История болезни: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения

История болезни: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения

Клинический диагноз:
Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения':

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Ф.И.О.:
Возраст: лет.
Название предприятия или учреждения, где работает:.
Место постоянного жительства
Дата поступления в клинику: 19.03.2008г. в 19.20
Направительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С, стадия обострения.
Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.
Больной доставлен в клинику общественным транспортом
Дата и час начала курации: 28.03.2008г. в 11.00
ЖАЛОБЫ
Жалобы на момент курации:
Основные: на тянущие боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита.
Дополнительные: Со стороны других органов и систем жалоб не предъявляет.
ANAMNESIS МОRBI (до дня курации)
Считает себя больной с 4.03.2008г., когда появилась тянущая боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, недомогание, повышение температуры до 37,3С. Развитие заболевания ни с чем не связывает. Больная для уменьшения болей в правом подреберье принимала но-шпу. Состояние не улучшилось. Вызвала участкового терапевта. С 15.03.08г. отмечала ухудшение самочувствия, боли в правом подреберье усилились, появились тошнота и рвота однократная желчью слабость, желтушность склер, периодическое потемнение мочи. Диету не соблюдала. 19.03.2008г. по самообращению была госпитализирована в инфекционное отделение ЦГКБ.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, РАНЕНИЯ, КОНТУЗИИ и ОПЕРАЦИИ:
Грипп, ангина. С 1994г. находится на инвалидности: Инвалид 2гр. Рассеянный склероз. Перенесение туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний и др. отрицает.
В 1973 г оперирована по поводу аппендицита, в 1981г. операция на мочевом пузыре, в 2007г. операция по поводу ущемления пупочной грыжи.
БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ: туберкулез, злокачественные новообразования, психические заболевания и алкоголизм отрицает.
ANAMNESIS VITAE
Родился 24 ноября 1957 г. в г. Ульяновске, в семье рабочих, была первым ребенком в семье. С 7 лет пошла в школу. Окончила 11 классов. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. После окончания школы поступила в автомеханический техникум. После окончания техникума работала технологом. Профессиональные вредности отрицает. Физкультурой и спортом не занимается. Замужем. Двое детей. Условия быта оценивает как хорошие, питание регулярное и полноценное. Условия жизни оценивает как удовлетворительные. Вредные привычки и интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет, наркотиков не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: непереносимость лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и другие), наличие пищевой аллергии не отмечает. Трансфузии препаратов крови в 1981г. плазма.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
1.Выявление источника инфекции:
Контакт с лихорадящими больными за один месяц отрицает, желтушными – за 35 дней отрицает, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за 7 дней до заболевания отрицает. Наличие подобных заболеваний в семье отрицает, среди соседей не знает, сотрудников по работе отрицает. Контакт с больными животными, трупами павших животных, грызунами, птицами – за 1,5 месяца до заболевания отрицает. Наличие грызунов в сфере жизнедеятельности больного (дом, дача, место работы, зона отдыха и т.д.), загрязнение их выделениями обстановки, продуктов питания, воды в пределах 46 дней до начала заболевания отрицает.
2.Выявление путей и факторов передачи:
Санитарно-гигиеническое содержание домашней обстановки у заболевшего: однокомнатная квартира со всеми удобствами, проживают 2 человека, площадь квартиры 18 м ; санитарно-гигиеническое состояние туалета – хорошее, наличие насекомых (мух, тараканов) отрицает; степень загрязнения двора – умеренное, имеются мусорные ящики, площадки для сбора пищевых отходов, их санитарное состояние удовлетворительное. Соблюдает правила личной гигиены: моет руки с мылом перед едой и после посещения туалета, периодичность смены нательного белья через день и постельного белья 1 раз в месяц, наличие педикулеза в семье отрицает. Место работы заболевшей: с 1994 года не работает, т.к. находится на инвалидности. Сроки посещения культурно-общественных мест: за месяц до госпитализации. Условия питания: питался больной в пределах 35 дней до заболевания дома. Пищу готовит сама, продукты покупала в супермаркете, храненила их в холодильнике. Санитарное состояние столовой удовлетворительное. Условия водоиспользования: централизованный источник водоснабжения, употребляет кипяченую воду. Выезд за пределы данной местности: никуда не выезжала. Приезда к больной посторонних лиц не было. Сроки пребывания в эндемичных регионах по геморрагической лихорадке с почечным синдромом, клещевому энцефалиту, туляремии, малярии и др.; укусы комаров, слепней, присасывание клещей отрицает. Сроки купания в открытых водоемах – летом и употребление кипяченой воды – всегда. Переливание крови, плазмы, кровезаменителей; операции, инструментальные обследования, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов, маникюр и другие манипуляции за последние 6 месяцев до заболевания отрицает.
3.Профилактическим прививкам за последний год не подвергалась.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: Источник инфекции не выявлен, возможный механизм передачи: парентеральный, путь передачи: гемоконтактный.
STATUS PRAESENS
Общее состояние: удовлетворительное.
Положение:активное Сознание: ясное.
Телосложение: нормостенического типа.
Вес 77кг, рост 165 см.
Цвет склер: иктеричны, инъекция сосудов.
Лицо: цвет кожи физиологической окраски, чистые.
Тургор кожи нормальный, влажность умеренная, без высыпаний, варикозное расширение вен отсутствует.
Слизистая оболочка полости рта: слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая; миндалины не увеличены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышцы: развиты умеренно, среднего тонуса, безболезненны при пальпации.
Кости: Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет, безболезненны при пальпации.
Суставы: Суставы обычной конфигурации, без деформаций, при движении безболезненны, не ограничены при активной и пассивной подвижности.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное. Психика без особенностей. Черепно-мозговые нервы без изменений. Менингеальные симптомы не выявлены. Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы без особенностей. Патологические рефлексы не выявлены. Дермографизма нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр:
Нос не деформирован. Дыхание через нос не затруднено. Голос не изменен. Грудная клетка правильной, нормостенической формы. Лопатки умеренно прилегают к задней стенке грудной клетки, над- и подключичные ямки не выражены. Межреберные промежутки не расширены, безболезненны. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание брюшного типа, ритмичное. ЧДД=18 в минуту. При дыхании движения лопаток правой и левой половины грудной клетки – симметричны.
Пальпация:
При пальпации: грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках тела.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук симметричный с обеих сторон.
Границы легких при топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см выше ключицы справа и слева, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы: ПРАВОГО ЛЕГКОГО:
По парастернальной линии – V межреберье.
По среднеключичной линии – VI ребро.
По передней подмышечной линии – VII ребро.
По средней подмышечной линии – VIII ребро.
По задней подмышечной линии – IX ребро.
По лопаточной линии – X ребро.
По околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка.
ЛЕВОГО ЛЕГКОГО:
По передней подмышечной линии – VII ребро.
По средней подмышечной линии – VIII ребро.
По задней подмышечной линии – IX ребро.
По лопаточной линии – X ребро.
По околопозвоночной линии – остистый отросток XI грудного позвонка.
ПОЛЯ КРЕНИНГА – 4см с обеих сторон.
Подвижность легочного края справа – 6,5см, слева – 9см.
Подвижность нижнего легочного края по задней подмышечной линии – 6 см. с обеих сторон.
Аускультация:
при аускультации: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не прослушиваются. Бронхофония сохранена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр:
Область сердца визуально не изменена. Сосуды шеи не изменены. Патологической пульсации нет. Сердечный горб отсутствует.

Пальпация:
Верхушечный толчок – положительный, ограниченный, усиленный, приподнимающий, нерезистетный - пальпируется в V межреберье на 1см. кнаружи от левой среднеключичной линии. Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, систолическое дрожание, ощущение трения перикарда не определяются. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет.
Перкуссия:
границы относительной сердечной тупости:
Правая на 0,5см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Верхняя в III межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины.
Левая на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье.
границы абсолютной сердечной тупости:
Правая по правому краю грудины в IV межреберье.
Верхняя в IV межреберье на 1см кнаружи от левого края грудины.

Левая на 1см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости вVмежреберье.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.
Конфигурация сердца: не изменена.
Аускультация:
тоны сердца ритмичные. Шумы и экстратонии отсутствуют. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
АД на левом предплечье - 110/80 мм. рт.ст., на правом -110/80 мм рт. ст. ЧСС=78 уд/в мин. Дефицита пульса нет.
Пульс=78 уд. в минуту, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, мягкого напряжения, малой величины, обычной формы, регулярный, стенка артерий мягкая.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр:
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная сухая, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, с белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Имеются кариозные зубы, санированы. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот не увеличен, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации брюшная мягкая, безболезненная, не напряженная.
При глубокой пальпации пальпируется слегка болезненная печень, в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник: Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,5 см., урчание не слышно, шум плеска не определяется.
Стул регулярный, оформленный. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень и желчный пузырь: При осмотре выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
Пальпация: нижний край печени закругленный, ровный, плотной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 4см, умеренно болезненна.
Границы печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии 14см,
по срединной линии 12см,
по краю реберной дуги 10см.
Симптом Грекова-Ортнера слабо положительный. Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в IX и нижняя в XI межреберье по средней подмышечной линии, размером 4 на 6

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Мочеиспускание безболезненно. Область почек без деформаций: Почки, в положении больного лежа, стоя не пальпируются. Мочёточниковые точки безболезненны. Болезненность при поколачивании области почек (симптом Пастернацкого) не выявляется. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. Цвет мочи соломенно-желтый. Диурез адекватный количеству выпитой жидкости.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Область шеи без видимой патологии. При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Перешеек не пальпируется. Экзофтальм отсутствует. Глазные симптомы: Грефе, Елинека, Кохера, Мари, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Хронический вирусный гепатит С.
Подпись куратора

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторная диагностика:
ОАК (СОЭ, лейкоциты, тромбоциты, Нв)
ОАМ (удельный вес, желчные пигменты, сахар, белок, лейкоциты)
Кровь на RW
Определение группы крови и резус фактора.
Специальные методы исследования:
1.Биохимическое исследование сыворотки крови (АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, ЩФ, общий холестерин, тимоловая проба, протромбиновый индекс, фибриноген, железо).
2. Серологические (ИФА; анти-HCV класса G; антитела к ВИЧ1 и ВИЧ2).
3. УЗИ брюшной полости.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим постельный (т.к. в горизонтальном положении улучшается печеночный кровоток и процессы репарации);
2. Стол №5 по Певзнеру (щадящий диетический режим – исключить трудноперивариваемые жиры: говяжий, бараний, свиной). Режим питания (4-5раз в сутки). Пищу подают в отварном и запеченном виде. Объем жидкости до 1,5 л. Поваренная соль до 12г. Рекомендуемые продукты и блюда: Хлеб серый, грубый. Печенье несдобное. Супы на овощном отваре или на молоке (с водой). Крупы-гречневая, овсяная, макаронные изделия. Фруктовые супы. Нежирные сорта мяса, курица в отварном виде. Котлеты не делают. Нежирная рыба (треска, навага, щука) – в отварном виде. Белковый омлет (без желтков) не чаще 2 раз в неделю. Сметана в блюдах. Творог обезжиренный, простокваша однодневная, кефир нежирный. Капуста, картофель, морковь, свекла в сыром и отварном виде, лук добавляют после отваривания. Фрукты и ягоды в сыром и вареном виде, лимон с сахаром, арбузы, сахар, соевый шоколад. Жиры - масло сливочное и подсолнечное в готовых блюдах. Напитки, соки – отвар из шиповника, соки (с водой), чай с молоком, чай с лимоном, компоты из сухофруктов.
Лечебные назначения:
- гепатопротекторная смесь:
Rp.: Natrii chloridi 0,9%-400,0
Riboxini 2%-10,0
Acidi ascorbinici 5%-10,0
D.S. в/в медленно струйно1 раз в день в течение 10 дней.

