Текст работы

Паспортная часть
Дата заболевания 15.10.12.
Дата поступления в стационар 19.10.12.(16.00)
Фамилия, имя, отчество: ____________
Возраст(полных лет):25.08.31 (81 год)
Место жительства, адрес: ______________________
Место работы, профессия: пенсионер
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит.
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит, лёгкой степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III ст,риск IV.

Жалобы больной

На момент курации жалобы на слабость ,утомляемость.

Анамнез настоящего заболевания
Болеет с 15.10.12(понедельник), когда впервые появились ноющая боль в эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации в другие органы; послабление стула, однократная рвота, легкое недомогание и слабость. В период с 15.10.12 по 19.10.12 у пациентки наблюдался жидкий стул, 7- 8 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, без патологических примесей и зловонного запаха, количеством до 200ml, в течение 5 дней. Лечилась самостоятельно со второго дня заболевания левомицетином по 2 капсуле 2-3 раза в день и активированным углём, улучшения не наблюдалось. На пятый день отмечает однократный подъём температуры тела до 38С 0,в связи с чем была вызвана скорая медицинская помощь и пациентка была госпитализирована в __________.

Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенной квартире с мужем. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизовано. Контакта с больными со сходным заболеванием не было. В прошлом подобными заболеваниями не болела. Контактов с животными не имела. Режим гигиены и режим питания соблюдает . У родных (муж) схожей клиники заболевания нет. Продукты питания, которые употребляла пациентка накануне (суббота, воскресенье) вместе с мужем, как она утверждает, соответствуют срокам годности, термообработке: молоко, сметана, полукопчёная колбаса, оладьи с маслом, яблоки домашние, суп с мясом из говядины(2 дня), картофель отварной. Муж не заболел. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились.

Анамнез жизни

Шевцова Юлия Григорьевна родилась 25.08.31 в Витебской области. Росла и развивалась нормально. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает вместе с мужем в двухкомнатной квартире. В течение жизни болела ангиной, ОРВИ, имеет хроническое заболевание: АГ III ст., риск IV. Наличие онкологических, наследственных заболеваний, туберкулеза, сахарного диабета у себя и родственников отрицает. Перенесла операцию по поводу грыжи белой линии живота в 2002 г. Вредные привычки: курение, употребление спиртных напитков и наркотиков отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было.
Переливания крови и кровезаменителей не было. Аллергоанамнез не отягощен. Профилактические прививки по возрасту (последняя была в школе, когда именно пациентка затрудняется ответить).

Настоящее состояние больной

Общее состояние больной удовлетворительное : сознание ясное, положение активное. Тип телосложения- нормостенический, умеренного питания, без отклонений в росте и физическом развитии. Степень развития подкожной клетчатки умеренная. Кожный покров бледно-розовый, влажный, без патологический высыпаний и новообразований. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, без высыпаний и налётов. Конъюктива влажная, гиперемии, отёка, инъекций сосудов и кровоизлияний нет. Перефирические лимфатические узлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат: патологических изменений со стороны костей, мышц, суставов, сухожилий и связок не выявлено. Движения несколько ограничены в коленных суставах.
Система органов дыхания: свободное носовое дыхание, нёбные миндалины обычной окраски и размеров. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. ЧД 19 уд. в мин. Сравнительная и топографическая перкуссия лёгких без отклонений от нормы. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно- сосудистая система: боли в области сердца и эпигастрии отсутствуют, верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, левая граница относительной – в V-м межреберье на 0,5 см. кнаружи среднеключичной линии. Тоны сердца, ритмичные , акцент 2-го тона на аорте. Шумов нет. Пульс 80 уд. в мин.,ритмичный, напряжённый, твёрдый, дефицита пульса нет. АД 160/90.
Желудочно - кишечный тракт: слизистая оболочка ротоглотки не гиперемирована, язык сухой, обложен белым налётом, глотание свободное. Живот обычной формы, не вздут, при поверхностной и глубокой пальпации незначительно болезнен в эпигастральной, пупочной областях, в акте дыхания участвует. При пальпации слепой кишки отмечается урчание. Печень у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется .Мочеполовая система: Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Суточное количество мочи – 1700 мл, моча соломенно-жёлтая, прозрачная.
Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация почек стоя, лежа, на правом боку, на левом боку, коленно-локтевое положение – не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет. Менопауза с 54 лет.
Нервная система: Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечной атрофии не отмечается. Рефлексы (корнеальный, глоточный, коленный, с ахиллова сухожилия, периостальные, брюшные) без патологии. Симптомы Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Россолимо, Брудзинского отрицательны. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине(D=S). Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Тазовых расстройств не отмечается.Чувствительность кожи не нарушена.

Обоснование предположительного диагноза
На основании жалоб больной (на общую слабость, тошноту, рвоту (1раз), жидкий стул (7-8 раз в сутки), умеренную боль в области эпигастрия, на однократное повышение температуры (38°С)); объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии, язык обложен белым налётом) можно выставить предварительный диагноз острый инфекционный гастроэнтерит.

План обследования

1.Общий анализ крови;
2.Общий анализ мочи;
3.Биохимический анализ крови (Мочевина, Глюкоза, Общий белок, Креатинин, К, Na,Сl).
4. Анализ кала на копрологическое исследование.
5. Анализ кал на ротавирусы;
6. Кровь на RW
7.Бактериологическое исследование кала на сальмонеллы, шигелы, условно-патогенные микроорганизмы.


План лечения
1.Режим палатный.
2.Стол № 4 .
3.Патогенетическая терапия: обильное питье и дезинтоксикация.
Обильное питье в объеме не менее 2,5-3 литров (сладкий чай, минеральная вода без газов, кисель и др.)
2.Энтеросорбент: внутрь смекта (предварительно растворив содержимое 1 пакетика в 0, 5ст.воды) 3 раза в сутки.
4. Показаний к приему антибактериальных препаратов у пациентки нет.

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.
Общий анализ крови от 20.10.12 г.
Эритроциты 4,74х 1012/л
Гемоглобин –158г/л
ЦП - 1,0
Тромбоциты-185 х 109/л
Лейкоциты 3,2 х 109/л
Базофилы 1%
Эозинофилы – 2%
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 63%
Лимфоциты 28%
Моноциты 5%
СОЭ 19 мм/час
Заключение: умеренная лейкопения (возможна на фоне приёма левомицетина, не исключена вирусная инфекция )
Анализ мочи от 20.10.12 г.
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1020
прозрачность прозрачная
белок, сахар нет
плоский эпителий 1-2 в поле зрения
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты – 0-1 в поле зрения
Заключение: патологии не выявлено

Биохимический анализ крови от 20.10.12г
Мочевина – 2,0 мкмоль/л
Глюкоза 5,17 мкмоль/л
α-амилаза- 72,0 Е/л (70-110 Е/л)
К – 3,64 ммоль/л
Na – 139,7 ммоль/л
Cl – 109,6 ммоль/л
Заключение: В пределах нормы.

Анализ кала на копрологическое исследование от 17.10.12.
Форма кашицеобразная
Лейкоциты 2-3 в п/зр.
Мышечные волокна переваренные и непереваренные – единичные в п/зр.
Клетчатка переваренная – 2-4 в п/зр.
Бактерии +
Яйца –
Простейших – нет
Заключение: в пределах нормы.
Анализ крови на RW от 20.10.12. – отрицательный.
ЭКГ от 20.10.12.: Синусовый ритм, Ps-72, Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка.
Динамическое наблюдение за больным

Дневники

Дата	Состояние больного	Назначения
23.10.2012 11.00 tº утренняя 37,5 Пульс 80 АД 160/80	Жалоб не предъявляет. Динамика заболевания положительная. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. Язык слегка обложен бело-серым налетом, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии. Стул 2 раз в сутки, утром и вечером, кашицеобразный, без примесей, нормальной окраски и запаха.Диурез достаточный.	1.Режим палатный 2.Стол № 4. 3.Обильное питье в объеме не менее 2,5-3 литров (сладкий чай, минеральная вода без газов, кисель и др.) 4.внутрь смекта ( по1 пакетику 3 раза в сутки)
24.10.2012 11.30 tº утренняя 36,5 Пульс 76 АД 150/80	Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Гемодинамика стабильная. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный, 1 раз в сутки , утром, без примесей, нормальной окраски и запаха Диурез достаточный. Положительная динамика заболевания.	1.Режим палатный 2.Стол № 4. Обильное питье в объеме не менее 2,5-3 литров (сладкий чай, минеральная вода без газов, кисель и др.) 4.внутрь смекта ( по1 пакетику 3 раза в сутки)

Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного и анамнеза (на общую слабость, тошноту, рвоту (1 раз), жидкий стул (7-8 раз в сутки), умеренную боль в области эпигастрия, на однократное повышенную температуру (38.0°С)); объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии, язык обложен белым налётом) , данных лабораторных исследований (увеличение СОЭ, лейкопения-не исключена вирусная инфекция) можно выстасить диагноз-
острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, лёгкой степени тяжести.
Эпикриз
Пациентка _________________ (81 год) была доставлена 19.09.2012 в ___________ бригадой скорой помощи с диагнозом острый инфекционный гастроэнтерит .На основании жалоб больного и анамнеза (на общую слабость, тошноту, рвоту (1 раз), жидкий стул (7-8 раз в сутки), умеренную боль в области эпигастрия, на однократное повышенную температуру (38.0°С)); объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии, язык обложен белым налётом) , данных лабораторных исследований (увеличение СОЭ, лейкопения-не исключена вирусная инфекция) выставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. В период нахождения в стационаре было назначено лечение: обильное питье в объеме не менее 2,5-3 литров (сладкий чай, минеральная вода без газов, кисель и др.),смекта (предварительно растворив содержимое 1 пакетика в 0, 5ст.воды) 3 раза в сутки. Продолжает болеть.
Рекомендовано:
Соблюдение диеты с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.
Исключить из пищи раздражающие и трудноперевариваемые продукты
Соблюдать правила личной гигиены.
Применять поливитамины в течение месяца после выписки из стационара.