История болезни: Острый катаральный аппендицит 3
Диагноз:
Основное заболевание: Острый катаральный аппендицит.
Осложнения основного заболевания: Местный серозный перитонит.
Дата добавления на сайт: 15 декабря 2024
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Кафедра факультетской хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Зав. кафедрой: д.м.н. Демин Д. Б.
Преподаватель: ассистент, к.м.н. Солдатов Ю. Н.
Диагноз:)Основное заболевание: острый катаральный аппендицит)Осложнения основного заболевания: местный серозный перитонит)Сопутствующие заболевания: нет
Время курации с: 17.09.2013г по:21.09.2013г
Группа: 40мп
Куратор-студент: Юнг Р.И.
Оренбург 2013 год
Общие сведения о больном
ФИО: А.З.К.
Возраст: 08.12.1995 г- 17 лет
Профессия: студентка
Семейное положение: не замужем
Адрес: с. Советское Акбулакского района Оренбургской области
Дата и час поступления: 14.09.2013 15:30
Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит
Диагноз при поступлении: острый аппендицит
Клинический диагноз основного заболевания: острый катаральный аппендицит, местный серозный перитонит
Сопутствующие заболевания: нет
Дата и название операции: аппендэктомия, 14.09.2013 , 20:30-21:35
Послеоперационные осложнения:
Дата выписки:
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Жалобы при поступлении: на боль в правой подвздошной области, повышение температуры до 37,5 0С, тошноту, однократную рвоту, общую слабость.
Жалобы на момент курации: боли в области операционной раны при движении, купируемые анальгетиками. Тупая боль появилась 14.09.2013г неожиданно сначала в эпигастральной области около 10:00, а затем в течении 2-3 часов боль усилилась, приняла постоянный характер и переместилась в правую подвздошную область. Пациентка обратилась в медпункт колледжа, а от туда дежурной медсестрой на скорой помощи, поступила в приемное отделение и была госпитализирована в хирургическое отделение МАУЗ ГКБ им. Н. И. Пирогова.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Родилась в с. Советское Акбулакского района первым ребенком в семье. Социальная обстановка была благополучной. Отклонений в развитии не наблюдалось. Закончила школу и поступила в медицинский колледж. Не замужем. Половой жизнью не живет, месячные начались с 13 лет. Питание регулярное сбалансированное. Перенесла ОрВИ. Контакта с инфекционными больными нет. Вредных привычек не имеет. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственных заболеваний нет. Гемотрансфузий не проводилось. Группа крови B(II) Rh«+».
перитонит острый аппендицит операция
Состояние больного в момент курации (Status presents)
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Во времени и пространстве ориентируется. Телосложение нормостеническое, рост 165, вес 55. Температура тела 36,9 оC. Кожный покров бледный, чистый, увлажненный. Высыпаний и кровоизлияний нет. Тургор кожи в норме. Слизистые оболочки губ, склер, полости рта розовые, влажные, без высыпаний. Лимфатические узлы - затылочные, задние и передние шейные, подмышечные, подключичные, надключичные, локтевые - не пальпируются, безболезненны. Слегка увеличены паховые лимфатические узлы, с ровными четкими контурами, однородной структуры, безболезненны.
Опорно-двигательная система
Субъективные данные: Жалоб нет.
Объективные данные: Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные.
Дыхательная система
Субъективные данные: жалоб нет.
Объективные данные:ЧДД=16/мин. Дыхание везикулярное. Носовое дыхание свободное. Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Отделяемого из носа нет. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы, нормостеническая, симметричная, при пальпации безболезненная, эластичная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно к грудной клетке, симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Тонус мышц не изменен, состояние грудины, ребер без особенностей. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии легких в симметричных участках определяется ясный легочный перкуторный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Проба Штанге - 57 с, проба Генча - 17 с.
Топографическая перкуссия легких
Высота стояния верхушек легких:
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Спереди | На 3 см выше ключицы | На 3 см выше ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка С7 | На уровне остистого отростка С7 |
Нижние границы легких:
| Линия перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| L. parasternalis | V межреберье | - |
| L. mediaclavicularis | VI межреберье | VI межреберье |
| L. axillaris anterior | VII межреберье | VII межреберье |
| L. axillaris media | VIII межреберье | VIII межреберье |
| L. axillaris posterior | IX межреберье | IX межреберье |
| L. scapularis | X межреберье | X межреберье |
| L. paravertebralis | На уровне остистого отростка Th11 | На уровне остистого отростка Th11 |
При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Субъективные данные: Жалоб нет.
Объективные данные: При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, верхушечный толчок и сердечный толчок визуально не определяются. Пульс на обеих лучевых артериях симметричный, ритмичный, ненапряженный, хорошего наполнения. АД - 120/80 мм рт.ст.
Локализация верхушечного толчка на 1 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, умеренной силы и высоты, нерезистентный.
Границы относительной сердечной тупости:
Справа: IV межреберье - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
III межреберье - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
II межреберье - по правому краю грудины.
Слева: V межреберье - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
IV межреберье - на 2 см кнаружи от левого края грудины.
III межреберье - на 1 см кнаружи от левого края грудины.
II межреберье - по левому краю грудины.
Границы абсолютной тупости сердца:
Справа: левый край грудины
Слева: на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Верхняя: на уровне IV ребра.
Конфигурация сердца в норме. Поперечник сосудистого пучка - 6 см. Поперечник сердца - 12 см.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, расщепления и раздвоения тонов не наблюдается.
Патологических шумов не выявлено. ЧСС = 80 уд/мин.
Пищеварительная система
Субъективные данные: Болей и затруднений при глотании, прохождении пищи нет. Акт глотания не нарушен. Слюнотечение умеренное, срыгиваний нет. Боли в животе в послеоперационной ране, аппетит понижен, легкая тошнота, не связанная с приемом пищи. Рвота, изжога, отрыжка - отсутствуют. Вздутия живота не наблюдается. Стул регулярный, не затруднен.
Объективные данные: Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, умеренно влажная. Зубы санированы. Язык розовый, суховат, обложен белым налетом. Сосочковый слой сохранен. Мягкое и твердое небо, зев без налета и язв, не кровоточат. Миндалины не выступают за края небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, без отделяемого. Задняя стенка глотки без особенностей. Акт глотания не нарушен.
Осмотр: живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует. Грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен не определяются. Пульсаций в подложечной области нет. На передней брюшной стенке в правой подвздошной области послеоперационная рана(шов) косо-поперечного направления 15 см, пятью узлами, с слегка гиперемированными краями, без патологических отделений.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны.
При глубокой пальпации пальпируются сигмовидная и поперечная ободочная кишка. Безболезненные, умеренно подвижные. Желудок не пальпируется. Печень по краю реберной дуги безболезненная, мягкой консистенции.
Перкуссия: при перкуссии передней брюшной стенки в местах проекции кишечника определяется тимпанический звук.
Размеры печени по Курлову:
- по правой среднеключичной линии - 10 см,
- по средней линии тела - 9 см,
- по краю левой реберной дуги - 8 см.
Симптомы: Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского - положительны. Щеткина - Блюмберга - положительный.
Селезенка не пальпируется, при перкуссии безболезненна.
Аускультация: выявляется шум перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.
Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.
Мочевыделительная система:
Субъективные данные: Жалоб нет. Мочеиспускание безболезненное, частота 3-4 раза в сутки. Цвет мочи - светло-желтый, прозрачный. Выделений из мочеиспускательного канала и влагалища не отмечает.
Объективные данные: Отеков не наблюдается. Область почек и мочевого пузыря при осмотре не изменена. Ограниченного выбухания в надлобковой области нет. Почки не пальпируются (лежа и стоя). Отсутствие болезненности при надавливании на поясницу в области реберно-позвоночной точки и мочеточниковых точек.
Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточников не отмечается.
Половая система
Субъективные данные: жалоб нет.
Объективные данные: менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Половой жизнью не живет.
Эндокринная система
Субъективные данные: жалоб нет.
Объективные данные: признаков нарушения функции желез внутренней секреции нет. Щитовидная железа не изменена. При пальпации определяется перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Сосудистых шумов нет.
Нервная система
Субъективные данные: Память не нарушена, сон спокойный. Беспокоят периодические головные боли с момента поступления в стационар.
Объективные данные: Сознание ясное, поведение адекватное, в контакт вступает легко и охотно. Активно ведет беседу с врачом. В месте, пространстве и времени ориентируется. Расстройства речи и письма не наблюдается. Исследовать менингеальные симптомы не удаётся в связи с жалобами на боли в послеоперационной ране. Активные и пассивные движения и тонус мышц не нарушены. Трофика мышц снижена. Сухожильные, ахилловы и подошвенные рефлексы присутствуют. Болевая, тактильная и температурная чувствительность сохранена.
Органы чувств
Субъективные данные: жалоб нет.
Объективные данные: зрение нормальное, слух хороший. Обоняние в норме. Вкус и осязание сохранены.
Местные признаки заболевания ( Status localis)
При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области есть зона гиперестезии. Кожа не гиперемирована, эластичная, нормального цвета. Видимой перистальтики не выявлено. При глубокой пальпации явная и значительная болезненность в правой подвздошной области. При перкуссии тимпонит. При аускультации слышен шум перестальтики. Выявляются следующие симптомы:
·симптом Раздольского- гиперестезия правой подвздошной области.
·симптом Ровзинга- боль в правой подвздошной области при толчкообразных движениях в левой подвздошной области.
·симптом Ситковского- боль при повороте больного на левый бок.
·симптом Кохера- боль в эпигастральной области с первых часов заболевания.
·Симптом Кохера-Волковича- смещение болей из эпигастральной области в правую подвздошную.
·Симптом Бартомье-Михельсона- боль при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
·Симптом Воскресенского- симптом «рубашки».
·Симптом Щеткина-Блюмберга- отрицательный.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больного: на боль в правой подвздошной области, повышение температуры до 37,5 0С , тошноту, однократную рвоту; анамнестических данных: тупая боль,возникшая неожиданно сначала в эпигастральной области, а затем боль усилилась, приняла постоянный характер и переместилась в правую подвздошную область; результатов объективного исследования: симптомы Бартомье-Михельсона, Раздольского, Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского - положительны, можно поставить предварительный диагноз основного заболевания- острый аппендицит.
План проведения специальных методов исследования:
·УЗИ органов брюшной полости
·Лабораторные исследования крови и мочи
Данные специальных методов исследования:
| ОАМ (14.09.2013 г) | |
| Цвет | Желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Белок | Отр |
| Эпителий | Больш.кол-во |
| Лейкоциты | 1-2 |
| Эритроциты | Изм 0 |
| ОАК (14.09.2013 г) | |
| НВ | 155 г/л |
| Лейкоциты | 9,7 г/л |
| СОЭ | 15 мм/ч |
Группа крови B(II) Rh«+».
УЗИ внутренних органов (14.09.2013 г)
Печень: Контуры ровные, четкие. Звукопроводность: не изменена.Углы нижних краев левой доли Дата
Прогноз, рекомендации
Прогноз для жизни благоприятный. Рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 6 мес. Временная утрата трудоспособности сроком на 4-6 недель.
Эпикриз
Пациентка, А.З.К., поступила в хирургическое отделение МАУЗ ГКБ им. Н. И. Пирогова 14.09.2013 г с жалобами на интенсивные боли в правой подвздошной области, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз: острый катаральный аппендицит. Местный серозный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция - аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.
Рекомендации:
Питание после аппендэктомии в течении первых 3 месяцев должно:
быть дробным и достаточно частым, нельзя одномоментно употреблять большое количество пищи;
полноценным, содержащим все необходимые вещества, микроэлементы и белки;
исключающим продукты, способствующие повышенному газообразованию (бобовые культуры, капуста, тяжелые виды животных жиров).
Терапия направленная на восстановление микрофлоры кишечника (например, бифиформ) и витаминотерапия, закаливание.
Ограничение физической нагрузки сроком на 6 мес.
Использованная литература
1.Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972.
.Кузин М.И. Хирургические болезни М.: «Медицина», 1987.
.Лаванович В.В. неотложная хирургия органов брюшной полости М, 2007г.
.Трунин М.А. Острый аппендицит. (Методические указания) 22.11.1996
.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости по ред. Савельева В.С. Издание второе, М., 1996.
Похожие материалы:
Реферат: Особенности хирургии детского возраста. Острый аппендицит у детей
История болезни: Острый флегмонозный аппендицит
История болезни: Острый катаральный аппендицит
История болезни: Острый флегмонозный аппендицит 2
История болезни: Острый аппендицит
История болезни: Острый катаральный аппендицит 2
История болезни: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит