История болезни: ИБС: повторный крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период, а-v блокада I ст скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС: повторный крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период, а-v блокада I ст

История болезни: ИБС: повторный крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период, а-v блокада I ст

Диагноз клинический:
Основное заболевание: ИБС: повторный крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период, а-v блокада I ст.
Осложнение основного заболевания: ОСН: Killip II ст.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь IIIстадия, III степень, очень высокий риск.
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ст. декомпенсации.
Сопутствующая патология: Хронический пиелонефрит, стадия обострения. ХПН (0).

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС: повторный крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период, а-v блокада I ст':

Паспортная часть
Фамилия: ************************
Имя: ****************************
Отчество:*************************
Дата поступления: 3.10.2004, экстренно в порядке «скорой помощи»
Дата выписки:
Пол: жен.
Возраст: 78 лет
Место рождения: Томской области
Место жительства, адрес:
Место работы: пенсионерка
Диагноз клинический:
Основное заболевание: ИБС: повторный крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период, а-v блокада I ст.
Осложнение основного заболевания: ОСН: Killip II ст.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь IIIстадия, III степень, очень высокий риск.
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ст. декомпенсации.
Сопутствующая патология: Хронический пиелонефрит, стадия обострения. ХПН (0).
Жалобы при поступлении.
На боли за грудиной сжимающего характера, интенсивные с иррадиацией в левую руку и лопатку, длительностью боле 15 минут, которые не купировались приемом нитроглицерина (3 таблетки).
На общую слабость.
Головокружение и тошноту при повышении давления до 160\90 мм. рт. ст.
Анамнез заболевания.
Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, беспокоят в течение многих лет. Боли возникали редко при значительной физической нагрузке и купировались приемом валокардина или 1 таблетки нитроглицерина в течение 5-10 минут. Однако пациентка не обследовалась и не лечилась.
За последние 2-3 года боли стали появляться чаще (1-2 раза в неделю), для купирования которых необходим прием до 3 табл. нитроглицерина. Стала отмечать появление одышки смешанного характера при значительной физической нагрузке. Пациентка к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно фитотерапией.
Утром 3.10.04, после значительной физической нагрузки накануне, появилась интенсивная сжимающая боль за грудиной, некупирующаяся нитроглицерином; выраженная слабость. В 9.00 пациентка вызвала «скорую помощь». По данным ЭКГ был заподозрен острый инфаркт миокарда, АД 160/90 мм. рт. ст., PS: 60 в мин. На догоспитальном этапе оказана помощь в объеме: Sol. Magnesii sulf. 50%- 2 ml., Sol. Dimedroli 1%- 1 ml., Sol. Platyphyllini 0,01%- 1ml. внутривенно. После проведенной терапии болевой синдром уменьшился, однако полностью не был купирован.
Пациентка доставлена в ОКБ для дообследования и лечения.
Анамнез жизни.
Родилась в срок. Из перенесенных в детстве заболеваний: ОРЗ, корь, ветряная оспа. Росла и развивалась соответственно возрасту. В физическом развитии от сверстников не отставала. Получила профессию бухгалтера. Работала по специальности в коммунально-строительном техникуме. Вышла на пенсию по возрасту.
В течение жизни перенесла операции по поводу внематочной беременности, аппендицита, фибромиомы (даты назвать затрудняется). Дважды за последние10 лет - перелом луча в типичном месте. 3 беременности, 2 родов, менопауза с 45 лет.
Пациентка отмечает повышение давления с 45 лет (в период климакса) до 200/100 мм.рт.ст. Субъективно при подъеме давления ощущает головокружение и тошноту. Полноценно не обследовалась, регулярного лечения и контроля АД не проводила. Периодически, при подъеме давления, принимала 1 таблетку адельфана. Около 1.5 лет по назначению фельдшера принимает эналаприл по 10 мг утром ежедневно и вечером (по своему усмотрению) 1 таблетку адельфана. Считает эту схему лечения эффективной. Регулярно АД не контролирует.