- назначают с целью адсорбции бактерий:
Rp.: Polyphepani 250
D.t.d.N.1
S. по 1 стол. ложке 3 раза в день за 1ч до еды предварительно растворив в 150 мл кипяченой воды в течение 7 дней.
- противовирусные препараты:
Rp.: Rebetoli 0,2
D.t.d.N.100
S. по 6 т. ежедневно в течение 1 года.
Rp.: Pegasis 135 mkg-0,5 ml
D.S.содержимое шприц-ручки вводить подкожно в переднюю брюшную стенку живота1 раз в неделю в течение 1 года
- препарат оказывает антиоксидантное действие, обладает холеретической и гепатопротекторной активностью:
Rp.: Heptrali 0.4
D.t.d.N.20 in tabl.
S. по 1 табл.2 раза в день во время еды в течение 3 мес.
- препарат оказывает гепатопротекторное и умеренное гиполипидемическое действие:
Rp.: Bilignini 75
D.S. по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой, в течение 3 мес.
- назначают с целью коррекции метаболизма и энергетики гепатоцитов в период реконвалесценции:
Rp.: Halstena 100 ml
D.S.по 10 капель 3 раза в день в течение 3 мес. за 30 мин до еды.
Rp.: “Aevitum” N.10.
D S. по 1капсуле 3 раза в день 20-40 дней с промежутками в 3-6 мес.
- для купирования болей, миотропное спазмолитическое действие:
Rp.: No-Spa Forte 0.08
D.t.d.N.10 in tabl..
S. по 1 табл. 2 раза в день в течение 7 дней.
Подпись куратора

ДНЕВНИКИ
28.03.2008г.
Т У 36.5С и В 36.7С
Д 17
Р 78
АД 120/80 Жалобы: на тянущие боли в правом подреберье, снижение аппетита, слабость. Общее состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Иктеричность склер. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные и ритмичные. Язык влажный, с белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, участвует в акте дыхания, пупок не втянут, видимой перистальтики не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не учащено, без рези и боли. Физиологические отправления в норме. Диурез 1,5л. Лечебные и диагностические назначения на этот день.
Natrii chloridi 0,9%-400,0 Riboxini 2%-10,0
Acidi ascorbinici 5%-10,0в/в медленно струйно1 раз в день
Polyphepani 250 по 1 стол. ложке 3 раза в день за 1ч до еды предварительно растворив в 150 мл кипяченой воды
Rebetoli 0,2 по 6 табл. ежедневно
Pegasis 135 mkg-0,5 ml подкожно в переднюю брюшную стенку живота 1 раз в неделю
Heptrali 0.4 по 1 табл.2 раза в день во время еды
Halstena 100 ml по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды
“Aevitum” по 1капсуле 3 раза в день
No-Spa Forte 0.08 по 1 табл. 2 раза в день
Bilignini 75 по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой
На 15.01. взять анализ на биохимию крови (АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, ЩФ, общий холестерин, тимоловая проба, протромбиновый индекс, фибриноген). Анализ крови на анти HCV-G, а/т анти-Люис. УЗИ бр.полости.
31.03.2008г.
Т У 36.6С и В 36.7С
Д 18
Р 80
АД 125/70 Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Иктеричность склер. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные и ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, пупок не втянут, видимой перистальтики не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не учащено, без рези и боли. Физиологические отправления в норме. Диурез 1,5л. Natrii chloridi 0,9%-400,0 Riboxini 2%-10,0
Acidi ascorbinici 5%-10,0в/в медленно...

Учебные метериалы

Прочие разделы