История болезни: Хронический Вирусный Гепатит С. Стадия обострения, фаза реактивации скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Хронический Вирусный Гепатит С. Стадия обострения, фаза реактивации

История болезни: Хронический Вирусный Гепатит С. Стадия обострения, фаза реактивации

Клинический диагноз:
Хронический Вирусный Гепатит С. Стадия обострения, фаза реактивации.

Дата добавления на сайт: 12 октября 2024

Скачать работу 'Хронический Вирусный Гепатит С. Стадия обострения, фаза реактивации':

ГОУ ВПО КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.
Кафедра инфекционных болезней.
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Фазылов В. Х.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_____________________, 37 лет

Диагноз: Хронический Вирусный Гепатит С.
Стадия обострения, фаза реактивации.

Куратор:
студентка группы 1506
Гизатулина Р.Р.
Преподаватель:
Галеева Н.В.
Казань 2011
Ф.И.О. больного: _________________
Пол: мужской.
Возраст: 37 лет (11.11.1974г)
Место работы: Неработающий
Адрес места жительства:
Дата поступления в стационар: 22.03.2012г. в 14:22.
Диагноз при поступлении: Хронический Вирусный Гепатит С. Стадия обострения.
Предварительный диагноз: Хронический Вирусный Гепатит С. Стадия обострения.
Диагноз окончательный: Хронический Вирусный Гепатит С. Стадия обострения,фаза реактивации.
26.03.2012г. 10:30
ЖАЛОБЫ:
жалобы на день курации:
Со слов больного:
слабость, общее недомогание, тошнота, умеренные боли в правом подреберье ноющего характера.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больным с июля 2005 года, когда случайно при маркерной диагностике были обнаружены антитела к НСV инфекции, на тот момент больной жалоб не предъявлял, был поставлен диагноз: Хронический вирусный гепатит С, состоял на учете у инфекциониста. С января 2009 года больной стал отмечать нарастающую слабость, недомогание, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, тошноту и рвоту до 2-х раз в сутки, горечь во рту, затем присоединились боли в правом подреберье ноющего характера. Больной с данными жалобами за медицинской помощью не обращался в течение полу года. По совету родителей обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен инфекционистом в Инфекционную больницу города Казань для лечения. С диагнозом: Хронический вирусный гепатит С, получал лечение 2 недели, затем был выписан. Состояние больного на тот момент улучшилось. В октябре 2011 года больной начал отмечать те же симптомы что и с января 2009 года: слабость, вялость, общее недомогание, дискомфорт в эпигастрии, тошноту, рвоту до 2-х раз в сутки, горечь во рту, умеренные боли в правом подреберье ноющего характера, стул со слов больного жидкий, 1-2 раза в день. Больной, пренебрегая своим здоровьем, не обращался за медицинской помощью пол года, затем 22.03.2012г. родители вынудили его обратиться в поликлинику, после чего был направлен на госпитализацию в Инфекционную больницу г. Казань
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:
Родился 11.11.1974 г, здоровым ребенком, в срок, от 1-й беременности. Рос и развивался соответственно возрасту и гигиеническим нормам. С 6 лет пошел в школу. Закончил 11 классов, поступил в КГТУ, получил профессию инженера. По профессии не работал, занимался воровством. В местах лишения свободы не находился. Был женат, в данный момент в разводе, детей нет. Проживает с родителями. Жилищные условия удовлетворительные. Питание со слов больного полноценное, регулярное.
Вредные привычки: с 17 по 36 год жизни принимал наркотики внутривенно (героин, «маковую соломку»); в последний год злоупотребляет алкоголем (каждый день); курит с 17 лет по 2-3 сигареты в день.
Перенесенные операции: отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангина, ветряная оспа. Вирусный Гепатит А в 6 лет. Туберкулез и ВИЧ контакт с инфекционными больными отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: Повышенной чувствительности к медикаментам, пищевым продуктам не отмечает.
Наследственность: не отягощена.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
выявление источника инфекции:
а) С лихорадящими больными за один месяц, с желтушными лицами за последние 35 дней, и с лицами, имевшими кишечные расстройства за последние 7 дней до заболевания контакта не имел.
б) Наличие подобных заболеваний среди семьи, соседей не отмечает.
в) Контакт с больными животными, грызунами, птицами за последние 1,5 месяца отрицает.
г) В сфере жизнедеятельности грызунов, и загрязнение их выделениями больной отрицает.

2. выявление путей и факторов передачи:
а) санитарно - гигиенические содержания домашней обстановки соответствуют норме, проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире со всеми удобствами, санитарно- гигиеническое состояние туалета соответствует норме.
б) правила личной гигиены соблюдает.
в) условия питания со слов больного удовлетворительные.
г) условия водопользования: использует воду из под крана (центральное водоснабжение).
д) за последний месяц за пределы РТ не выезжал.
е) с посторонними приезжими лицами не контактировал.
ж) за последние 6 месяцев кровь, свежая плазма, кровезаменители не переливались, операции, инструментальные обследования, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов не совершались.
3. подверженность профилактическим прививкам: прививался соответственно возрастному календарному плану, за последний год вакцинации не подвергался.

Эпидемиологический анамнез:
Антитела к HCV- инфекции (Вирусному Гепатиту С) с 2005 года (выявил случайно, дальнейшего дообследования и лечения не проводилось). Состоит на учете у инфекционистов. Заболевание больной связывает с внутривенным введением наркотиков.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общее состояние больного - удовлетворительное, температура тела — 36,6°С.
Положение больного - активное. Сознание - ясное. Выражение лица – обычное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 174 см, масса тела 69 кг. Индекс массы тела = 69/1,742 = 22,8. Соответствует норме (18-25)
Кожные покровы: физиологической окраски, лицо гиперемировано (рыбачит на реке) умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена умеренно (толщина кожной складки 1.5 см). Распределена равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые). При осмотре не видны, при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, диаметром 1.5-2.0 см, не спаяны между собой и окружающими тканями, безболезненны.
Мышечная система: развита удовлетворительно. Болезненности при пальпации мышц не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система: при обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, болезненность и деформации не наблюдаются.
Суставы: правильной конфигурации. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Нервная система: Обоняние, вкус, зрение, слух – без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены.
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания — 17 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный.
Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа — на 3 см выше уровня ключицы, слева — на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: справа — 4,5 см, слева — 5 см. Нижние границы легких
Топографические линии
Справа
Слева
ОкологрудиннаяV межреберье
1V межреберье
Среднеключичная VI межреберье VI межреберье
Передняя подмышечная
VII межреберье
VII межреберье
Средняя подмышечная
VIII межреберье
VIII межреберье
Задняя подмышечная
IX межреберье
IX межреберье
Лопаточная
X межреберье
X межреберье
Околопозвоночная
Остистый отросток
XI грудного позвонка
Остистый отросток
XI грудного позвонка
Аускультация легких
При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично.
Подвижность нижних краев легких (в см)
Топографические линии Справа Слева
На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная
Среднеключичная 2 2 4 2 2 4
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, ширина – 2 см, умеренной силы, резистентный, низкий, положительный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости: правая — 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя — на уровне III межреберья слева, левая — 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии (в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком.
Границы абсолютной сердечной тупости :правая — левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя — на уровне IV ребра, левая - 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии ( в 5-м межреберье).Ширина сосудистого пучка — 6.0см. Конфигурация сердца типа бычьего сердца, талия не сохранена.
При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется. Ритм правильный. ЧСС – 75 уд/мин.
АД: на левой руке 130/70 мм рт. ст. На правой руке 130/70 мм рт. ст. Пульс – 75/мин.
Система пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, влажная. Миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Зубы санированы. Язык ярко-красной окраски, влажный, не обложен. Сосочковый слой сохранен. Живот правильной конфигурации, мягкий. Отмечается болезненность в правом подреберье. Метеоризма нет. Состояние пупка обычное. Подкожные вены не расширены. Видимой перистальтики нет. Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется.
При глубокой скользящей пальпации:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на протяжении 10 см,
цилиндрической формы, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см., б/болезненная, не урчащая. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются. Методом аускультации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины не определяются.
Гепато-лиенальная система:
Печень при пальпации увеличена на 3 см ниже края реберной дуги, плотной консистенции, край закруглен, умеренно болезненна. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии —15 см, по срединной линии тела —11 см, по левому краю реберной дуги –10 см.
Желчный пузырь не пальпируется, б/болезненный в точке Кера.
Симптомы Ортнера, Захарьина, Василевского, Мерфи, правосторонний френикус с-м (Георгиевского-Мюсси) отрицательны.
При осмотре области селезенки выпячивании и деформаций нет. Селезёнка не пальпируется. Размеры селезёночной тупости:
Поперечник – 6 см., длинник – 8 см.
Стул со слов больного жидкий, 1-2 раза в день.

Эндокринная система:
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется. Патологические глазные симптомы не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Органы мочевыделения:
При осмотре области почек в положении лежа и на спине, с боку и стоя патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не определяется
Мочеиспускание безболезненное, без патологических примесей. Количество отделяемой мочи 1.5- 2 литра в сутки, цвет соломенно-желтый.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Хронический Вирусный Гепатит С. Cтадия обострения.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Биохимический анализ крови(ФПП) на: АЛТ, ЩФ, Билирубин (общий, прямой), Холестерин, ГГТ, ПТИ, общий белок, тимоловые пробы
ИФА на вирусные гепатиты В, С
ПЦР на РНК HCV – инфекции
УЗИ органов брюшной полости
Фибросканирование печени
ПротеинограммаКоагулограмма
ОАМ на уробилин и желчные пигменты
ОАК
Анализ крови на ВИЧ, RW.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования :
Биохимический анализ крови от 23.03.2012г:
Показатель Норма У больного Интерпретация
БИЛИРУБИН
ОБЩИЙ
ПРЯМОЙ 0.00-21,0 ММОЛЬ\Л
0,00-3,42 ММОЛЬ\Л
53,63 ММОЛЬ\Л
23,02 ММОЛЬ\Л
Повышен
Повышен
ХОЛЕСТЕРИН 3.11-6.48 ММОЛЬ\Л 6.0 ММОЛЬ\Л N
Протромбиновый индекс (ПТИ) 94,0% 80,0 – 120,0 % N
ГГТ 0,00 - 49,00 U/L 843,7 U/L Резко повышен
АЛТ 0,00 - 41,0 U/L 220,1 U/L повышен
Щелочная фосфотаза87,5 U/L 53,0 – 128,0 U/L N
ОБЩИЙ БЕЛОК
Тимоловая проба
64-83 Г/Л
4 Ед. 78,4 Г/Л
6 Ед. N
Повышена
Заключение: гипербилирубинемия за счет увеличения прямой фракции, увеличение АЛТ, ГГТ, тимоловой пробы.
ПЦР на РНК HCV-инфекции от 23.03.2012г: обнаружена РНК HCV-инфекции.
ИФА на вирусные гепатиты В, С от 23.03.2012г:
- HBsAg – отрицательный
- Ig G, Ig M, anti-HCV core – обнаружены
УЗИ органов брюшной полости от 23.03.2012г:
Заключение: печень увеличена: правая доля -140мм (при норме 80-135мм), левая доля – 83мм (при норме 56-80мм), эхоструктура однородная, края ровные, контуры четкие.
ОАК от 22.03.2012г
Показатель Норма У больного Интерпретация
ЭРИТРОЦИТЫ 4-5.6*10^12 л 4.9*10^12 л N
ГЕМОГЛОБИН
гематокрит 130-170 г/л
40% - 54% 146 г/л
40% N
N
ЦВ. ПОКАЗАТЕЛЬ 0.86-1.10 1.0 N
ЛЕЙКОЦИТЫ
ТРОМБОЦИТЫ 4.3-11.3*10^9 л
180.0*10 ^9-320.0*10^9 л 3,9*10^9 л
186* 10^9 л снижено
N
НЕЙТРОФИЛЫ:
Палочкоядерные
сегментоядерные 1-6 %
47-72 % 5 %
69% N
N
БАЗОФИЛЫ 0-1 % 1% N
ЭОЗИНОФИЛЫ 1-5 % 0% N
МОНОЦИТЫ 6-8 % 6% N
ЛИМФОЦИТЫ
19-37 %
21%
N
СОЭ 1-14 мм/ч 13 мм/ч N
Заключение: умеренная лейкопения
ОАМ от 23.03.2012г:
Показатель Норма У больного Интерпретация
ЦВЕТ,
ПРОЗРАЧНОСТЬ соломенно-желтый
прозрачная соломенно-желтый
прозрачная N
N
УД. ВЕС
РЕАКЦИЯ 10.10-10.26
нейтральная/слабокислая 10.10
кислая N
N
БЕЛОК отсутсвует, следы (0.025-0.0070г/сут) отсутсвуетN
САХАР
ЛЕЙКОЦИТЫ
ЭРИТРОЦИТЫ
ЦИЛИНДРЫ
СЛИЗЬ
Уробилин
Желчные пигменты 0
0-2
единичные
0
0-2+
-
- 0
0-1
единичные
0
0
-
- N
N
N
N
N
N
N
Заключение: анализы мочи в норме.
Анализ крови на ВИЧ, RW от 23.03.2012Г: отрицательно.
Окончательный диагноз:
Хронический вирусный гепатит С. Стадия обострения, фаза реактивации.
Обоснование окончательного диагноза.

Диагноз: Хронический вирусный гепатит С. Стадия обострения, фаза реактивации.
Выставлен на основании анамнеза и клинико-лабораторных данных:

Именно вирусный гепатит С характеризует:
Печеночный синдром:
- умеренный цитолиз: исходя из данных биохимического анализа крови - АЛТ-220,1 U/L, значительно повышен при Норме – 0,00-41,00 U/L.
- умеренный холестаз: по данным биохимического анализа крови: Билирубин повышен за счет прямой фракции – ОБ-53,63 ММОЛЬ\Л при норме 0.00-21,0 ММОЛЬ\Л; ПБ - 23,02 ММОЛЬ\Л при норме 0,00-3,42 ММОЛЬ\Л; ГГТ - 843,7 U/L резко повышен при норме 0,00 - 49,00 U/L. Желтухи нет.
- выраженное мезенхимальное воспаление: из биохимии крови – повышенная тимоловая проба – 6 Ед. при норме – 4 Ед. Из ОАК – лейкопения как показатель воспаления вирусной этиологии - 3,9*10^9 л при норме 4.3-11.3*10^9 л; увеличение печени по заключению УЗИ органов брюшной полости от 23.03.2012г: правая доля -140мм (при норме 80-135мм), левая доля – 83мм (при норме 56-80мм), из объективных данных – при пальпации печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотной консистенции, при перкуссии размеры печени по Курлову: 15см, 11см, 10см (при норме: 9см, 8см, 7см). Из анамнеза - боль в правом подреберье ноющего характера.
Абдоминальный синдром: из анамнеза: снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, тошнота, рвота до 2-х раз в сутки; Стул со слов больного жидкий, 1-2 раза в день.
Астеновегетативный синдром: из анамнеза: нарастающая слабость, вялость, общее недомогание.
Результаты специфических лабораторных исследований:
ПЦР на РНК HCV-инфекции от 23.03.2012г: обнаружена РНК HCV-инфекции.
ИФА на вирусные гепатиты В, С от 23.03.2012г:
- HBsAg – отрицательный
- Ig G, Ig M, anti-HCV core – обнаружены
Из анамнеза жизни имелись вредные привычки: с 17 по 36 год жизни принимал наркотики внутривенно (героин, «маковую соломку»), что являлось фактором риска для парентерального заражения Вирусным гепатитом С.
Из эпидемиологического анамнеза: Обнаружены Антитела к HCV- инфекции (Вирусному Гепатиту С) с 2005 года (выявил случайно, дальнейшего дообследования и лечения не проводилось). Состоит на учете у инфекционистов. Заболевание больной связывает с внутривенным введением наркотиков.
За хронизацию процесса говорит:
Из анамнеза: Считает себя больным с июля 2005 года, когда случайно при маркерной диагностике были обнаружены антитела к НСV инфекции, на тот момент больной жалоб не предъявлял, был поставлен диагноз: Хронический вирусный гепатит С, состоял на учете у инфекциониста. С января 2009 года больной стал отмечать нарастающую слабость, недомогание, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, тошноту и рвоту до 2-х раз в сутки, горечь во рту, затем присоединились боли в правом подреберье ноющего характера. Больной с данными жалобами за медицинской помощью не обращался в течение полу года. По совету родителей обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен инфекционистом в Инфекционную больницу города Казань для лечения. С диагнозом: Хронический вирусный гепатит С, получал лечение 2 недели, затем был выписан. Состояние больного на тот момент улучшилось. В октябре 2011 года больной начал отмечать те же симптомы что и с января 2009 года: слабость, вялость, общее недомогание, дискомфорт в эпигастрии, тошноту, рвоту до 2-х раз в сутки, горечь во рту, умеренные боли в правом подреберье ноющего характера,стул со слов больного жидкий, 1-2 раза в день.
Фазу реактивации характеризуют:
Результаты специфических лабораторных исследований:
ПЦР на РНК HCV-инфекции от 23.03.2012г: обнаружена РНК HCV-инфекции, для латентной фазы характерна низкая вирусемия.
ИФА на вирусные гепатиты В, С от 23.03.2012г:
- Ig M, anti-HCV core – обнаружены, что не характерно для латентной фазы.
Ухудшение состояния больного: из анамнеза: слабость, вялость, общее недомогание, дискомфорт в эпигастрии, тошноту, рвоту до 2-х раз в сутки, горечь во рту, умеренные боли в правом подреберье ноющего характера,стул со слов больного жидкий, 1-2 раза в день.
План лечения:
Базисная терапия:
-Режим палатный
-Стол...

Учебные метериалы

Прочие разделы