Более 2 лет страдает СД 2 типа, уровень глюкозы корригирует строгой диетой.
В течение многих лет отмечает периодически возникающие тупые, средней интенсивности боли в пояснице слева не связанные с физической нагрузкой, а также учащение в такие периоды мочеиспускания. По этому поводу к врачам не обращалась, лечилась самостоятельно травами.
Социально-бытовые условия.
Живет одна в неблагоустроенном деревянном доме, условия быта удовлетворительные. Питание регулярное, соблюдает диету с исключением сахара и легкоусвояемых углеводов. Не курит. Алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез:
Аллергии на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Семейный анамнез:
Причину смерти отца и матери не знает. Больных туберкулезом, сахарным диабетом и нервно-психическими заболеваниями в семье нет.
Объективные данные.
Вес 57 кг
Рост 164 см
имт: 21.1
Тип телосложения нормостенический
Положение больной: активное
Сознание: ясное
Выражение лица: осмысленное
Кожа: акроцианоз губ, кожные покровы физиологической окраски, сухие, тёплые
Видимые слизистые оболочки: Видимые слизистые оболочки, гладкие, блестящие, влажные, чистые, розового цвета, высыпаний нет.
Волосы, ногти: Волосы: средней длины, седые. Ногти: с признаками трофических нарушений в виде гипертрофии и ломкости.
Подкожно-жировой слой: умеренно развит, распределён равномерно.
Лимфатические узлы: затылочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не увеличены, не спаяны с окружающими тканями при пальпации безболезненны, до 0,5 см, плотной консистенции.
Щитовидная железа: шея правильной формы, не искривлена, не утолщена, региональных набуханий не наблюдается. Щитовидная железа пальпируется – безболезненна, поверхность гладкая, мягкой консистенции. Видимой пульсация сосудов шеи не наблюдается.
Костная система: скелет развит правильно. Деформаций, искривлений костей черепа, грудной клетки, позвоночника не наблюдается. Грудная клетка симметрична. Межреберные промежутки не расширены, ход ребер косой. Эпигастральный угол 90. Лопатки прилегают к грудной клетке.
Суставы: В коленных суставах определяется крепитация при пассивных движениях, объем активных движений незначительно снижен, в области дистальных фаланг на обеих кистях единичные узелки Гебердена. Изменений со стороны других суставов нет, активные и пассивные движения выполняются в полном объеме, безболезненны. Температурной реакции в области суставов нет.
Мышечная система: Мышечная система развита удовлетворительно, на симметричных участках одинаково. Тонус не изменён, болезненности при пальпации не отмечается.
Объективное исследование по органам:
Дыхательный аппарат: Проходимость носовых путей сохранена. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины.
Пальпация грудной клетки: При пальпации грудная клетка эластичная, болевые точки не определяются. Голосовое дрожание проводится во все отделы одинаково.
Перкуссия лёгких: Перкуторный звук лёгочный, при сравнительной перкуссии над передними, задними и боковыми отделами лёгких в симметричных участках звук одинаковый. Гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгких спереди справа и слева 3 см над ключицей. Высота стояния верхушек слева сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка, справа ниже остистого отростка VII шейного позвонка на 1 см.
Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5,5 см.
Нижняя граница легких:
Линии: Справа: Слева:
Окологрудинная V м/реберье -
Среднеключичная VI м/реберье -
Передняя подмышечная VII м/реберье VII м/реберье
Средняя подмышечная VIII м/реберье VIII м/реберье
Задняя подмышечная IX м/реберье IX м/реберье
Лопаточная X м/реберье X м/реберье
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края слева и справа - 6 см.
Аускультация лёгких: в нижнебоковых отделах левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы, над остальными отделами легких дыхание везикулярное. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются
Органы кровообращения: Деформаций и выпячиваний («сердечный горб») в области сердца не обнаружено. Эпигастральной пульсации сердца не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметр 2 см. При пальпации «кошачье мурлыканье» не обнаружено. У основания сердца, в области аорты, легочной артерии и правого желудочка патологической пульсации не обнаружено. При пальпации болевые точки не обнаружены.
Перкуссия сердца:
Границы сердца: Относительная тупость:
Правая IV м/реберье по правому краю грудины
Верхняя III ребро по левой парастернальной линии
Левая В 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии

Длинник сердца: 13,5 см
Поперечник сердца: 12,5 см
Ширина сосудистого пучка 5,5 см
Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены, ритмичны, I тон на верхушке ослаблен, определяется акцент II тона на легочной артерии. Выслушивается систолический шум на верхушке.
Сосудистая система: видимой пульсации аорты, шейных вен не наблюдается. Пульс на a. dorsalis pedis хорошего наполнения, D=S. При сравнении пульса на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный хорошего наполнения, напряженный, стенка лучевых артерий плотная, ригидная. Частота 65 ударов в минуту. Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Венозный и капиллярный пульс отсутствует. Сосудистые шумы и тоны не выслушиваются.
Желудочно-кишечный тракт:
Полость рта: Зубы протезированы. Слизистая оболочка ротовой полости гладкая, розового цвета, без высыпаний и пигментации. Дёсны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены, безболезненны. Язык не увеличен, влажный, корень языка обложен беловатым налётом.
Осмотр живота: живот правильной формы. Видимая перистальтика отсутствует.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный.
Желудок: при осмотре контуры и перистальтика желудка не определяются. При перкуссии над желудком определяется низкий тимпанический звук. Нижняя граница по срединной линии тела - на 2 см выше пупка (граница при перкуссии и при аускультации совпадают). Поверхностная пальпация безболезненна. Шум плеска не определяется.
Сигмовидная кишка: локализация обычная, диаметр 3 см, поверхность гладкая, эластичная, подвижность сохранена, не урчит, безболезненна.
Слепая: локализация правильная, диаметр 3 см, поверхность гладкая, эластична, не урчит, безболезненна, подвижна.
Восходящая и нисходящая отделы поперечно-ободочной кишки: локализация обычная, диаметр по 2 см, подвижны, урчат, безболезненны.
Проекция поджелудочной железы при пальпации безболезненна, болезненности в зонах Шофара, Губергрица и точке Мейо-Робсона не определяется.
Печень: Перкуссия - верхняя граница абсолютной тупости находится на уровне VI ребра, нижняя не выходит из-под края реберной дуги. Нижняя граница по срединной линии тела определяется на границе между верхней и средней третью расстояния от пупка до основания мечевидного отростка. Левая граница печени на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени по М.Г.Курлову - 10 х 9 х 8 см.
Пальпация - край печени эластичный, ровный, острый, поверхность гладкая, безболезненная.
Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная; симптомы Курвуазье, Ортнера, Мюсси, Кера отрицательны.
Селезенка: при перкуссии: Верхняя граница - IX ребро, нижняя -XI ребро по средней подмышечной линии. Задний верхний полюс - на уровне лопаточной линии.
Передний нижний полюс - не выходит за линию costoarticularis. Длинник - 12 см, поперечник - 8 см. При пальпации в проекции селезенки болезненность не выявлена.
Почки, мочевыводящие пути: Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.
Стул: ежедневный, оформленный, однократный.
Нервная система: асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону – нет. Зрачки равномерные, реакция на свет и аккомодацию сохранена. Движения уверенные. Болевая чувствительность сохранена. Пальценосовую пробу выполняется хорошо.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ИБС: повторный крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период, а-v блокада I ст.
Осложнение основного заболевания: ОСН: Killip II ст.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, очень высокий риск.
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ст. декомпенсации.
Сопутствующая патология: Хронический пиелонефрит, стадия обострения. ХПН (0).
План обследования.
