История болезни: ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой верхушки левого желудочка (с 1998 года), экстрасистолическая аритмия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой верхушки левого желудочка (с 1998 года), экстрасистолическая аритмия

История болезни: ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой верхушки левого желудочка (с 1998 года), экстрасистолическая аритмия

Диагноз клинический:
Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой верхушки левого желудочка (с 1998 года), экстрасистолическая аритмия.
Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV, осложнённая НК IIА, гипертрофией левого желудочка, хронической дисциркуляторной энцефалопатией, гипертензивным атеросклерозом сетчатки.
Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка в стадию обострения, желчнокаменная болезнь: хронический вторичный холецистит в стадию обострения, хронический миелолейкоз в стадию ремиссии, хронический пиелонефрит в стадию ремиссии, неущемлённая пупочная грыжа.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой верхушки левого желудочка (с 1998 года), экстрасистолическая аритмия':

Паспортная часть.
Фамилия: *****************
Имя:*******************
Отчество: **************
Дата рождения: 8 апреля 1934 года (70 лет).
Место работы: на пенсии
Дата поступления: 6 апреля 2004 года, в порядке скорой помощи.
Диагноз при поступлении: ИБС, нестабильная стенокардия.
Диагноз клинический:
основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой верхушки левого желудочка (с 1998 года), экстрасистолическая аритмия.
фоновые заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск IV, осложнённая НК IIА, гипертрофией левого желудочка, хронической дисциркуляторной энцефалопатией, гипертензивным атеросклерозом сетчатки.
сопутствующие заболевания: язвенная болезнь желудка в стадию обострения, желчнокаменная болезнь: хронический вторичный холецистит в стадию обострения, хронический миелолейкоз в стадию ремиссии, хронический пиелонефрит в стадию ремиссии, неущемлённая пупочная грыжа.
Дата выписки: 15.04.04.
Анамнез.
Жалобы.
Интенсивная боль в левой половине грудной клетки, распространяющаяся на всё тело (ощущение лопнувшего сердца), возникла ночью, продолжалась более получаса и не купировалась приёмом 10 таблеток нитроглицерина, боль сопровождалась чувством страха смерти.
Удушье, боязнь вздохнуть.
Одышка смешанного характера, сопровождающаяся покалыванием в груди. Одышка усиливается, когда больной лежит на спине (обычно он спит на правом боку или на животе). Периодически, обычно ночью, случаются приступы удушья, тогда больной вынужден принимать положение ортопноэ.
Кашель, возникает нечасто, без какой-либо закономерности, иногда – с небольшим количеством бесцветной мокроты.
Повышение артериального давления до 240/120 mmHg (рабочее давление – 150/80 mmHg). Повышение давления сопровождается головной болью (в основном, в левой теменной и височной областях), тошнотой, ощущением разбитости, слабости во всём теле, болью в мышцах. Все эти симптомы чаще возникают в периоды перемены погоды.
Периодически возникающая боль в правой люмбальной области, иррадиирующая в поясницу и в пах, иногда сопровождающаяся онемением правой ноги.
Боль в правом подреберье, возникающая после приёма жирной, острой или печёной пищи. Нарушения зрения, ощущение тумана в правом глазу.
Anamnesis morbi.
Больным себя считает с 4 августа 1998 года, когда появились сильные боли в сердце, сопровождавшиеся приступом удушья. Больной был доставлен в порядке скорой помощи в кардиоцентр, где лечился в течение месяца (из них 10 дней – в реанимации). Тогда был поставлен диагноз инфаркта миокарда и аневризмы сердца. Была проведена операция аортокоронарного шунтирования. До этого момента у пациента иногда появлялись неприятные ощущения в области сердца (покалывание), но он не обращал на них внимания и не обращался к врачу по этому поводу.
