История болезни: Острый стенозирующий ларинготрахеит
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый стенозирующий ларинготрахеит.
Осложнения: Стеноз гортани I степени.
Сопутствующий - Острый ринофарингит.
Дата добавления на сайт: 03 февраля 2025
КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №1
Учебная история БОЛЕЗНИ ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМ
ФИО, 3 г. 10 мес.
Клинический диагноз
Основное заболевание: Острый стенозирующий ларинготрахеит
Осложнения: стеноз гортани I степени
Сопутствующий - острый ринофарингит
Куратор: Сериков С. Ж.
Проверила: Девдариани Х. Г,
КАРАГАНДА 2011 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.
Дата рождения/возраст 11.01.2008/ 3г.10мес.
Национальность: казах
Дата и время поступления в клинику 14.11.11 07.30
Кто направил в стационар: доставлен скорой медицинской помощью
Диагноз при поступлении: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани I степени
Клинический диагноз:
Основной - Острый стенозирующий ларинготрахеит
Осложнение - стеноз гортани I степени
Сопутствующий - острый ринофарингит
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖАЛОБЫ при поступлении грубый, лающий кашель, осиплость голоса, насморк, затруднение дыхания, повышение температуры тела, снижение аппетита.
Сведения о развитии настоящего заболевания заболел остро, болен в течении 4-х дней, заболевание началось с кашля и насморка. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол, но состояние не улучшилось. На 4-ый день заболевания, когда появились лающий кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры тела, вызвана скорая помощь, ребенок доставлен в стационар.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
. Антенатальный период
От какой беременности родился ребенок: 1, каких родов: 1.
Беременность протекала нормально, без осложнений. Роды в срок.
Характер околоплодных вод: прозрачные, бесцветные.
Оценка новорожденного по шкале Апгар: 9 баллов (оптимальное состояние)
| Окраска кожного покрова | Розовая окраска всего тела и конечностей (2 балла) |
| Частота сердечных сокращений | 105 (2 балла) |
| Рефлекторная возбудимость | Реакция слабо выражена (1 балл) |
| Мышечный тонус | Выражены активные движения (2 балла) |
| Дыхание | Нормальное крик громкий (2 балла) |
. Период новорожденности
Доношен, масса при рождении 3000гр, рост при рождении 50см.
Закричал сразу после рождения.
Родовых травм нет. Выписан домой на 3 сутки. Остаток пуповины отдал на 5 день, пупочная ранка зажила ко 2-ой недели.
Перенесенных заболеваний в период новорожденности нет.
Заключение: развитие соответствует возрасту.
. Вскармливание ребенка
В настоящее время находится на искусственном вскармливании
Прикорм введен с 7 мес в виде фруктовых и овощных пюре по 50 мл.
Грудное кормление было регулярным. Был отнят от груди в 2 года.
Заключение: питание рациональное.
. Сведения о динамике физического, психомоторного развития
Когда начал фиксировать взгляд на предметы 2 мес, держать голову 2 мес, узнавать маму 3мес, сидеть 6мес, стоять 10 мес, развитие речи гуление с 2 мес, первые слоги 7 мес, первые слова 10 мес, первые предложения 1,5 г..
Динамика нарастания веса и роста по месяцам соответствует физиологической норме.
Вес 15 кг 200 гр, рост 100 см в настоящее время.
Посещение яслей/садика: неорганизованное детство.
Заключение: развитие соответствует возрасту.
. Сведения о профилактических прививках: привит по плану : БЦЖ( на 2 день), ОПВ (2, 3, 4, 12 мес), ВГВ ( 2день, 2 и 4 мес), АКДС (2, 3, 4, 18 мес), Hib (2, 3, 4, 18 мес).
. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ.
. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительны.
. Сведения о семье больного ребенка:
Мать: Кусаинова Айнур Муратбековна 06.07.88, среднеспециальное образование, домохозяйка.
Отец: Сыздыкбеков Шеризат Бейсенович 23.02.87, высшее образование, ТД «Технодом».
Профессиональные вредности и вредные привычки родителей: нет.
PREASENS:
Общее состояние больного - средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани.
Вес 15кг.200гр., Рост 100см. Окружность головы 51см, грудной клетки 58см.
Кожные покровы: бледные, высыпаний нет.
Слизистые: розовые, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно.
Органы дыхания: голос осиплый, форма грудной клетки цилиндрическая, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.
Топографическая перкуссия легких:
| Границы легких | справа | слева |
| верхние | Не выходит за ключицу | Не выходит за ключицу |
| Нижние | ||
| окологрудинная линия | 5-ое межреберье | - |
| среднеключичная линия | VI ребро | IV ребро |
| передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная линия | Х ребро | Х ребро |
| околопозвоночная линия | XI гр. позвонок | XI гр. позвонок |
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.
Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.
Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.
Органы кровообращения: пульс 118 удовлетворительного наполнения.
Границы относительной сердечной тупости: верхняя - 2 ребро, левая - 1см кнаружи от СКЛ, правая - 1см от правого края грудины.
Аускультация сердца: тоны ритмичные, средней громкости.
Органы пищеварения и брюшной полости:
·слизистая рта: розовая, чистая,
·своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены,
·зубы: соответствуют возрасту.
Жидкости в брюшной полости нет.
Печень, селезенка не увеличены, безболезненны при пальпации.
Отеков нет.
Мышечная система: хорошо развита.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Костная система и суставы: без видимых деформаций.
Со стороны мочеполовой системы изменений нет. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное.
Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.
Менингиальных симптомов нет.
Органы чувств без патологии.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ
На основании жалоб, данных анамнеза заболевания и объективного осмотра ставим:
Основной диагноз - Острый стенозирующий ларинготрахеит
Осложнение - стеноз гортани I степени
Сопутствующий - острый ринофарингит
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК
ОАМ
ренгенограмма органов грудной клетки
кал на яйца глист.
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОАК от 14.11.11
Гемоглобин121
Эритроциты 4,2
ЦП0,8
Палочкоядерные 8,4
Сегментоядерные 71
Моноциты 6
Лимфоциты19
СОЭ8
Заключение: анализы в пределах нормы.
ОАМ от 14.11.11
Плотность 1010
Прозрачная
Белок отриц
Эпителий ед. в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Заключение: анализы в пределах нормы.
Ренгенограмма органов грудной клетки. от 14.11.11
Легочные поля прозрачны. Корни структурированы.
Кал на яйца глист: отрицательный.
Дневники
| Дата температура тела, частота пульса, ЧД | Объективный статус | Назначения |
| 15.11.11 Т 390С ЧСС116 ЧДД 32 | Состояние средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации, стеноза гортани. Отмечается повышение температуры тела до 390С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены Умеренный малопродуктивный кашель, сохраняется осиплость голоса, одышки нет, дыхание через нос затруднено. В легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Аппетит снижен. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет. | 1. Стол №15, режим 4-1 2. Цефазолин 700х2раза в/м 3. Амбро 2,5 мл 3 раза 4. Парацетамол 1/3 т per os 5. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3 6. УВЧ гортани. |
| 16.11.11 Т 36,80С ЧСС 122 ЧД 26 | Состояние средней степени тяжести за счет синдрома интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены Умеренный малопродуктивный кашель, сохраняется осиплость голоса, одышки нет, дыхание через нос свободное. В легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Аппетит снижен. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет. | 1. Стол №15, режим 4-1 2. Цефазолин 700х2раза в/м 3. Амбро 2,5 мл 3 раза 4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3 5. УВЧ гортани. |
| 17.11.11 Т 36,60С ЧСС 118 ЧД 26 | Состояние с положительной динамикой. Аппетит улучшается. Голос проводится лучше. Одышки нет, кашель беспокоит реже, стал продуктивным. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет. | 1. Стол №15, режим 4-1 2. Цефазолин 700х2раза в/м 3. Амбро 2,5 мл 3 раза 4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3 5. УВЧ гортани. |
| 18.11.11 Т 36,60С ЧСС 120 ЧД 28 | Состояние с положительной динамикой. Аппетит хороший. Голос проводится лучше. Одышки нет, кашель беспокоит реже, стал продуктивным. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, средней громкости. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Со стороны других органов изменений нет. | 1. Стол №15, режим 4-1 2. Цефазолин 700х2раза в/м 3. Амбро 2,5 мл 3 раза 4. Ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3 5. УВЧ гортани. |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| Признак | Вирусный ларинготрахеит | Эпиглоттит | Аллергический отек гортани | Ларинго- маляция | Инородное тело | Ларингоспазм | Дифтерия |
| Этиология | Обычно парагрипп 1-го типа | Обычно гемофильная палочка | Атонические аллергические реакции | Порок развития | Мелкие предметы | Гипокаль-циемия | Коринобактерия дифтерии (палочка Леф- флера) |
| Возраст | 6 мес- 6 лет | 3-7 лет | Обычно до 3 лет | Обычно с первых дней жизни | Любой, но обычно 1-5 лет | От 3 мес до 2 лет | Любой, но чаще 1-5 лет |
| Преморбидный фон | Разный, но чаще в анамнезе ЭКАК, ПгАК | Разный, но чаще не осложненный | Атонический диатез | Могут быть другие пороки развития | Не осложнен | Спазмофилия, врожденный стридор | Не осложнен |
| Начало заболевания | острое или постепенное нарастание за 2-5 дней | Острое | Острое за несколько часов (чаще ночью) | С рождения или со 2-го месяца жизни | Внезапное, окружающие называют час или даже минуту, кода появились кашель, одышка | Внезапное | Постепенное, с небольшим повышением температуры тела, анорексией, вялостью, недомоганием, фарингитом, пленками в зеве |
| Лихорадка | Чаще менее 39 °С | Обычно выше 39,5 °С | Нет | Нет | Нет | Нет | Умеренная |
| Интоксикация | Выражена умеренно | Выражена резко | Нет | Нет | Нет | Нет | Выражена умеренно, но может быть резкой |
| Свистящий шум на вдохе | Шумный | Тихий | Тихий | Шумный | Не всегда отчетливый | Звонкий | Нарастает постепенно |
| Дисфагия | Нет | Да, резкая | Нет | Нет | Не типична, но может быть иногда | Нет | Не типична, но может быть |
| Голос | Осиплый, хриплый | Приглушенный, но не хриплый | Осиплый | Грубый, афония, но у многих норма | Не изменен, но может быть осиплый | «Петушиный крик» на вдохе | «Носовой оттенок» голоса, хриплый до афонии |
| Кашель | «Лающий» влажный кашель | «Лающего» кашля нет, вообще кашель редко | Сухой «лающий» кашель | Нет | Приступообразный, сухой, навязчивый | Нет | Сухой кашель, постепенно усиливающийся, хриплый до афонии |
| Другие признаки | Ринорея и другие признаки ОРВИ | Слюнотечение, дисфа- гия, красно- вишневый корень языка, отек надгортанника, тризмы, больней стремится сидеть, наклонившись вперед, запрокинув голову | Кожные и другие признаки аллергии | На выдохе шумы, напоминающие «петушиный крик», усиливается стридор в положении лежа | Иногда хлопающий звук при дыхании, больной стремится лежать, смещение средостения и ателектаз, острая дыхательная недостаточность | Симптомы гипокаль- циемии (Хвостека, Труссо) | Плотные пленки серого цвета в зеве, спаянные со слизистой оболочкой, шейный лимфаденит, отек шеи, тахикардия, несоответствующая лихорадке, миокардит, паралич мягкого неба |
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО (ОКОНЧАТЕЛЬНОГО) ДИАГНОЗА
На основании жалоб на грубый, лающий кашель, осиплость голоса, затруднение дыхания, повышение температуры тела, снижение аппетита.
На основании данных анамнеза заболевания: заболел остро, болен в течении 4-х дней, заболевание началось с кашля и насморка. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол, без эффекта. После нарастания симптомов и ухудшения состояния поступил в стационар.
На основании объективного осмотра: Общее состояние больного - средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани I степени; кожные покровы: бледные, высыпаний нет; слизистые: розовые, чистые; в легких дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.
Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены; голос осиплый, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.
На основании результатов лабораторных и инструментальных исследований: ОАК, ОАМ в норме, на рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны. Корни структурированы.
Выставляется основной диагноз - острый стенозирующий ларинготрахеит; его осложнение - стеноз гортани I степени.
На основании жалоб на заложенность носа, умеренное слизисто-серозное отделяемое, гиперемию зева, зернистость задней стенки глотки
Выставляется сопутствующий диагноз - острый ринофарингит.
ЛИТЕРАТУРНЫЕ СВЕДЕНИЯ ПО НАСТОЯЩЕМУ ЗАБОЛЕВАНИЮ
Этиология
Основной причиной, приводящей к обструкции из-за отека, обилия слизи в дыхательных путях, являются вирусные и, редко, бактериальные инфекции. На первом месте из вирусов стоит парагриппозный 1-го типа (примерно 50% всех случаев), далее идут PC-вирус, аденовирус (у детей дошкольного возраста), вирусы гриппа и кори.
Патогенез острый стенозирующий ларинготрахеит
Перечисленные причины вызывают катаральные изменения слизистой оболочки гортани.
Существует 4 стадии развития ОСЛТ (крупа).
·стадия крупа. При небольшом стенозе за счет увеличения работы дыхания в 2 раза газовый состав крови поддерживается в норме, но при физической нагрузке (у детей раннего возраста это может быть плач, крик, сосание из рожка, кашель) может возникнуть дыхательная недостаточность первой степени (ДН). Сердечно-сосудистая система не изменена и тахикардия соответствует степени лихорадки. В покое одышки нет.
·стадия крупа. Если прогрессирует стеноз, то работа дыхания увеличивается еще больше (в 3-4 раза по сравнению с нормой) и появляется видимое участие вспомогательных и резервных мышц в дыхании. В период спокойного дыхания, за счет увеличения минутного объема дыхания (МОД) газовый состав крови все еще может быть в норме (тенденция к снижению раС02 - гипокапния в покое и ра02 - гипоксемия при нагрузке). Все упомянутые изменения резко усиливаются при приступе, когда возникает уже ДН.
·стадия крупа - постоянная ДН приводит к возбуждению, сменяющемуся временами торможением ЦНС, но, несмотря на еще более резкое повышение работы дыхания (в 5-7 раз больше, чем в норме), МОД снижен и в крови отмечается разной выраженности гипоксемия, гиперкапния, смешанный респираторно-метаболический ацидоз. Принципиальным отличием от II стадии является также появление признаков сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) II степени.стадия крупа - асфиксическая, когда имеется как тяжелая ДНШ, так и ССНШ, и только аппаратное замещение дыхания в комплексе с реанимационными мероприятиями по поддержанию сердечной деятельности может сохранить жизнь ребенка. Причиной смерти может быть как остановка дыхания, так и остановка сердца.
Клиника
Различают 4 степени стеноза гортани:степень (компенсированный круп) - осиплость, охриплость голоса (может быть прогрессирующей вплоть до афонии); упорный, сухой, навязчивый кашель, а затем - лающий, каркающий; в покое ни ДН, ни стридора и инспираторной одышки нет или минимальны, но они проявляются при нагрузке - приступе, который обычно продолжается от 20 мин до 2-3 ч.степень (неполной компенсации) - стридор, слышимый на расстоянии, и инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение нижних межреберных промежутков, яремной и подключичной ямок, мягких тканей шеи, раздувание крыльев носа и др.) постоянны и резко усиливаются при нагрузках, приступах с резким лающим кашлем, продолжающихся несколько часов; тахикардия большая, чем соответствует выраженности лихорадки; голос очень охрипший (чаще афония); потливость; артериальное давление повышено; общее состояние - средней тяжести, беспокойство.
·степень (декомпенсированный круп) - общее состояние тяжелое, периоды беспокойства сменяются периодами адинамии, вялости, заторможенности; постоянные признаки ДНП (резкая бледность, потливость - холодный пот, периоральный и акроцианоз в покое, переходящий периодически в генерализованный цианоз и др.); аускультативно дыхание ослаблено; затруднены как вдох, так и выдох; появление «выпадений пульса» (аритмия, выпадение пульсовых волн на вдохе); артериальное давление умеренно снижено; периодически возникают признаки ССНП (цианоз губ, кончика языка, носа, пальцев, увеличение печени, застойные явления в легких) и даже генерализованный цианоз (ССНШ).
·степень (асфиксическая) - постоянно бледно-цианотичные кожные покровы, цианоз периодически резко увеличивается, аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия, артериальная гипотензия, остановки дыхания или сердечной деятельности.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ОСЛТ следует начинать с обеспечения доступа свежего прохладного воздуха, этого нередко достаточно для снятия приступа. Одновременно необходимо провести краткий дифференциальный диагноз по выяснению предполагаемой причины крупа.
Показания для госпитализации: клинические признаки нарастающей дыхательной недостаточности - заметное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз, резкая бледность, мышечная гипотония, снижение или отсутствие при аускультации шумов на вдохе (суб- и декомпенсирование стадии крупа); сниженная коммуникабельность ребенка; лихорадка с температурой тела выше 39 \"С, не реагирующая на жаропонижающие средства; выраженные клинические признаки дегидратации; анамнестические данные об интубации в прошлом ребенка по поводу стеноза гортани; социальные показания (большое расстояние от дома до детского отделения; родители, которые не хотят или не могут осуществлять лечение в полном объеме и др.). степень стеноза - прохладный воздух (около 18 °С) или при осиплости голоса и сухом кашле, отсутствии высокой лихорадки тепловатый (35-32 °С) пар (отварной картофель, но лучше через ингалятор, аэрозольный аппарат, куда заливают обычную кипяченую воду, настой ромашки, шалфея, эвкалипта), теплая ножная или общая ванна (температура воды 37 \"С с постепенным повышением ее до 40 °С). Одновременно полезны теплое обильное питье (молоко лополам с боржоми, морсы, зеленый чай и др.), лечение ОРВИ по общим принципам. Хороший терапевтический эффект при отечной (преимущественно аллергической) форме стеноза оказывают ингаляции нафтизина через ультразвуковой ингалятор. Для этого 5 мл 0,05% раствора нафтизина разводят 5 мл воды. Ингаляцию проводят в течение 10 мин. При аллергической этиологии заболевания дают внутрь и антигистаминные препараты 1-го поколения. На первой стадии крупа назначают также внутрь Эреспал (4-6 мг/кг на 3 приема), отхаркивающую микстуру с алтеем каждые 2 часа. степень стеноза. Желательно выяснить, преобладают ли в подсвязочном аппарате дыхательного горла отечно-инфильтративные изменения или обтурация мокротой, фибрином и др. Во втором случае у ребенка кашель, обильное отделяемое из носа, слизь в носоглотке. Помимо перечисленных мероприятий вводят внутримышечно преднизалон (2 мг/кг массы тела), эуфиллин, глюконат кальция. Неэффективность мероприятий в течение 6ч - показание к госпитализации.
В стационаре ребенка помещают в изолированный бокс с температурой воздуха около 18 \"С. Назначают парокислородные ингаляции с 2% гидрокарбонатом натрия, изотоническим раствором натрия хлорида, а иногда и с эфедрином, глюкокортикоидами (при температуре ингалируемого раствора 31- 32 °С), умеренные седативные средства (бромиды, при уверенности в аллергической этиологии крупа - антигистаминные препараты 1-го поколения) при сильном беспокойстве, компресс с 5-10% раствором димексида (в растворе фурацилина 1:8000) на переднюю поверхность шеи в течение 1 часа (иногда добавляют туда же гидрокортизон или эфедрин, но-шпу в возрастных разовых дозировках). Полезно теплое дробное питье. К внутривенной инфузионной терапии прибегают редко, ибо это может спровоцировать отек легких. Показанием для инфузионной терапии являются выраженные признаки дегидратации. Рассматривают вопрос о начале или продолжении терапии глюкокортикоидами.
Неэффективность такой терапии в течение 12 ч, а также стеноз III степени в течение 6ч - показание к продленной интубации трахеи термопластическими трубками 3,5 мм в диаметре на 1-3 дня, хотя иногда ее продлевают и до недели. При наличии квалифицированного отоларинголога детям с выраженным обтурационным компонентом (слизь, нити фибрина, некротические массы) показана прямая ларингоскопия и промывание гортани изотоническим раствором натрия хлорида, 2% раствором гидрокарбоната натрия, облепиховым маслом, гидрокортизоном, ферментами и др. При нарастании ДН в редких случаях прибегают к трахеостомии, ИВЛ. В настоящее время потребность в продленной интубации трахеи у детей с ОСЛТ не превышает 2-3%. В стационаре обычно назначают и физиотерапию - СВЧ на гортань.
ЭПИКРИЗ
Больной - ФИО
Дата рождения/возраст 11.01.2008/ 3 г. 10 мес
Находился на стационарном лечении с 14.11.11 по 21.11.11
С диагнозом - острый стенозирующий ларинготрахеит, стеноз гортани I степени, острый ринофарингит.
Жалобы при поступлении на грубый, лающий кашель, осиплость голоса, насморк, затруднение дыхания, повышение температуры тела, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: заболел остро, болен в течении 4-х дней, заболевание началось с кашля и насморка. Дома принимал ибуфен, ингалипт, парацетамол.
Объективно: общее состояние больного - средней тяжести за счет синдрома интоксикации и стеноза гортани.
Кожные покровы: бледные, высыпаний нет.
Слизистые: розовые, чистые.
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: не наблюдается.
Участие крыльев носа: нет. Одышка: нет.
Аускультация легких: дыхание жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера.
Органы кровообращения: пульс 118 удовлетворительного наполнения.
Аускультация сердца: тоны ритмичные, средней громкости.
Своды зева: гиперемирован, зернистость задней стенки глотки, миндалины не увеличены,
зубы: соответствуют возрасту.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Костная система и суставы: без видимых деформаций.
Органы дыхания: голос осиплый, форма грудной клетки цилиндрическая, дыхание через нос затруднено, учащенное, ЧДД 34.
Жидкости в брюшной полости нет.
Печень, селезенка не увеличены, безболезненны при пальпации.
Со стороны мочеполовой системы изменений нет.
Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов изменений не наблюдается.
Менингиальных симптомов нет.
Органы чувств без патологии.
Проведено обследование:
ОАМ от 14.11.11
Гемоглобин121
Эритроциты 4,2
ЦП0,8
Палочкоядерные 8,4
Сегментоядерные 71
Моноциты 6
Лимфоциты19
СОЭ8
ОАМ от 14.11.11
Плотность 1010
Прозрачная
Белок отриц
Эпителий ед. в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з
Ренгенограмма органов грудной клетки. от 14.11.11
Легочные поля прозрачны. Корни структурированы.
Эпидокружение чистое.
Проведено лечение: Стол №15, режим 4-1, цефазолин 700х2раза в/м, амбро 2,5 мл 3 раза, парацетамол 1/3 т per os, ингаляции гидрокортизоном и адреналином №3, УВЧ гортани.
Состояние на фоне лечения с улучшением.
Рекомендации:
питание по возрасту;
избегать переохлаждения, контакта с больными ОРЗ;
контрольный ОАК по месту жительства;
санасол 1 чайная ложка 1 раз в день в течении 1 месяца;
наблюдение участкового педиатра.
Литература
1.Детские болезни: Учебник для вузов. 6-е изд. В двух томах. Т.1. - Спб.: Питер, 2009. - 928 с.: ил.
.Детские болезни / Л.А. Исаева, В.И. Карташова - М.: Медицина, 1997 - 592 с.
.Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми / Т.В.Капитан - 3-е издание, доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 704 с.
.Пропедевтика детских болезней / Мазурин А.В. - М.: Медицина, 1995 - 432 с, ил.