История болезни: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз ( июнь 1997 г. ). Предсердная экстрасистолия. НК II А ст

Диагноз клинический:
• Основное заболевание: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз ( июнь 1997 г. ). Предсердная экстрасистолия. НК II А ст.
Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, артерий мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия.
• Осложнения: отсутствуют
• Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II средней степени тяжести, компенсированный. . Диабетический гломерулосклероз. Хроническая почечная недостаточность I Б ст. Диабетическая и гипертензивная ангиопатия сетчатки. Аденома предстательной железы II ст.

Дата добавления на сайт: 29 марта 2024

Скачать работу 'ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз ( июнь 1997 г. ). Предсердная экстрасистолия. НК II А ст':

Фамилия:
Дата поступления: 15 марта 1999 г. по “скорой помощи”
Возраст:
Вес: 75 кг
Рост: 163 см
Семйное положение:
Профессия и место работы:
Место жительства:
Диагноз клинический:
Основное заболевание: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз ( июнь 1997 г. ). Предсердная экстрасистолия. НК II А ст.
Фоновое заболевание: Атеросклероз аорты, артерий мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия.
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II средней степени тяжести, компенсированный. . Диабетический гломерулосклероз. Хроническая почечная недостаточность I Б ст. Диабетическая и гипертензивная ангиопатия сетчатки. Аденома предстательной железы II ст.
II . Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
1. Жалобы при поступлении:
Давящие боли за грудиной, средней интенсивности, возникающие при умеренной физической нагрузке (ходьба по ровной местности более 300м.), а так же после приема пищи, резком изменении атмосферного давления и в покое, усиливающиеся в положении лежа, не иррадиируют, купируются приемом 1-4 таблеток нитроглицерина, иногда проходят самостоятельно после прекращения движений, за 5-10 минут. Среднее количество приступов стенокардии — 8 - 10 в сутки.
Одышка во время возникновения болей за грудиной (возникла за неделю до данной госпитализации), смешанного характера, снимается при купировании боли.

Слабость, утомляемость.
Дополнительные жалобы:
Покалывания в височной области, сопровождающиеся общим недомоганием, возникающие при повышении артериального давления. (свыше 170-180 мм.рт.ст. (систолическое)), проходит при нормализации артериального давления.
Снижение остроты зрения при повышении артериального давления (свыше 170-180 мм.рт.ст.(систолическое)), проходит с понижением артериального давления.
Запоры, наблюдающиеся постоянно, сопровождаются чувством тяжести в брюшной полости, стул нерегулярный (1-2 раза в неделю), вызывается приемом слабительных средств.
Чувство холода и онемения стоп (последние 2 года), наблюдается в горизонтальном положении в покое; после интенсивного массирования сменяется чувством жжения, которое затем самостоятельно проходит.
Дизурические расстройства: снижение силы напора, возникло с середины 1998 года; учащенное мочеиспускание 7-8 раз в день, ночное мочеиспускание не более 2 раз.
2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
В возрасте 48 лет пациенту, в ходе планового медицинского обследования в ведомственной поликлинике “Химстрой”, был поставлен диагноз сахарного диабета, инсулиннезависимой формы. В ходе опроса выяснилось, что больной выпивал большое количество жидкости (около 3-4 литров в день) из-за постоянно сопровождающего ощущения жажды, однако сам пациент не придавал этому большого значения. После консультации эндокринолога больному были назначены постоянное лечение сахаропонижающими препаратами (диабетон, манинил) и диета с низким содержанием сахара.
В возрасте около 50 лет, больного начали беспокоить незначительные давящие боли за грудиной, не иррадиирующие, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие через 5-10 минут после прекращения нагрузки. По поводу болей пациент к врачу не обращался.
В 1995 году (60 лет) пациент перенес болезнь Лайма (в июле месяце), во время лечения которой он начал чувствовать давящие боли за грудиной, которые возникали при незначительной физической нагрузке, не иррадиировали, снимались 1 таблеткой валидола. Так же, с перенесенной болезнью Лайма, пациент связывает начало повышений артериального давления со 120-125/80 до 150 /100 и выше. Во время госпитализации, пациента консультировал врач-кардиолог, который поставил диагноз стенокардия, однако, лечение назначено не было. В течение 1 месяца после выписки из стационара боли за грудиной приобрели частый характер, стали более интенсивными, возникали как при физической нагрузке, так и при выходе на холод, изменении погоды, а так же, в покое. Пациент самостоятельно обратился к кардиологу по месту жительства, после чего был госпитализирован в Отделение реабилитацииТомского НИИ Кардиологии . Во время лечения больной почувствовал незначительное улучшение, однако, после выписки сильные боли возобновились. Лечащий врач рекомендовал пациенту при сердечных болях принимать нитроглицерин, который купировал (в начале лечения) приступы боли за 1-2 минуты при приеме 1 таблетки препарата, так же было назначено лечение сустаком, коринфаром, нитролонгом и другими препаратами. Больной был поставлен на учет у кардиолога по месту жительства, получил 2 группу инвалидности (январь 1996).
В связи с отсутствием положительной динамики заболевания пациент самостоятельно обратился в ОКБ ТО, где прошел 21-дневный курс лечения, который не принес заметного улучшения (апрель-май 1996). В мае 1996 года после смерти близкого родственника больной почувствовал сильные, резкие боли за грудиной. Прибывшая бригада скорой медицинской помощи госпитализировала пациента в ОКБ г.Томска с диагнозом инфаркт миокарда, который затем не был подтвержден. Следующий острый приступ сильных болей за грудиной возник 10 июня 1997 года, в связи с чем больной был госпитализирован в Томский НИИ Кардиологии, где (со слов больного) был диагносцирован мелкоочаговый инфаркт миокарда (задней стенки).
С начала 1998 года состояние пациента значительно ухудшилось: участились боли за грудиной в покое (чаще в положении лежа), стала прослеживаться четкая связь между приемом пищи и возникновением болей, для снятия приступа стало необходимым принимать 2-4 таблетки нитроглицерина, однако пациент предпочитал снимать боли внутримышечными инъекциями, которые производила жена ( состав иньекций — папаверин, но-шпа )
В последнюю неделю перед настоящей госпитализацией состояние больного резко ухудшилось: боли стали очень частыми (до 8 раз в день), мучительными, немедленно возникали при любой физической нагрузке и после еды, участились боли в покое. Пациент был вынужден увеличить дозу нитроглицерина до 12-15 таблеток в день (однако, некоторые приступы проходили в покое). Пациент самостоятельно обратился в Кардиодиспансер, откуда машиной скорой медицинской помощи был госпитализирован в Клинику кафедры факультетской терапии СГМУ, где он проходит обследование и курс лечения.
III. Анамнез жизни
( anamnesis vitae ):
Пациент родился 4 ребенком в семье ( 2 детей до него умерли в раннем возрасте), беременность и роды проходили без осложнений. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. В возрасте около 1 года – ударился головой о пол, с чем связывает снижение зрения и возникновение постоянного горизонтального нистагма. Детские болезни — исключает.
Окончил школу и техникум. В армии не служил из-за патологии зрения.
Женился в возрасте 23 лет, имеет сына - 40 лет.
В начале 80-х годов дважды повреждал связки голеностопных суставов.
С 1986 года лечится по поводу сахарного диабета II.
В 1987 году перенес правостороннюю пневмонию, к врачам за помощью не обращался. Диагноз поставлен ретроспективно по рентгенограмме гудной клетки.
В 1987 году перенес ряд операций по поводу гнойно-воспалительных явлений в области подмышек (возможно гидраденит). В это же время наблюдался фурункулез на лице
С начала 90-х годов пациента беспокоят постоянные запоры.
В 1993 году перенес 2 операции и лучевую терапию по поводу панариция большого пальца левой руки и его осложнения — остеомиелита.
В 1995 году лечился по поводу болезни Лайма.
В 1998 году урологами найдена киста почки (какой ? ) и увеличенная в 1.5 раза предстательная железа.
Социально-бытовой
Пациент материально обеспечен, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек – нет.
Профессиональный.
Начал работать с 1954 года, после окончания техникума и проработал до 1996 года. За это время был: столяром, плотником, мастером-строителем, прорабом, инженером.
Работа в основном не была связана с производственными вредностями, однако со слов больного, в 60-е годы он около недели находился рядом с открытым источником радиоактивного излучения.
Семейный.
Отец больного погиб на фронте. Мать и старший брат страдали сахарным диабетом. Двое из четверых детей в семье погибли в раннем возрасте (причина больному не известна). Мать умерла в возрасте 70 лет, брат в 71 год от 4-го инфаркта миокарда.
VI. Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлтетворительно.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
Рост - 163см
Вес - 75 кг
Температура тела - 36.4 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - бледного цвета, множество пигментных пятен (диаметр 1-2 мм) по всему кожному покрову, теплая, эластичная, умеренной жирности,тенденция к сухости, на голенях и предплечьях — шелушение, рисунок кожи не усилен
Подкожная клетчатка - выражена умеренно (в области живота — избыточно), отека - нет
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая
Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены, десны - разрыхлены, зубы - шатаются
Волосы - седые, не жирные, выпадений не отмечено
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - увеличение подчелюстных ЛУ (0.7 х 0.4), при пальпации — подвижные, безболезненные
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Грудная клетка - гиперстенической формы, над- и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки уменьшены, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 100 0 , лопатки плотно прилегают к грудной клетке
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти - прозрачные, прочные
Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
Характеристика конституции по Черноруцкому: гиперстенический тип
индекс Пинье = Рост-(окр.гр.кл + масса тела) =163-(103+75)= -15 говорит о диспропорциональном соотношении между этими параметрами (в норме ИП колеблется около +20) т.е.имеется избыточный вес
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое ды-
хание — свободное
Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5
равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной
Пальпация грудной клетки: эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках — одинаковой силы, не усилено.
Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный
Гамма звучностинад задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук - под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше
над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше.
в моренгеймовской ямке - звук наиболее тихий
Окружность грудной клетки:
при спокойном дыхании 103 см
при глубоком вдохе 104 см
при глубоком выдохе 102 см
Топографическая перкуссия легких:
нижняя граница: левая правая
парастернальная линия — 5 межреберье
срединноключичная — 6 ребро
передняя подмышечная 7 7
средняя подмышечная 8 8
задняяя подмышечная 9 9
лопаточная 10 10
околопозвоночная 11 11 грудной позвонок
поля Кренига 5 см 5 см
Высота верхушки легкого:
слева справа
спереди 4 см 4.5 см
сзади 1 см кнаружи ост. от ростка 7 ш.позвонка
Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см
Аускультация легких:
- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:
звук напоминает по тембру “Х”
вдох и выдох слышны на всем протяжении фаз
выдох громче вдоха
выдох выше вдоха по тональности
- над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:
по тембру напоминает “ф”
тише бронхиального
вдох слышен на всем протяжении фазы, выдох - только в начале фазы ( 1/3 )
выдох тише вдоха
выдох ниже вдоха
Примечание: при поступлении пациента в стационар (15.03.99) в базальных отделах легких выслушивались единичные мелкопузырчатые хрипы. Были назначены диуретики. На следующий день хрипы исчезли.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется
Перкуссия сердца:
границы относительной тупости абсолютной тупости
левая 0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии —
правая 1 см не дойдя правого края грудины левый край грудины
верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии 4 ребро по левой парастернальной линии
высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа —
ширина сосуд. пучка — 6 см
Аускультация сердца:
1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено
2. I тон на верхушке:
- совпадает с пульсовой волной на лучевой артерии
- выслушивается после длительной паузы
- по амплитуде - громче II тона
- по времени - продолжительнее II тона
- по высоте - ниже II тона
3. II тон на основании сердца:
- не совпадает с пульсовой волной на лучевой артерии
- выслушивается после короткой паузы
- по амплитуде - громче I тона
- по времени - короче I тона
- по высоте - выше I тона
4. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:
- на аорте II тон громче и выше, усилен
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс : на лучевой артерии — неритмичный, частота — 68 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная. Дефицита пульса — нет.
- на тыльных артериях стоп - пульсация ослаблена
Артериальное кровяное давление:
на правой руке на левой руке
систолическое 160 мм.рт.ст. 155 мм.рт.ст.
диастолическое 90 мм.рт.ст. 90 мм.рт.ст.
пульсовое 70 мм.рт.ст. 65 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом; десна - рыхлые, зубы шатаются. Зубная формула:
446151012763500
30137107620000
Живот - нормальной формы,избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки
При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет
Желудок:
Видимой перистальтики - нет
Определение нижней границы:
- перкуторно - 3 см выше пупка
- аускультативной пальпацией - 4 см выше пупка
- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
Кишечник:
сигмовидная кишка — расположена в левой подвздошной области, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, урчания нет
слепая кишка — расположена в правой подвздошной области в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; диаметр 3см, эластичной консистенции, стенка гладкая, ровная, безболезненная, урчания определяется
поперечно-ободочная кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчание есть
восходящая кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчание есть
нисходящая кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчание не обнаружено
Поджелудочная железа не пальпируется
Печень:
-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
- границы печени:
1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
Селезенка:
- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
- нижняя граница - XI ребро(по средней лопаточной линии)
- задний верхний полюс - по лопаточной линии
- передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 7 см
длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 11 см
МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Дизурические явления — учащенное мочеиспускание 7-8 р\ день, снижена сила струи (направлена прямо вниз)
Мочевой пузырь -
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон - удовлетворительный
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
В позе Ромберга - устойчив
Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное, горизонтальный нистагм (после травмы головы в детстве)
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено.Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови: (16. 03. 99)(22.03.99)
норма
Гемоглобин116г\ л114130-160 г\л
Эритроциты3.97 * 10123.834-5*1012 в1л
СОЭ20 мм\ ч222-10 мм\ч
Лейкоциты: 8,2 * 1097.84-9*109 в 1л
С/Я60 %6547-72 %
Моноциты 6%63-11%
Эозинофилы5%50.5-5 %
Лимфоциты29%2219-37 %
Базофилы— %20-1 %
В приемном отделении (15.03.99): лейкоциты — 8.9* 109
Заключение: эритропения, резко снижен уровень гемоглобина, высокая СОЭ
Биохимический анализ крови: (17. 03. 99 )
норма
Билирубинобщ 7.71 мкмоль \ л3.5 -19 мкмоль\ л
Белок общ70.5 г\ л60 -80 г\ л
Глюкоза7.62 ммоль\ л3.5 - 6.1 ммоль\ л
АсАТ 16.2 мккат\ л10 - 35 МЕ \л
Мочевина 9.56 ммоль\ л3.23 - 6.46 ммоль\л
Креатинин 180 ммоль\ л60 - 130 ммоль\л
С реакт белокотриц
RWотриц
Заключение: повышение уровня мочевины и резкое — креатинина
Суточные колебания уровня глюкозы в крови ( 17.03.99)
время уровень глюкозы, ммоль\ л
8.00 7.8
13.00 10.0
18.00 12.0
22.00 6.2
6.00 7.3

Похожие материалы:

История болезни: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст

История болезни: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия

История болезни: ИБС, стенокардия напряжения III ст. – IV ФК, постинфарктный кардиосклероз, кардиальный фиброз печени

История болезни: ИБС: прогрессирующая стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с хронической аневризмой верхушки левого желудочка (с 1998 года), экстрасистолическая аритмия

История болезни: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. НК-2 Б. Мерцательная аритмия