1. ОАК 2. ОАМ
3. Биохимический анализ крови (билирубин, белок, креатинин, тропониновый тест, КФК, АСТ, АЛТ, глюкоза, мочевина)
Коагулограмма
УЗИ органов брюшной полости
ЭКГ
Рентген органов грудной клетки
Анализ мочи по Нечипоренко
Проба Зимницкого
Бактериальный посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам
Гликемический профиль
Глюкозурический профиль
Определение суточного белка в моче
Консультация офтальмолога (осмотр глазного дна)
Консультация эндокринолога
Лабораторные исследования.
Общий анализ крови:
Показатель 03.10.04 04.10.04 18.10.04 Норма
Гемоглобин г\л 151 145 - 120-140
Цветной показатель 0,94 0,94 - 0,85 – 1,05
Эритроциты 1012 4,8 4,6 - 3.7-4.7
Лейкоциты 103 6,2 6,3 4,9 4 – 8
Палочкоядерные % - 3 - 1 – 6
Сегментоядерные % - 50 - 47 – 72
Лимфоциты % - 44 - 19 – 37
Эозинофилы % - 3 - 0 - 5
СОЭ мм/час 7 17 35 менее 15
Заключение: Тенденция к ускорению СОЭ.
Общий анализ мочи
Показатель 03.10.04 11.09.2004
Цвет - -
Прозрачность - мутная
Белок г\л 0,036 0,093
Удельный вес мало мочи 1012
Лейкоциты 4-5 25-35
Эпителий единичный До 5
Бактерии +++ +++
Диастаза 12,8 -
Глюкоза 7,83 -
Заключение: Бактериурия, лейкоцитурия, глюкозурия, протеинурия минимальной степени, относительно низкий удельный вес мочи.
Биохимические показатели крови
Показатели 03.10.04 03.10.04 04.10.2004 Норма
Билирубин 9.5\ отр. - - 8,55 – 20,5 мкмоль/л
Общий белок +фракции 69 64.7 69 65 – 85 г/л
α-амилаза 14.3 - - Концентрация ионов Na - 142 142 135-145ммоль/л
Концентрация ионов К - 4.5 4.5 3.4-5.3ммоль/л
Глюкоза 14.8 16.2 9.4 3,3 – 5,5 ммоль/л
Мочевина 5.2 6.1 5.4 2,5 – 8,3 ммоль/л
Креатинин - 87 90 44- 97 мкмоль/л
МВ КФК 25 132 82 До 35 МЕ/л
АСТ 31 - 16 9 – 40 Ед/л
АЛТ 21 - 14 Заключение: Гипергликемия, повышение уровня МВ- фракции КФК.
Реакция Вассермана 03.10.2004 –отрицательна.
Гликемический профиль 4.102004 18.10.2004
08.00 9.4 мМ\л 9.0 мМ\л
13.00 14.1 мМ\л 12.7 мМ\л
18.00 12.0 мМ\л 12.6 мМ\л
22.00 12.9 мМ\л 13.7мМ\л
02.00 9.1мМ\л -
Бактериологическое исследование мочи от 6.10.04
E. coli 10 6
Чувствительна к антибактериальным средствам: Ампициллин, Амоксиклав, Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин, Гентамицин, Ко-тримоксазол, Амикацин.
Анализ мочи по Нечипоренко от 6.10.2004 18.10.2004
Лейкоциты 13750 в 1 мл 2500 в 1 мл
Эритроциты - 500 в 1 мл
Заключение: Лейкоцитурия.
Коагулограмма: 3.10 3.10 4.10 5.10 6.10 7.10 8.10 12.10
Фибриноген общий 3.4 4.0 - - - - 4.8 4.4
Фибриноген В отр. отр. - - - - + отр. ПТВ 18 - - - - - - 15
ПТИ 83 94.4 - - - - 94 100
АЧТВ - 42" 43" 39" 41" 37" 43" -
Заключение: однократное повышение уровня общего фибриногена и "+" фибриноген В.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ
3.10.04 в 10.30
Заключение: Ритм синусовый 63 в мин., ЭОС не отклонена, a-v блокада I ст. (PQ- 0,24 c), подъем сегмента ST более 3 мм в V1 – V5, формируются (-) Т.
3.10.04 в 11.30
Заключение: Ритм синусовый 75 в мин., ЭОС не отклонена, a-v блокада I степени (PQ- 0,28 с), крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период (комплексы типа QS в V1 – V2, подъем сегмента ST V1 –V6, формируются (-) зубцы Т).
12.10.04
Заключение: Ритм синусовый 70 в мин., ЭОС не отклонена, a-v блокада I степени (PQ- 0,22 с), закономерная динамика крупноочагового переднего инфаркта миокарда, острый период (комплексы типа QS в V1 – V2, приближение сегмента ST к изолинии, (-) зубцы Т).
ЭхоКГ от 20.10.04

Ао- 3.2 ЛЖ: КСР- 4.6 КСО- 98 ФВ- 43%
ЛП- 3.6 КДР- 5.9 КДО- 173 ФУ- 22%
ПЖ- 2.0 Т мжп- 1.0
Т зс- 1.0
Стенки аорты плотные, ригидные, расширение полости ЛЖ. Гипертрофии отделов сердца нет. Гипокинез передне-перегородочного и верхушечного сегментов. Створки аортальных клапанов уплотнены у основания. Уплотнение фиброзного кольца митрального клапана, незначительная регургитация.
Заключение: Атеросклероз аорты и клапанов. Недостаточность МК I ст., Дилатация ЛЖ с диастолической дисфункцией. Рубцовые изменения передне-перегородочной и верхушечной области.
Обоснование основного диагноза.
На основании:
жалоб на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку и лопатку, длительностью более 15 минут, которые не купировались приемом нитроглицерина (3 таблетки) и сопровождались общей слабостью;
анамнестических данных: пациентка в течение многих лет страдает ИБС и ГБ, не получает адекватной терапии; возраст 78 лет; появление данных жалоб связывает с физической нагрузкой накануне;
данных объективного осмотра: повышение температуры тела, акроцианоз губ; в нижнебоковых отделах левого легкого выслушиваются единичные влажные хрипы; тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум на верхушке;
лабораторных данных: ускорение СОЭ, повышение уровня МВ-КФК, повышение уровня общего фибриногена и появление фибриногена В;
данных инструментальных исследований: на ЭКГ от 3.10.04 в 10.00 - подъем сегмента ST в V1 – V5 , a-v блокада I ст. (PQ- 0,24 c); в 11.30- комплексы типа QS в V1 – V2, подъем сегмента ST V1 –V6, формируются (-) зубцы Т, a-v блокада I степени (PQ- 0,28 с). На ЭхоКГ от 20.10.04: недостаточность митрального клапана I ст., дилатация ЛЖ с диастолической дисфункцией, рубцовые изменения передне-перегородочной и верхушечной области
поставлен диагноз основного заболевания:
ИБС: острый крупноочаговый передний инфаркт миокарда, а-v блокада I ст.
Осложнение основного заболевания: ОСН: Killip II ст.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск 4 (очень высокий).
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ст. декомпенсации.
Сопутствующая патология: Хронический пиелонефрит, стадия обострения, ХПН (0)
Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (очень высокий), НК0
Диагноз ставится на основании сочетания артериальной гипертензии с поражением органов-мишеней: ИБС, гипертрофия левого желудочка??, диастолическая дисфункция ЛЖ на ЭхоКГ; очень высокий риск обусловлен наличием сопутствующего сахарного диабета, ИБС, признаками атеросклероза аорты на ЭхоКГ, а также возрастом 78 лет.
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ст. декомпенсации
СД дебютировал медленно, в пожилом возрасте. На среднюю степень тяжести СД указывает наличие диабетической нефропатии (стадию поможет уточнить тест на протеинурию в суточной моче, тест на микроальбуминурию),...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: ИБС: повторный крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период, а-v блокада I ст

Скачать работу 'ИБС: повторный крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острый период, а-v блокада I ст':

Похожие материалы: