руки при физической нагрузке. В октябре 2012г пациент обратился в поликлинику по месту жительства, был обследован. При дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов выявлено: признаки стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА без признаков нарушения гемодинамики,признаки окклюзии подключичной артерии справа, полный «стил»-синдром с признаками нарушения гемодинамики, уменьшение диаметра ПА справа, патологическая извитость ПА (V1 и в V2 ), признаки нарушения гемодинамики в V1.
В феврале 2013г обследовался в Витебском областном диагностическом центре. Был направлен в кардиохирургичское отделение ________ для решения вопроса о возможности хирургического лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
1.Краткие биографические данные: пациент родился вторым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
2. Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
3. Вредные привычки: курит.
4. Перенесенные заболевания: простудные. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
5. Семейный анамнез и наследственность: не отягощен.
6. Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
7. Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было.
8. Операций не было
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7ºС. Сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве. Положение активное.
Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется.
Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена, без патологии.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной.
Пальпация
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Аускультация
При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр
Видимой пульсации в области сердца не определяется.
Пальпация
Пульс ритмичный, твердый. Частота 80 ударов в минуту. Пульсация подмышечной, плечевой, лучевой артерий справа не определяется.
При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет.
Артериальное давление на левой руке 130/80 мм рт. ст., на правой не определяется.Система органов пищеварения
Осмотр
Слизистая оболочка полости рта : слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, чистая; небные миндалины обычных размеров, бледно-розового цвета, налеты отсутствуют. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Перистальтика удовлетворительная.
Стул не нарушен.
Пальпация
Симптомов раздражения брюшины нет.Селезенка не пальпируется.
Печень: нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия
Перкуторно границы печени в пределах нормы.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система
Сознание ясное, пациент ориентирован во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Двоения в глазах, птоза нет, движения глазных яблок в полном объеме. Менингеальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет.
Локальный статус:
Правая кисть бледная, прохладная. Мышцы правой руки при пальпации безболезненны, отёка нет. Движения и чувствительность сохранены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб пациента (жалобы на онемение правой руки при физической нагрузке, зябкость, слабость мышц руки, шум в голове, головокружение), данных истории болезни (Считает себя больным в течение 5-6 лет, когда появились слабость в мышцах правой руки, попеременная смена чувства холода и жара, жалобы на онемение правой руки при физической нагрузке. В октябре 2012г пациент обратился в поликлинику по месту жительства, был обследован. При дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов выявлено: признаки стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА без признаков нарушения гемодинамики,признаки окклюзии подключичной артерии справа, полный «стил»-синдром с признаками нарушения гемодинамики, уменьшение диаметра ПА справа, патологическая извитость ПА (V1 и в V2 ), признаки нарушения гемодинамики в V1. В феврале 2013г обследовался в Витебском областном диагностическом центре. Был направлен в кардиохирургичское отделение ВОКБ для решения вопроса о возможности хирургического лечения); на данных объективного исследования (пульс ритмичный, твердый, 80 ударов в минуту; пульсация подмышечной, плечевой, лучевой артерий справа не определяется) можно выставить предварительный диагноз: Облитерирующий атеросклероз верхней конечности, окклюзия правой подключичной артерии, стил-синдром справа.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, белок, мочевина, креатинин, холестерин, электролиты;
Коагулограмма;
Рентгенограмма органов грудной клетки;
Аортоартериография периферическая (верхние конечности, БЦА) для определения возможности и обьёма оперативного вмешательства;
RW крови;
Осмотр кардиолога;
Осмотр невролога;
ЭКГ;
Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови от 26.02.2013г.
Эритроциты – 5,2×10¹²/л;
Гемоглобин – 153 г/л;
Лейкоциты – 7,7 ×10⁹/л;
Тромбоциты- 200×10⁹/л;
СОЭ – 10 мм/ч;
Нейтрофилы:
палочкоядерные – 2%;
сегментоядерные – 77%;
Эозинофилы – 2%;
Лимфоциты – 16%;
Моноциты – 3%.
ЦП – 0,9
Заключение: норма
Анализ мочи общий 26.02.2013г.
цвет – соломенно-желтый
прозрачность – прозрачная
реакция – слабо щелочнаяудельный вес – 1022
белок – нет
сахар - нет
лейкоциты – 3-4 в поле зрения
эпителий плоский – 2-3 в поле зрения
Заключение: норма
Биохимический анализ крови 26.02.2013г.
Глюкоза 6,07 ммоль/л
Билирубин общий 12,8 мкмоль/л
Билирубин прямой 3,4 мкмоль/л
Мочевина 5,9 ммоль/л
Креатинин 0,098 мколь/л
Общий белок 75 г/л
Холестерин 7,3 ммоль/л
Холестерин ЛПВП 1,4 ммоль/л
Холестерин ЛПНП 5,6 г/л
Натрий 149 ммоль/л
Калий 4,9 ммоль/л
Хлориды 107 ммоль/л
Кальций 2,57 ммоль/л
Заключение: повышены уровень холестерина, ЛПНП.
Коагулограмма крови от 26. 02.2013
АЧТВ– 24 сек
ПТИ –1,07
Фибриноген А – 3,9 г/л
Заключение: норма.
RW крови от 26.02.13 – отр.
Рентгенография органов грудной клетки от 26.02.13
Патологии не выявлено
ЭКГ от 26.02.13
Ритм синусовый, 74 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов.
Заключение: УЗ-признаки стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА (стеноз ОСА в месте бифуркации) с переходом на ВСА (обеих сторон); ОСА справа ≤50%, слева≈35-40%; ВСА справа в проксимальном сегменте ≤50%, слева (устье) ≈25-30% ( по диаметру) без признаков нарушения гемодинамики.
УЗ-признаки окклюзии подключичной артерии справа ( в устье, полный «стил»-синдром)с признаками нарушения гемодинамики.
Уменьшение диаметра ПА справа (ретроградный кровоток на всем протяжении). Патологическая извитость ПА в V1 и в V2 , признаки нарушения гемодинамики в V1.
Операция артериография периферическая (брахиоцефальных артерий)
Выявлена окклюзия правой подключичной артерии в 1-ом сегменте. Рекомендовано стентирование правой подключичной артерии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб пациента (жалобы на онемение правой руки при физической нагрузке, зябкость, слабость мышц руки, шум в голове, головокружение), данных истории болезни (Считает себя больным в течение 5-6 лет, когда появились слабость в мышцах правой руки, попеременная смена чувства холода и жара, жалобы на онемение правой руки при физической нагрузке. В октябре 2012г пациент обратился в поликлинику по месту жительства, был обследован. При дуплексном сканировании брахиоцефальных сосудов выявлено: признаки стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА без признаков нарушения гемодинамики,признаки окклюзии подключичной артерии справа, полный «стил»-синдром с признаками нарушения гемодинамики, уменьшение диаметра ПА справа, патологическая извитость ПА (V1 и в V2 ), признаки нарушения гемодинамики в V1. В феврале 2013г обследовался в Витебском областном диагностическом центре. Был направлен в кардиохирургичское отделение ________ для решения вопроса о возможности хирургического лечения); на данных объективного исследования (пульс ритмичный, твердый, 80 ударов в минуту; пульсация подмышечной, плечевой, лучевой артерий справа не определяется); данных лабораторных и инструментальных методов исследования (1)биохимический анализ крови- гиперхолестеринемия, повышен уровень ЛПНП; 2) Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов.Заключение: УЗ-признаки стенозирующего атеросклеротического поражения БЦА (стеноз ОСА в месте бифуркации) с переходом на ВСА (обеих сторон); ОСА справа ≤50%, слева≈35-40%; ВСА справа в проксимальном сегменте ≤50%, слева (устье) ≈25-30% ( по диаметру) без признаков нарушения гемодинамики.УЗ-признаки окклюзии подключичной артерии справа ( в устье, полный «стил»-синдром)с признаками нарушения гемодинамики.Уменьшение диаметра ПА справа (ретроградный кровоток на всем протяжении). Патологическая извитость ПА в V1 и в V2 , признаки нарушения гемодинамики в V1. ; 3) Периферическая артериография - окклюзия правой подключичной артерии в 1-ом сегменте) можно выставить следующий клинический диагноз :
Основное заболевание:Облитерирующий атеросклероз верхней конечности, окклюзия правой подключичной артерии, стил-синдром справа.
Сопутствующие: -
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Показатели           Облитерирующий атеросклероз            Облитерирующий   тромбангиит
Провоцирующие моменты            Курение, ожирение    Переохлаждение, инфекция,   травма конечностей, психическая травма,   интоксикация
Аллергический анамнез Отсутствует             Имеется
Возраст больного                         Старше 40 лет           Моложе 40 лет
Внешний вид больного Старше своих лет    Моложавый
Симметричность поражения   Часто                            Наблюдается часто
Боли в покое, ночные боли        Наблюдаются лишь при    ишемии III—IV степени          Наблюдаются часто
Окраска кожи     Бледная                      Синюшная
Нарушение трофики (гиперкератоз, дисгидроз, изменение роста волос и ногтей)    Умеренно выражены при I—  III степенях         Значительно выражены
Сопутствующие заболевания    Артериальная гипертензия,   диабет, ишемическая    болезнь сердца         Язвенная болезнь желудка, неврастения
Клиническое течение            Постепенное, сезонность отсутствует       Периоды обострений и   ремиссий, связаны с   определенными временами   года
Гиперхолестеринемия         Определяется часто              Отсутствует
Дифдиагноз с болезнью Рейно. Болезнь Рейно - ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Процесс локализуется на верхних конечностях. Поражение обычно симметричное и двустороннее, чаще заболевают женщины молодого возраста. Этиология: длительное ознобление, хроническая травматизация пальцев, эндокринные нарушения (щитовидной железы, половых желез), тяжелые эмоциональные стрессы. Симптомы: выделяют 3 стадии заболевания: ангиоспастическую (кратковременные спазмы сосудов концевых фаланг 2-3 пальцев кисти или 1-3 пальцев стопы; спазм быстро сменяется расширением сосудов с покраснением кожи, потеплением пальцев); ангиопа-ралитическую (кисть и пальцы приобретают цианотичную окраску, отечность и пастозность пальцев); трофопаралитическую (склонность к развитию панарициев и язв, очаги поверхностного некроза мягких тканей концевых фаланг, после отторжения - длительно незаживающие язвы) ЛЕЧЕНИЯ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение должно быть комплексным, индивидуальным, длительным и направленным на различные факторы патогенеза:
нормализацию липидного обмена;
стимуляцию коллатералей и улучшение их функции;
ликвидацию ангиоспазма;
нормализацию нейротрофических и обменных процессов в тканях;
улучшение микроциркуляции;
нормализацию системы коагуляции;
нормализацию иммунного статуса;
предупреждение прогрессирования основного заболевания;
общеукрепляющее и симптоматическое лечение.
Применяемые лекарственные средства можно разделить на следующие группы:
1. Препараты, улучшающие микроциркуляцию и обладающие антиагрегантными свойствами: низко- и среднемолекулярные декстраны (реополиглюкин, реоглюман, реохем, реомакродекс, гемодез), пентоксифиллин (трентал, вазонит, флекситал), тиклид, плавике (клопидогрель), сулодексид (Вессел Дуэ Ф), компламин (ксавин, садамин), теоникол, агапурин, никотиновая кислота, эндурацин, курантил (персантин), аспирин (тромбо Асе, аспирин кардио). Трентал назначается по 400-1200 мг в сутки, вазонит - по 600-1200 мг, тиклид - по 250 мг 2 раза в сутки, плавике - по 75 мг в сутки. Эти препараты можно назначать вместе с аспирином. Суточная доза аспирина 100 - 300 мг в зависимости от клинической ситуации и дозы сопутствующих антиагрегантных препаратов. Сочетание аспирина с тиклидом не целесообразно ввиду возможных кровотечений. Сулодексид назначается внутримышечно по 600 ЛЕ (2 мл) 2 раза в сутки в течение 10-24 дней, затем внутрь в капсулах по 250 ЛЕ 2 раза в сутки в течение 30-70 дней.
2. Препараты метаболического действия (активизируют ретикулоэндотелиальную систему и окислительные процессы в тканях): солкосерил или актовегин вводить по 8-10 мл на физиологическом растворе внутривенно или внутриартериально или готовый раствор актовегина по 250-500 мл внутривенно в течение 10-20 дней.
3. Витамины: аскорбиновая кислота улучшает обменные процессы в тканях, укрепляет иммунную систему организма; витамин В, показан при ишемических невритах и трофических нарушениях; витамин В2 стимулирует регенеративные процессы; витамины В6 и В12 влияют на обмен фосфолипидов крови; никотиновая кислота и ее производные обладают антиагрегантными и антиатерогенными свойствами и улучшают микроциркуляцию; витамины А и Е являются мощными антиоксидантами; витамин F поддерживает нормальную деятельность желез внутренней секреции, улучшает доступ кислорода к клеткам, органам и тканям, предупреждает отложение холестерина в артериях.
4. Ангиопротекторы (активизируют внутрисосудистый лизис и предотвращают тромбообразование, уменьшают проницаемость сосудистой стенки и препятствуют отложению липидов в стенке сосудов): доксиум, вазоластин, пармидин (продектин, ангинин), танакан, липароид-200. Пармидин назначается по 1 таблетке 3-4 раза в сутки (750-1500 мг) в течение 6-12 месяцев. При диабетической ангиопа-тии целесообразно назначать доксиум по 0,25 г 3 раза в сутки или по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3-4 недель, затем по 1 таблетке в сутки в течение длительного времени в зависимости от клинической ситуации.
5. Антиатерогенные или липидснижающие средства: статины и фибраты. Статины: холестирамин, лескол (флювастатин), липостабил, липанор, липостат (правастатин), ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор, вазилип), холетар. Антиатерогенными свойствами обладают препараты чеснока (алликор, алисат), каринат, бетинат, эндурацин, содержащий 500 мг никотиновой кислоты (тормозят биосинтез холестерина и триглицеридов). Статины регулируют фракции липидов, снижая уровень ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и триглицеридов (ТГ) и повышая уровень ХС ЛПВП, восстанавливают нормальную функцию эндотелия, способствуя тем самым нормальному вазомоторному ответу артерий, обладают противовоспалительным действием как при асептическом, так и при инфекционном характере воспаления, предупреждают постоперационный тромбоцитоз, являющийся предиктором тромботических осложнений. Фибраты: безафибрат (безалип), гемфиброзил (гевилон), фенофибрат (липантил), микронизированный фенофибрат (липантил 200 М), ципрофибрат. У фибратов более выраженный, чем у статинов, гиполипидемический эффект в отношении триглицеридов, они способны...

Учебные метериалы

Прочие разделы