С тех пор периодически страдает от приступов болей в сердце колющего или давящего характера, средней интенсивности, иррадиирующих в правую половину грудной клетки, в левую ключицу, в пальцы левой руки (приступ боли сопровождается онемением пальцев), возникающих каждый день и сопровождающихся тошнотой, ощущением разбитости, слабости во всём теле, болью в мышцах. Боли провоцируются физической нагрузкой (ходьба быстрым шагом, подъём на первый этаж), иногда возникают в покое, во время сна, ослабевают, когда больной лежит на правом боку, плохо купируются приёмом валидола. Купируются приёмом нескольких таблеток нитроглицерина, покоем. Из лекарственных средств принимал верапамил, иднит, аспаркам, энам, пентоксифиллин, верошперон (со слов пациента, каждый год ему назначают новые лекарства). Заметного улучшения своего состояния не почувствовал.
С 1998 года состоит на учёте и регулярно (примерно раз в год) проходит профилактическое лечение в кардиоцентре, один раз лечился в 3-й городской больнице. Продолжительность его нахождения в стационаре обычно составляет 18 – 20 дней.
После инфаркта начали появляться отёки на ногах, однако после лечения верошпероном они исчезли и в настоящее время не наблюдаются.
После инфаркта появилась одышка, которая не прекращалась даже в покое. Постепенно под действием лекарственных средств она стала появляться реже, в основном при физической нагрузке (ходьба по ровному месту) или в положении лёжа на спине.
С 1998 года периодически появляется сухой кашель, который связан с болями и тяжестью в области сердца. После приёма 4 таблеток нитросорбида кашель обычно проходит.
Последнее время часто возникает продуктивный кашель с небольшим количеством мокроты. Кашель появляется обычно после переохлаждения.
С 1990 года пациент начал отмечать повышение давления до 240/120 mmHg, которое он ощущал по головной боли (в основном – в левой половине головы). Приступы обычно были связаны с переменой погоды. Со временем они стали сопровождаться тошнотой, ощущением слабости. Последнее время артериальное давление больного постоянно держится на уровне150/80 mmHg.
6 апреля ночью появились интенсивные боли в области сердца, сопровождавшиеся приступом удушья, и больной был доставлен в ПТК СибГМУ в порядке скорой помощи с диагнозом ИБС, нестабильная стенокардия.
Anamnesis vitae.
Родился 8 апреля 1934 года в деревне ********** Томской области первым ребёнком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В детском возрасте переболел корью, о других перенесённых заболеваниях не помнит.
С 8 лет пошёл в школу. Окончив 7 классов, поступил в училище торговли.
После окончания училища был призван в армию. С 1952 по 1956 годы служил в Тихоокеанском флоте.
Вернувшись из армии, устроился работать товароведом.
В 1951 году была проведена операция по удалению липомы с верхней части спины.
В 1957 году получил травму, в результате которой пришлось удалить дистальную фалангу безымянного пальца правой руки.
В 1984 году появилась пупочная грыжа. За время существования она не ущемлялась, каких-либо неудобств больному не приносит.
В 1999 году появились боли в эпигастральной области. На ФГДС была выявлена язва желудка диаметром 34 мм. Больному назначили амбулаторное лечение, которое принесло значительные улучшения. После этого язва долгое время не обострялась, к врачу по этому поводу пациент больше не обращался. Жалобы снова появились уже в ПТК после приёма аспирина в качестве антиагреганта (аспирин пришлось отменить).
С 1999 года является инвалидом II группы.
В 2000 году был прооперирован по поводу катаракты. В левый глаз был имплантирован искусственный хрусталик. В настоящий момент чувствует признаки болезни и на правом глазу.
В 2001 году обращался к врачу по поводу болей в правом подреберье и пояснице, возникавшие после приёма жирной, острой или печёной пищи. Было проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, которое выявило камни в правой почке и желчном пузыре.
Семейно-бытовой анамнез.
Проживает вместе с женой в благоустроенной квартире в районе аэропорта Богашево. На бытовые и материальные проблемы не жалуется. Режим дня и питания соблюдает. До 1998 года предпочитал печёную, жареную, жирную пищу. После перенесённого инфаркта и появления признаков желчекаменной болезни вынужден соблюдать диету. Спортом не занимается.
Профессиональный анамнез.
Всю жизнь проработал в сфере торговли. Со слов пациента работа была связана с эмоциональными стрессами. С 1994 года вышел на пенсию.
Эпидемиологический анамнез.
Гепатит, малярию, туберкулёз отрицает. С инфекционными больными контакта не имел.
Вредные привычки.
Курил с 1952 по 1956 годы меньше пачки в день. После возвращения из армии бросил, т.к. после выкуривания папиросы у больного появлялось ощущение тошноты и рвота. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные средства отрицает.
Семейный анамнез.
Мать страдала гипертонической болезнью и умерла от инсульта в возрасте 76 лет. Причины смерти отца не помнит. Отец умер в 84 года. Дети и внуки здоровы. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания у близких родственников отрицает.
Объективное исследование.
Вес: 101 кг.
Рост: 172 см.
Тип телосложения: гиперстенический.
Положение: чаще всего принимает вынужденное положение на правом боку.
Сознание: полное.
Выражение лица: обычное.
Кожа, слизистые: кожа нормальной окраски, чистая, тургор снижен, отёков, цианоза нет; слизистые розовые, чистые.
Волосы, ногти: волосяной покров соответствует полу и возрасту, равномерный, симметричный. Ногти чистые, нормального цвета, без трещин и «часовых стёкол».
Подкожный жировой слой: значительно развит, отёков нет.
Мышцы: развиты удовлетворительно, симметрично, безболезненны, тонус сохранён.
Кости: без деформации и периоститов.
Суставы: не увеличены, симметричны, движения в полном объёме, при движении безболезненны, симптома флуктуации нет.
Лимфатические узлы: над- и подключичные, шейные, затылочные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Полость рта: слизистая щёк, мягкого и твёрдого нёба, задней стенки глотки и нёбных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек, дёсны не изменены. Зубы кариозно изменены, большая часть зубов отсутствует, что соответствует возрасту. Язык обычных размеров, влажный, без налёта.
Шея: шейные лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие.
Грудная клетка:
Грудная клетка гиперстеническая: цилиндрической формы, переднезадний размер приближается к боковому, но меньше его; над- и подключичные ямки сглажены, ключицы имеют горизонтальное направление; угол соединения тела и рукоятки грудины значительно выражен, эпигастральный угол больше 90; направление рёбер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межрёберные промежутки не расширены; лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудной отдел туловища заметно меньше брюшного. Тип дыхания в ортостатическом положении грудной, в клиностатическом – брюшной. При дыхании обе половины грудной клетки движутся симметрично.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании: 124 см.
Пальпация грудной клетки: болевых точек нет, голосовое дрожание проводится равномерно во всех точках, эластичность сохранена.
Перкуссия лёгких: перкуторный звук лёгочный, в симметричных участках одинаковый; гамма звучности сохранена: над задними отделами лёгких наиболее ясный, низкий и продолжительный звук – под лопатками, самый тихий и высокий звук – на лопатках; над передними отделами лёгких наиболее ясный, продолжительный и низкий звук – во II межреберье, а наиболее тихий, короткий и высокий – в моренгеймовских ямках.
Топографическая перкуссия:
Показатель справа слева
Высота стояния верхушек лёгких:
спереди
сзади на 4 см выше ключицы
на 1,5 см ниже проекции VII шейного позвонка на 4 см выше ключицы
на 2 см ниже проекции VII шейного позвонка
Ширина полей Крёнига 6 см 7 см
Нижняя граница лёгких:
по СКЛ
по среднеаксиллярной линии
по лопаточной линии VI ребро
VIII ребро
X ребро VIII ребро
X ребро
Подвижность нижнего легочного края, измеренная вторым методом, более 3 см.
Аускультация лёгких: над периферическими отделами лёгких дыхание везикулярное: выдох тише вдоха и ниже по тональности, продолжительность шума на выдохе составляет примерно 1/3 фазы выдоха. Дыхательных шумов и хрипов нет.
Сердце:
Верхушечный толчок не пальпируется. Толчок правого желудочка не пальпируется. Эпигастральной пульсации, пульсации в области основания сердца не наблюдается
Перкуссия сердца:
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
правая в IV межреберье – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье – на 1,5 см влево от срединной линии
верхняя на уровне III реберного хряща на уровне IV реберного хряща
левая в V межреберье – на 1,5 см кнаружи от СКЛ Конфигурация сердца:
Длинник сердца – 17 см (должный – 14 см).
Поперечник сердца – 15 см (должный – 13 см).
Высота правого атриовазального угла – на уровне нижнего края III реберного хряща по правому краю грудины.
Ширина сосудистого пучка: 6 см.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ослаблены. I тон на верхушке ослаблен, ниже и тише II тона. II тон на основании выше и громче I тона, II тон на аорте усилен.
Аорта и сосуды: при ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, тыльной артерии стопы отмечается пульсация. Видимой пульсации вен не наблюдается.
Пульс: симметричный на обеих руках, частота – 62 удара в минуту, неритмичный (имеются экстрасистолы от 3 до 8 в минуту), удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка неэластична.
Артериальное давление: 160/80 mmHg.
Живот:
Живот округлой формы, увеличен за счёт подкожного жирового слоя. Окружность живота – 128 см. Скопления жидкости не определяется. Видимой перистальтики нет. В области пупка имеется грыжа диаметром около 5 см. На нижней части живота – следы от инъекций гепарина.
При поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается болезненность в правой люмбальной, пупочной и правой подрёберной областях. При глубокой пальпации правой и левой люмбальных областей передняя брюшная стенка напряжена.
Симптомы Мерфи и Василенко положительны.
Желудок: нижняя граница, измеренная методами аускультаффрикции и перкуссии – на 5 см выше пупка. Пальпация недоступна из-за болезненности.
Кишечник:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области диаметром около 2,5 см, поверхность гладкая, эластичная, урчит, болезненна. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой люмбальной области диаметром около 2 см, поверхность ровная, эластичная, болезненная, урчит. Остальные отделы кишечника не пальпировались из-за выраженной болезненности при глубокой пальпации.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Печень:
Перкуторная граница относительной тупости печени по срединно-ключичной линии в клиностатическом положении сверху соответствует V ребру, граница абсолютной тупости располагается на VI ребре. Печень не выступает из-под края реберной дуги. По средней линии тела нижняя граница печени находится на уровне верхней трети расстояния от пупка до основания мечевидного отростка. Левая граница печени не выступает за левую парастернальную линию. Размеры печени по Курлову – 8,587,5. Пропальпировать край печени не удалось из-за болезненности в этой области.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи и Василенко – положительные.
Селезёнка:
Верхняя граница селезёнки находится на уровне VIII ребра, нижняя – на уровне X ребра, нижний передний полюс не выходит за linea costoarticularis, задневерхний полюс не выступает за лопаточную линию. Длинник селезёнки - 15 см, поперечник – 7 см. Пропальпировать селезёнку не удалось.
Почки и мочевыводящие пути:
Мочевой пузырь не определяется. Перкуторный звук над лобком тимпанический. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Анализы.
Общий анализ крови (06.04.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час 140
4,52
0,9
10,2
4 132 – 164
4,5 – 5,1
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
1 – 10
Общий анализ мочи (06.04.04)
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Микроскопия осадка светло-жёлтый
прозрачная
1007
отрицательный
единичные эритроциты и клетки плоского эпителия в полях зрения
Реакция на кровь в кале: отрицательна.
