История болезни: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения

История болезни: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения

Клинический диагноз:
Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения':

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Ф.И.О.:
Возраст: лет.
Название предприятия или учреждения, где работает:.
Место постоянного жительства
Дата поступления в клинику: 19.03.2008г. в 19.20
Направительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С, стадия обострения.
Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.
Больной доставлен в клинику общественным транспортом
Дата и час начала курации: 28.03.2008г. в 11.00
ЖАЛОБЫ
Жалобы на момент курации:
Основные: на тянущие боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита.
Дополнительные: Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS МОRBI (до дня курации)
Считает себя больной с 4.03.2008г., когда появилась тянущая боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, недомогание, повышение температуры до 37,3С. Развитие заболевания ни с чем не связывает. Больная для уменьшения болей в правом подреберье принимала но-шпу. Состояние не улучшилось. Вызвала участкового терапевта. С 15.03.08г. отмечала ухудшение самочувствия, боли в правом подреберье усилились, появились тошнота и рвота однократная желчью слабость, желтушность склер, периодическое потемнение мочи. Диету не соблюдала. 19.03.2008г. по самообращению была госпитализирована в инфекционное отделение ЦГКБ.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, РАНЕНИЯ, КОНТУЗИИ и ОПЕРАЦИИ:
Грипп, ангина. С 1994г. находится на инвалидности: Инвалид 2гр. Рассеянный склероз. Перенесение туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний и др. отрицает.
В 1973 г оперирована по поводу аппендицита, в 1981г. операция на мочевом пузыре, в 2007г. операция по поводу ущемления пупочной грыжи.
БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ: туберкулез, злокачественные новообразования, психические заболевания и алкоголизм отрицает.
ANAMNESIS VITAE
Родился 24 ноября 1957 г. в г. Ульяновске, в семье рабочих, была первым ребенком в семье. С 7 лет пошла в школу. Окончила 11 классов. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. После окончания школы поступила в автомеханический техникум. После окончания техникума работала технологом. Профессиональные вредности отрицает. Физкультурой и спортом не занимается. Замужем. Двое детей. Условия быта оценивает как хорошие, питание регулярное и полноценное. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Вредные привычки и интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет, наркотиков не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и другие), наличие пищевой аллергии не отмечает. Трансфузии препаратов крови в 1981г. плазма.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
1.Выявление источника инфекции:
Контакт с лихорадящими больными за один месяц отрицает, желтушными – за 35 дней отрицает, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за 7 дней до заболевания отрицает. Наличие подобных заболеваний в семье отрицает, среди соседей не знает, сотрудников по работе отрицает. Контакт с больными животными, трупами павших животных, грызунами, птицами – за 1,5 месяца до заболевания отрицает. Наличие грызунов в сфере жизнедеятельности больного (дом, дача, место работы, зона отдыха и т.д.), загрязнение их выделениями обстановки, продуктов питания, воды в пределах 46 дней до начала заболевания отрицает.
2.Выявление путей и факторов передачи:
Санитарно-гигиеническое содержание домашней обстановки у заболевшего: однокомнатная квартира со всеми удобствами, проживают 2 человека, площадь квартиры 18 м ; санитарно-гигиеническое состояние туалета – хорошее, наличие насекомых (мух, тараканов) отрицает; степень загрязнения двора – умеренное, имеются мусорные ящики, площадки для сбора пищевых отходов, их санитарное состояние удовлетворительное. Соблюдает правила личной гигиены: моет руки с мылом перед едой и после посещения туалета, периодичность смены нательного белья через день и постельного белья 1 раз в месяц, наличие педикулеза в семье отрицает. Место работы заболевшей: с 1994 года не работает, т.к. находится на инвалидности. Сроки посещения культурно-общественных мест: за месяц до госпитализации. Условия питания: питался больной в пределах 35 дней до заболевания дома. Пищу готовит сама, продукты покупала в супермаркете, храненила их в холодильнике. Санитарное состояние столовой удовлетворительное. Условия водоиспользования: централизованный источник водоснабжения, употребляет кипяченую воду. Выезд за пределы данной местности: никуда не выезжала. Приезда к больной посторонних лиц не было. Сроки пребывания в эндемичных регионах по геморрагической лихорадке с почечным синдромом, клещевому энцефалиту, туляремии, малярии и др.; укусы комаров, слепней, присасывание клещей отрицает. Сроки купания в открытых водоемах – летом и употребление кипяченой воды – всегда. Переливание крови, плазмы, кровезаменителей; операции, инструментальные обследования, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов, маникюр и другие манипуляции за последние 6 месяцев до заболевания отрицает.
3.Профилактическим прививкам за последний год не подвергалась.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: Источник инфекции не выявлен, возможный механизм передачи: парентеральный, путь передачи: гемоконтактный.
STATUS PRAESENS
Общее состояние: удовлетворительное.
Положение:активное Сознание: ясное.
Телосложение: нормостенического типа.
Вес 77кг, рост 165 см.
Цвет склер: иктеричны, инъекция сосудов.
Лицо: цвет кожи физиологической окраски, чистые.
Тургор кожи нормальный, влажность умеренная, без высыпаний, варикозное расширение вен отсутствует.
Слизистая оболочка полости рта: слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая; миндалины не увеличены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышцы: развиты умеренно, среднего тонуса, безболезненны при пальпации.
Кости: Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет, безболезненны при пальпации.
Суставы: Суставы обычной конфигурации, без деформаций, при движении безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное. Психика без особенностей. Черепно-мозговые нервы без изменений. Менингеальные симптомы не выявлены. Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы без особенностей. Патологические рефлексы не выявлены. Дермографизма нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр:
Нос не деформирован. Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка правильной, нормостенической формы. Лопатки умеренно прилегают к задней стенке грудной клетки, над- и подключичные ямки не выражены. Межреберные промежутки не расширены, безболезненны. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание брюшного типа, ритмичное. ЧДД=18 в минуту. При дыхании движения лопаток правой и левой половины грудной клетки – симметричны.
Пальпация:
При пальпации: грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках тела.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук симметричный с обеих сторон.
Границы легких при топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см выше ключицы справа и слева, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы: ПРАВОГО ЛЕГКОГО:
По парастернальной линии – V межреберье.
По среднеключичной линии – VI ребро.
По передней подмышечной линии – VII ребро.
По средней подмышечной линии – VIII ребро.
По задней подмышечной линии – IX ребро.
По лопаточной линии – X ребро.
По околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка.
ЛЕВОГО ЛЕГКОГО:
По передней подмышечной линии – VII ребро.
По средней подмышечной линии – VIII ребро.
По задней подмышечной линии – IX ребро.
По лопаточной линии – X ребро.
По околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка.
ПОЛЯ КРЕНИНГА – 4см с обеих сторон.
Подвижность легочного края справа – 6,5см, слева – 9см.
Подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон.
Аускультация:
при аускультации: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония сохранена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр:
Область сердца визуально не изменена. Сосуды шеи не изменены. Патологической пульсации нет. Сердечный горб отсутствует.

Пальпация:
Верхушечный толчок – положительный, ограниченный, усиленный, приподнимающий, нерезистетный - пальпируется в V межреберье на 1см. кнаружи от левой среднеключичной линии. Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, систолическое дрожание, ощущение трения перикарда не определяются. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет.
Перкуссия:
границы относительной сердечной тупости:
Правая на 0,5см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Верхняя в III межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины.
Левая на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье.
границы абсолютной сердечной тупости:
Правая по правому краю грудины в IV межреберье.
Верхняя в IV межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины.

Левая на 1см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости вVмежреберье.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Конфигурация сердца: не изменена.
Аускультация:
тоны сердца ритмичные. Шумы и экстратонии отсутствуют. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
АД на левом предплечье - 110/80 мм. рт.ст., на правом -110/80 мм рт. ст. ЧСС=78 уд/в мин. Дефицита пульса нет.
Пульс=78 уд. в минуту, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, мягкого напряжения, малой величины, обычной формы, регулярный, стенка артерий мягкая.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр:
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, с белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Имеются кариозные зубы, санированы. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот не увеличен, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная мягкая, безболезненная, не напряженная.
При глубокой пальпации пальпируется слегка болезненная печень, в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник: Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,5 см., урчание не слышно, шум плеска не определяется.
Стул регулярный, оформленный. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень и желчный пузырь: При осмотре выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
Пальпация: нижний край печени закругленный, ровный, плотной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 4см, умеренно болезненна.
Границы печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии 14см,
по срединной линии 12см,
по краю реберной дуги 10см.
Симптом Грекова-Ортнера слабо положительный. Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в IX и нижняя в XI межреберье по средней подмышечной линии, размером 4 на 6

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Мочеиспускание безболезненно. Область почек без деформаций: Почки, в положении больного лежа, стоя не пальпируются. Мочёточниковые точки безболезненны. Болезненность при поколачивании области почек (симптом Пастернацкого) не выявляется. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. Цвет мочи соломенно-желтый. Диурез адекватный количеству выпитой жидкости.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Область шеи без видимой патологии. При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Перешеек не пальпируется. Экзофтальм отсутствует. Глазные симптомы: Грефе, Елинека, Кохера, Мари, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Хронический вирусный гепатит С.
Подпись куратора

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторная диагностика:
ОАК (СОЭ, лейкоциты, тромбоциты, Нв)
ОАМ (удельный вес, желчные пигменты, сахар, белок, лейкоциты)
Кровь на RW
Определение группы крови и резус фактора.
Специальные методы исследования:
1.Биохимическое исследование сыворотки крови (АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, ЩФ, общий холестерин, тимоловая проба, протромбиновый индекс, фибриноген, железо).
2. Серологические (ИФА; анти-HCV класса G; антитела к ВИЧ1 и ВИЧ2).
3. УЗИ брюшной полости.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим постельный (т.к. в горизонтальном положении улучшается печеночный кровоток и процессы репарации);
2. Стол №5 по Певзнеру (щадящий диетический режим – исключить трудноперивариваемые жиры: говяжий, бараний, свиной). Режим питания (4-5раз в сутки). Пищу подают в отварном и запеченном виде. Объем жидкости до 1,5 л. Поваренная соль до 12г. Рекомендуемые продукты и блюда: Хлеб серый, грубый. Печенье несдобное. Супы на овощном отваре или на молоке (с водой). Крупы-гречневая, овсяная, макаронные изделия. Фруктовые супы. Нежирные сорта мяса, курица в отварном виде. Котлеты не делают. Нежирная рыба (треска, навага, щука) – в отварном виде. Белковый омлет (без желтков) не чаще 2 раз в неделю. Сметана в блюдах. Творог обезжиренный, простокваша однодневная, кефир нежирный. Капуста, картофель, морковь, свекла в сыром и отварном виде, лук добавляют после отваривания. Фрукты и ягоды в сыром и вареном виде, лимон с сахаром, арбузы, сахар, соевый шоколад. Жиры - масло сливочное и подсолнечное в готовых блюдах. Напитки, соки – отвар из шиповника, соки (с водой), чай с молоком, чай с лимоном, компоты из сухофруктов.
Лечебные назначения:
- гепатопротекторная смесь:
Rp.: Natrii chloridi 0,9%-400,0
Riboxini 2%-10,0
Acidi ascorbinici 5%-10,0
D.S. в/в медленно струйно1 раз в день в течение 10 дней.

- назначают с целью адсорбции бактерий:
Rp.: Polyphepani 250
D.t.d.N.1
S. по 1 стол. ложке 3 раза в день за 1ч до еды предварительно растворив в 150 мл кипяченой воды в течение 7 дней.
- противовирусные препараты:
Rp.: Rebetoli 0,2
D.t.d.N.100
S. по 6 т. ежедневно в течение 1 года.
Rp.: Pegasis 135 mkg-0,5 ml
D.S.содержимое шприц-ручки вводить подкожно в переднюю брюшную стенку живота1 раз в неделю в течение 1 года
- препарат оказывает антиоксидантное действие, обладает холеретической и гепатопротекторной активностью:
Rp.: Heptrali 0.4
D.t.d.N.20 in tabl.
S. по 1 табл.2 раза в день во время еды в течение 3 мес.
- препарат оказывает гепатопротекторное и умеренное гиполипидемическое действие:
Rp.: Bilignini 75
D.S. по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой, в течение 3 мес.
- назначают с целью коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов в период реконвалесценции:
Rp.: Halstena 100 ml
D.S.по 10 капель 3 раза в день в течение 3 мес. за 30 мин до еды.
Rp.: “Aevitum” N.10.
D S. по 1капсуле 3 раза в день 20-40 дней с промежутками в 3-6 мес.
- для купирования болей, миотропное спазмолитическое действие:
Rp.: No-Spa Forte 0.08
D.t.d.N.10 in tabl..
S. по 1 табл. 2 раза в день в течение 7 дней.
Подпись куратора

ДНЕВНИКИ
28.03.2008г.
Т У 36.5С и В 36.7С
Д 17
Р 78
АД 120/80 Жалобы: на тянущие боли в правом подреберье, снижение аппетита, слабость. Общее состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Иктеричность склер. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные и ритмичные. Язык влажный, с белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, участвует в акте дыхания, пупок не втянут, видимой перистальтики не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не учащено, без рези и боли. Физиологические отправления в норме. Диурез 1,5л. Лечебные и диагностические назначения на этот день.
Natrii chloridi 0,9%-400,0 Riboxini 2%-10,0
Acidi ascorbinici 5%-10,0в/в медленно струйно1 раз в день
Polyphepani 250 по 1 стол. ложке 3 раза в день за 1ч до еды предварительно растворив в 150 мл кипяченой воды
Rebetoli 0,2 по 6 табл. ежедневно
Pegasis 135 mkg-0,5 ml подкожно в переднюю брюшную стенку живота 1 раз в неделю
Heptrali 0.4 по 1 табл.2 раза в день во время еды
Halstena 100 ml по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды
“Aevitum” по 1капсуле 3 раза в день
No-Spa Forte 0.08 по 1 табл. 2 раза в день
Bilignini 75 по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой
На 15.01. взять анализ на биохимию крови (АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, ЩФ, общий холестерин, тимоловая проба, протромбиновый индекс, фибриноген). Анализ крови на анти HCV-G, а/т анти-Люис. УЗИ бр.полости.
31.03.2008г.
Т У 36.6С и В 36.7С
Д 18
Р 80
АД 125/70 Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Иктеричность склер. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные и ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, пупок не втянут, видимой перистальтики не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не учащено, без рези и боли. Физиологические отправления в норме. Диурез 1,5л. Natrii chloridi 0,9%-400,0 Riboxini 2%-10,0
Acidi ascorbinici 5%-10,0в/в медленно струйно1 раз в день
Polyphepani 250 по 1 стол. ложке 3 раза в день за 1ч до еды Rebetoli 0,2 по 6 табл. ежедневно
Pegasis 135 mkg-0,5 ml подкожно в переднюю брюшную стенку живота 1 раз в неделю
Heptrali 0.4 по 1 табл.2 раза в день во время еды
Halstena 100 ml по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды
“Aevitum”по 1капсуле 3 раза в день
No-Spa Forte 0.08 по 1 табл. 2 раза в день
Bilignini 75 по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой
2.04.2008г.
Т У 36.5С и В 36.6С
Д 16
Р 79
АД 110/80 Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Субиктеричность склер. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные и ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, пупок не втянут, видимой перистальтики не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не учащено, без рези и боли. Физиологические отправления в норме. Диурез 1,5л. Natrii chloridi 0,9%-400,0 Riboxini 2%-10,0
Acidi ascorbinici 5%-10,0в/в медленно струйно1 раз в день Polyphepani 250 по 1 стол. ложке 3 раза в день за 1ч до еды Rebetoli 0,2 по 6 табл. ежедневно
Pegasis 135 mkg-0,5 ml подкожно в переднюю брюшную стенку живота 1 раз в неделю
Heptrali 0.4 по 1 табл.2 раза в день во время еды
Halstena 100 ml по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды
“Aevitum”по 1капсуле 3 раза в день
No-Spa Forte 0.08 по 1 табл. 2 раза в день
Bilignini 75 по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой
На 21.01 повторить ОАК, ОАМ, б/х анализ крови.
Данные лабораторных и инструментальных исследований

ОАК: от 26.03.2008г.
Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
Er От 4,0-10/12 до 5,0-10/12л. 4,3*10/12 л. норма
Hb 130—160 г/л (1 ,86—2,48 ммоль/л) 154 г/л норма
ЦП 0,86—1 ,1 0,90 норма
Le от3,2-10/9до 10,2-10/9л. 6,7*10/9 л. норма
СОЭ 1—10 мм/ч 7 мм/ч. норма
Эозинофилы 0,5—5% 4% норма
Палочкоядерные 1-6% 3% норма
Сегментоядерные 47—72% 59% норма
Лимфоциты 19—30% 29% норма
Моноциты 3—11% 8% норма
Заключение: показатели крови в пределах нормы.
ОАК: от 2.04.2008г.
Еr 4,5*10/12л.
Hb 150г/л
ЦП 0,9
Le 6,3*10/9л.
Палочки 3%
Сегментоядерные 62%
Эозинофилы 4%
Лимфоциты 28%
Моноциты 7%
COЭ 5мм/ч.
Заключение: показатели крови в пределах нормы.
ОАМ: от 26.03.2008г.
Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
Кол-во мочи: 50,0-150,0 120,0 норма
Уд. Вес: 1008-1022 1012 норма
Цвет: с/ж с/ж норма
Прозрачность Пр. Пр. норма
Белок - - норма
Сахар - - норма
Р-ия кислая/щелочная кислая норма
Эпителий 0-3 0-1-2 норма
Er 0-1-2 0 норма
Le 0-1-2 0-1 норма
Уробилин
Цилиндры -
отсутствуют +
отсутствуют присутствует
норма
Заключение: наличие желчных пигментов в мочи свидетельствует о холестатическом синдроме (иктеричность склер).
ОАМ: от 2.04.2008г.
Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
Кол-во мочи: 50,0-150,0 120,0 норма
Уд. Вес: 1008-1022 1012 норма
Цвет: с/ж с/ж норма
Прозрачность Пр. Пр. норма
Белок - - норма
Сахар - - норма
Р-ия кислая/щелочная кислая норма
Эпителий 0-3 0-1-2 норма
Er 0-1-2 0 норма
Le 0-1-2 0-1 норма
Уробилин
Цилиндры -
отсутствуют -
отсутствуют норма
норма
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Кровь на RW от 20.03.2008г: отрицательна.
Группа крови : II. от 20.03.2008г.
Резус фактор: -
Биохимическое исследование сыворотки крови от 27.03.2008г.
Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
АЛТ 40 114,6 повышен
АST 37 42,9 повышен
Общий билирубин 20,5 мкмоль/л 29,7 мкмоль/л повышен
Прямой билирубин 4,3 мкмоль/л 9,9 мкмоль/л повышен
Общий белок 65-85 г/л 67 г/л норма
Глюкоза 3,3-5,5 ммоль/л 4,5 ммоль/л норма
Креатинин 44-100 мкмоль/л 60 мкмоль/л норма
Мочевина 2,5-8,3 ммоль/л 5,0 ммоль/л норма
ЩФ 139-360 ммоль/л 230 ммоль/л норма
Общий холестерин 3,0-6,2 ммоль/л 4,7 ммоль/л норма
Тимоловая проба 0-4 ед. 1,8 ед. норма
Протромбиновый индекс 80-100% 78% снижен
Фибриноген 2,0-4,0 г/л 3,5 г/л норма
Железо 14,3-26,0 мкмоль/л 19,5 мкмоль/л норма
Заключение: повышение АЛТ и АСТ и снижение протромбинового индекса свидетельствует за цитолитический синдром, повышение прямого и общего билирубина свидетельствует за холестатический синдром.
Биохимическое исследование сыворотки крови от 4.04.2008г.
Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
АЛТ 40 35 норма
АST 37 30 норма
Общий билирубин 20,5 мкмоль/л 19,5 мкмоль/л норма
Прямой билирубин 4,3 мкмоль/л 3,5 мкмоль/л норма
Общий белок 65-85 г/л 67 г/л норма
Глюкоза 3,3-5,5 ммоль/л 4,5 ммоль/л норма
Креатинин 44-100 мкмоль/л 60 мкмоль/л норма
Мочевина 2,5-8,3 ммоль/л 5,0 ммоль/л норма
ЩФ 139-360 ммоль/л 230 ммоль/л норма
Общий холестерин 3,0-6,2 ммоль/л 4,7 ммоль/л норма
Тимоловая проба 0-4 ед. 1,8 ед. норма
Протромбиновый индекс 80-100% 88% норма
Фибриноген 2,0-4,0 г/л 3,3 г/л норма
Железо 14,3-26,0мкмоль/л 19,5 мкмоль/л норма
Заключение: все показатели в пределах нормы
Анализ крови на антитела к гепатиту С класса G от 23.03.2008г.
Анти HCV – G обнаружен
ИФА антитела анти-Люис от 20.03.2008г
Анти – Люис отрицательный.
Антитела к ВИЧ1 и ВИЧ2 от 20.03.2008г.
Антитела к ВИЧ1 и ВИЧ2 не обнаружены.
УЗИ брюшной полости от 21.03.2008г:
Печень: контуры ровные, плотная. Размеры: левой доли- 58мм, переднезадний размер правой доли 140мм, хвостатая доля-20мм. Эхогенность. Структура сохранена. Сосудистый рисунок сохранен. Портальная вена не расширена.
Желчный пузырь: изогнут, стенка 4-5 мм, содержимое однородное, холедох расширен.
Селезенка: не увеличена 94*39мм. Структура однородная. Селезеночная вена не расширена.
Поджелудочная железа: не увеличена, с ровным контуром. Эхогенность повышена. Структура сохранена. Вирсунгов проток не расширен.
Надпочечники: не лоцируются.
Почки: Правая почка типично расположена, подвижна при дыхании, 111*55мм, паренхима-18мм, рисунок смазан, эхогенность нормальная, ЧЛС не расширена.
Левая почка типично расположена, подвижна при дыхании, 109*54мм, паренхима-18мм, рисунок смазан, эхогенность нормальная, ЧЛС не расширена.
Заключение: гепатомегалия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится с аутоиммунным гепатитом, алкогольным гепатитом , с первичным склерозирующим холангитом, с метаболическими заболеваниями печени.
Аутоиммунный гепатит протекает, как правило (более, чем в 90% случаев), с отчетливыми клиническими симптомами. Подобное течение у взрослых с хроническим гепатитом С является скорее редким. Однако, иногда больные аутоиммунным гепатитом могут предъявлять жалобы только на слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, снижение аппетита(астено-вегетативный синдом), (как у данного больного), на неопределенные боли в верхней половине живота, иногда на боли в суставах. При объективном исследовании- увеличение печени(как у данного больного), и селезенки. Может быть желтуха. Болеют аутоиммунным гепатитом чаще женщины. Лабораторное исследование: для аутоиммунного гепатита в типичных случаях характерно увеличение уровня гамма-глобулинов и аминотранфераз в 3-10 раз. Определенную помощь в диагностике аутоиммунного гепатита дает обнаружение аутоантител (ANA, SMA, ALKM, SLA), которые однако не вполне специфичны. Так, антинуклеарные антитела (ANA), правда, обычно в низком титре определяются у 15% больных хроническим гепатитом С. При гистологическом исследовании печени у больных аутоиммунным гепатитом обнаруживаются молевидные некрозы, яркая картина интралобулярного некроза и перипортальный коллапс паренхимы. У больных аутоиммунным гепатитом не определяются анти HCV и HCV РНК.
При алкогольном гепатите больные жалуются на снижение аппетита, похудание, боль в правом подреберье, тошноту и рвоту. При объективном исследовании - увеличение печени. Могут быть желтуха и спленомегалия (все это может быть и при хроническом гепатите С). Алкогольный гепатит можно заподозрить на основании анамнестических данных. Это предположение подтверждается при увеличении среднего объема эритроцитов, определении у некоторых пациентов повышенной концентрации Jg A. Гистологическое исследование: и алкогольный гепатит, и хронический гепатит С могут сопровождаться жировой дистрофией печени. Но при алкогольном гепатите жировая дистрофия сопровождается воспалительной гранулоцитарной инфильтрацией, склерозированием центральной вены и перицелюлярным фиброзом. Определяется также алкогольный гиалин. При хроническом гепатите С образование коллагена происходит главным образом в портальных септах. Гигантские митохондрии и алкогольный гиалин отсутствуют, а воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцотов. У больных алкогольным гепатитом не определяются анти HCV и HCV РНК.
Метаболические заболевания (наследственный гемохроматоз). Чаще болеют мужчины среднего возраста. Характерны астено-вегетативный синдром, увеличение печени, умеренное повышение уровня аминотранфераз (как у данного больного).Могут быть изменения кожи в сочетании с диабетом (бронзовый диабет)и боли в суставах и наследственный анамнез. Характерно сочетание 3 А: астения, артралгия, аминотранферазы. Концентрация железа в сыворотке более 200 мкг (норма 50-150) Железо связывающая способность ( насыщение трансферина) более 62%. Диагноз наследственный гемохроматоз подтверждается с помощью определения содержания железа в ткани печени и определения в крови мутированного гена. Не определяются анти HCV и HCV РНК
Вторая фаза Склерозирующего холангита характеризуется отсутствием специфических симптомов. Больные жалуются на утомляемость, похудание, неопределенную боль в правом подреберье (как у данного больного). Определяется синдром холестаза (увеличение щелочной фосфатазыи гамма-глютамилтранспептидазы, желчных кислот, холастерина), антитела р- ANCA. При проведении ЭРХПГ обнаруживаются фокальные или диффузные расширения с одновременным поражением внепеченочных протоков. В анамнезе – хроническое воспалительное заболевание кишечника.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.
Хронический вирусный гепатит С
На основании жалоб: тянущие боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза: Считает себя больной с 4.03.2008г., когда появилась тянущая боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, недомогание, повышение температуры до 37,3С. Развитие заболевания ни с чем не связывает. Больная для уменьшения болей в правом подреберье принимала но-шпу. Состояние не улучшилось. Вызвала участкового терапевта. С 15.03.08г. отмечала ухудшение самочувствия, боли в правом подреберье усилились, появились тошнота и рвота однократная желчью слабость, желтушность склер, периодическое потемнение мочи. Диету не соблюдала. 19.03.2008г. по самообращению была госпитализирована в инфекционное отделение ЦГКБ.
На основании объективного исследования: При осмотре – иктеричность склер.
При пальпации - умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 4см, плотной консистенции.
При перкуссии: границы печени по Курлову: 14*12*10.
На основании лабораторных данных:
повышение АЛТ 114,6 (норма40) и АСТ 42,9 (норма 37) и снижение протромбинового индекса 78% (норма 80-100%) свидетельствует за цитолитический синдром, повышение прямого 9,9 (норма 4,3) и общего билирубина 29,7 (норма 20,5) свидетельствует за холестатический синдром.
На основании серологических данных:
Анализ крови на антитела к гепатиту С класса G
Анти HCV – G обнаружен
На основании инструментальных данных:
УЗИ брюшной полости: гепатомегалия
Обоснование минимальной активности:
АЛТ 114,6 (норма 40) т.к. АЛТ превышает норму в 2,865 раз свидетельствует о минимальной активности. В 1-3 раза выше нормы.
АСТ 42,9 (норма 37) т.к. АСТ превышает норму в 1,15 раз.
Стадия обострения: т.к. усилились боли в правом подреберье, появилась тошнота, однократная рвота.
повышение АЛТ 114,6 (норма40) и АСТ 42,9 (норма 37)
повышение прямого 9,9 (норма 4,3) и общего билирубина 29,7 (норма 20,5)
Подпись куратора

ЭПИКРИЗ
Больная, лет, поступила в клинику инфекционных болезней 19.03.2008г. на 15 день болезни с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, снижение аппетита, слабость, тошноту.
Направительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С, стадия обострения.
Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С.
Основания для его постановки
Жалобы: на тянущие боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита.
Анамнез: Считает себя больной с 4.03.2008г., когда появилась тянущая боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, недомогание, повышение температуры до 37,3С. Развитие заболевания ни с чем не связывает. Больная для уменьшения болей в правом подреберье принимала но-шпу. Состояние не улучшилось. Вызвала участкового терапевта. С 15.03.08г. отмечала ухудшение самочувствия, боли в правом подреберье усилились, появились тошнота и рвота однократная желчью слабость, желтушность склер, периодическое потемнение мочи. Диету не соблюдала. 19.03.2008г. по самообращению была госпитализирована в инфекционное отделение ЦГКБ.
Эпидемиологический анализ: Источник инфекции не выявлен, возможный механизм передачи: парентеральный, путь передачи: гемоконтактный.
На основании объективного исследования: Иктеричность склер. При пальпации - умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 4см. Границы печени по Курлову: 14*12*10
Дифференциальная диагностика: проводилась с аутоиммунным гепатитом, алкогольным гепатитом, с первичным склерозирующим холангитом, с метаболическими заболеваниями печени.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.
Основания для его постановки лабораторные и инструментальные методы обследования:
повышение АЛТ 114,6 (норма40) и АСТ 42,9 (норма 37) и снижение протромбинового индекса 78% (норма 80-100%) свидетельствует за цитолитический синдром, повышение прямого 9,9 (норма 4,3) и общего билирубина 29,7 (норма 20,5) свидетельствует за холестатический синдром.
На основании серологических данных:
Анти HCV – G обнаружен
На основании инструментальных данных:
УЗИ брюшной полости: гепатомегалия
Проводимое лечение:
Natrii chloridi 0,9%-400,0
Riboxini 2%-10,0
Acidi ascorbinici 5%-10,0в/в медленно струйно1 раз в день
Polyphepani 250 по 1 стол. ложке 3 раза в день
Rebetoli 0,2 по 6 табл. ежедневно
Pegasis 135 mkg-0,5 ml подкожно в переднюю брюшную стенку живота 1 раз в неделю
Heptrali 0.4 по 1 табл.2 раза в день во время еды
Halstena 100 ml по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды
“Aevitum”по 1капсуле 3 раза в день
No-Spa Forte 0.08 по 1 табл. 2 раза в день
Bilignini 75 по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой
Состояние больного на момент окончания курации удовлетворительное.
Прогноз в отношении жизни относительно благоприятный, в отношении трудоспособности благоприятный.
Правила выписки согласно приказам Минздрава России.
Критерии выписки реконвалесцентов вирусных гепатитов – клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени.
Допустимые остаточные явления при выписке:
умеренное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза по сравнению с верхней границей нормы), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина сыворотки крови;
некоторое увеличение размеров печени (1-2 см) при полном восстановлении ее функциональных проб;
наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.
Врачебные рекомендации на момент выписки:
Соблюдение пищевого режима, диеты с исключением жирных, жареных, острых блюд, алкоголя. Рекомендуется наблюдение у инфекциониста в поликлинике минимум 6месяцев. Продолжить курс лечения: Rebetoli 0,2 по 6 табл. Ежедневно в течение 1 года.
Pegasis 135 mkg-0,5 ml подкожно в переднюю брюшную стенку живота 1 раз в неделю в течение 1 года.
Heptrali 0.4 по 1 табл.2 раза в день во время еды в течение 3 мес.
Halstena 100 ml по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3 мес.
Bilignini 75 по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой в течение 3 мес.
Рациональное трудоустройство на 3-6 месяцев с освобождением от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок, работы, связанной с промышленными токсическими веществами. Санаторно-курортное лечение показано через 6 месяцев после заболевания. Противопоказаны профилактические прививки в течение 6 месяцев (кроме профилактики столбняка и антирабической вакцины), применение гепатотоксических препаратов. Нежелательно проведение плановых операций.
Диспансеризация:
Больным с хроническими гепатитами необходим физический и психический покой и при первом же подозрении на обострение они нуждаются в освобождении от работы и стационарном лечении. Находятся на учете пожизненно. Больные с хроническими вирусными поражениями печени наблюдаются у инфекциониста 1 раз в год, сдают анализы на билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловую пробу и маркеры гепатита. Контроль УЗИ.

Дата и подпись куратора

ТЕКУЩАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ В ОЧАГЕ
У больного должны быть предметы индивидуального пользования и отдельная посуда. Остатки пищи кипятят или засыпают сухой хлорной известью (20 г/кг), ДТСГК, НГК (100 г/кг) с экспозицией 60мин. Игрушки кипятят (в 2% растворе питьевой соды) или погружают на 60 мин в один дез.растворов. В домашних условиях игрушки моют в «% горячем мыльном или содовом растворе, затем промывают в кипятке. Нательное, постельное белье, полотенца, марлевые повязки, спецодежду обеззараживают кипячением в растворе любого моющего средства, в 2% мыльно-содовом растворе или погружают на 60 мин в растворы хлорамина (3%), натриевой (калиевой) соли ДХЦК (0,3%), хлорамина (1%), хлорцина (1%), дезама (1%), дезоксана (0,1%) из расчета4л на 1 кг сухого белья. При меньшей концентрации дез. растворов (1% раствор хлорамина, 0,5% раствор хлорцина, 0,5% раствор дезама и т.д.) экспозицию увеличивают до 2ч. После обеззараживания белье полощут и стирают. В таких же растворах замачивают предметы ухода за больным (подкладные пеленки, клеенчатые чехлы матрацев, мешки, нагрудники). Белье, загрязненное выделениями больного, перед замачиванием отстирывают в тех же растворах. Уборку помещений проводят через 60 мин после обработки. Раковины и стены около них в горшечных, санузлах, комнатах для грязного белья орошают дезинфицирующими растворами и протирают смоченной в них ветошью. Протирают также ручки дверей, санитарно-техническое оборудование. Надворные санитарные установки засыпают через очко сухой хлорной известью или известью белильной термостойкой из расчета 0,5 кг/м , деревянные части внутри уборной ежедневно орошают 10% раствором хлорной извести, 0,5% раствором ДТСГК или НГК. Уборочный инвентарь кипятят в 2% мыльно-содовом растворе, растворе любого моющего вещества или замачивают в течение 60мин в дез.растворе. Мусор сжигают или заливают на 2ч в соотношении 2:1 раствором хлорной извести (10%), ДТСГК или НГК и др. Проводят мероприятия по борьбе с мухами. После каждого соприкосновения с выделениями больного или с загрязненным бельем, посудой, после осмотра больного моют руки, а затем протирают их ватным тампоном, смоченным 0,5% раствором хлорамина или 0,5% спиртовым раствором гибитана в течение 2 мин.
Учетная форма 58
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
1.Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.
2.Фамилия, имя, отчество:
3.Жен
4.Возраст лет
5.Адрес:
6.Наименование и Арес места работы, учебы (для детей – детского учреждения), должность.
7.Дата заболевания: 19.03.2008г.
8.Дата первичного обращения (по поводу данного заболевания): 19.03.2008г.
9.Место и дата госпитализации: 19.03.2008г..
10.Если отравление – указать, где произошло и чем
11.Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения: инфекционное отделение ЦГКБ.
12.Дата и час первичной сигнализации о заболевании в 19.03.2008г.
Фамилия сообщившего Кто принял сообщение

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.