Лейкоцитарная формула (06.04.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
нейтрофилы миелоциты - -
метамиелоциты - -
палочкоядерные - 1 - 6
сегментоядерные 64 47 - 72
Эозинофилы - 0,5 - 5
Базофилы - 0 - 1
Лимфоциты 33 19 - 37
моноциты 3 3 - 11
Биохимический анализ крови (06.04.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Билирубин (общий/прямой), мкмоль/л
Общий белок, г/л
Тимоловая проба
Глюкоза, ммоль/л
АсАТ, мккат/л
АлАТ, мккат/л
мочевина, моль/л
креатинин, моль/л 8,8/отр.
63,6
1,5
3,8
2,0
2,0
3,0
0,07 8,55 – 20,05/не более 25% от общего
65 – 85
0 – 7 у. е. и ниже
3,5 – 5,7
2,5 – 8,3
0,044 – 0,12
Показатели свёртываемости крови (06.04.04)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Протромбиновый, %
АЧТВ, с
Фибриноген общий, г/л
Фибриноген В, г/л 81,1
30
3,25
отр. 80 – 105
25 – 35
2,5 – 3,5
отр.
Инструментальные исследования.
ЭКГ (05.04.04).
Отклонение ЭОС влево (угол α = -8). Ритм синусовый (комплексу QRS всегда предшествует зубец Р), неправильный: отмечаются предсердные экстрасистолы (комплексу QRS(э) всегда предшествует зубец Р, по форме комплекс напоминает нормальный, компенсаторная пауза неполная) ЧСС = 71. Гипертрофия левого желудочка (отклонение ЭОС влево, RV6>RV5>RV4) и правого предсердия (в отведениях II, III, avF регистрируется зубец P-pulmonale). Рубцовые изменения в передне-перегородочной и передней стенках левого желудочка (в отведениях V1 – V3 регистрируется желудочковый комплекс Qs).
ЭКГ (13.04.04).
По сравнению с ЭКГ от 05.04.04 частота сердечных сокращений снизилась с 75 до 62 ударов в минуту. В остальном – без выраженной динамики.
Консультации узких специалистов.
Окулист (07.04.04).
Артерии глазного дна сужены, извиты, вены расширены, артериолы уплотнены. Salus I-II.
Заключение: гипертензивная ангиопатия, артериолосклероз сетчатки.
Течение болезни.
Месяц, число Температура тела, пульс, АД Дневник Назначения
08.04.04 t = 36,7С; пульс 62 уд/мин; АД 160/80 mmHg, экстрасистолы 3 в мин. Жалобы на слабость, колющую боль в сердце.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Лёгкие: перкуторный звук лёгочный, дыхание везикулярное.
Сердце: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, ритм неправильный.
Живот: мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.
Отёков нет.
Произведён сбор анамнеза, исследование органов грудной клетки и поверхностная пальпация живота. Pentoxyphyllini 0,1
По 1 драже 3 раза в день
Enam 0,01
По 1 таблетке 2 раза в день
Atenololi 0,05
По 1 таблетке 2 раза в день
Hypothiazid 0,1
По 1 таблетке утром
Verospiron 0,025
По 2 таблетки в обед
Sydnopharm 0,002
По 1 таблетке утром и вечером
Captopril 0,025
По 1 таблетке 3 раза в день
Validoli 0,06
1 таблетку под язык при боли
Nozepam 0,01
По 1 таблетке 2 раза в день
Heparini 5000 ЕД
Под кожу 4 раза в день
Nitroglycerini 0,0005
Под язык при боли
Диета №1
09.04.04 t = 36,8С; пульс 55 уд/мин, экстрасистолы 8 в мин; АД 110/80 mmHg Жалобы на слабость, плохое самочувствие, сильную боль в сердце.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное на правом боку, кожные покровы бледные.
Лёгкие: перкуторный звук лёгочный, дыхание везикулярное.
Сердце: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, ритм неправильный.
Живот: мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.
Отёков нет. Отменили гепарин
10.04.04 t = 36,9С; пульс 56 уд/мин, экстрасистолы 8 в мин; АД 130/70 mmHg Жалобы на умеренную боль в сердце, слабость.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Лёгкие: перкуторный звук...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: