История болезни: ПАТРОНАЖ
Ребенок от 1 беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом, проявлявшимся в виде тошноты и рвоты 1-2 раза в сутки. Во время беременности мать не болела и не принимала медикаменты.
Дата добавления на сайт: 19 марта 2025
ПАТРОНАЖ
Паспортная часть
ФИО: ЧИС
Пол: мужской
Возраст: 10 мес.
Дата рождения: 14.08.2017
Домашний адрес: г. Архангельск, Северный округ
Детское учреждение: ГБУЗ АО Агкб № 6 Детская поликлиника
Анамнез жизни
Ребенок от 1 беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом, проявлявшимся в виде тошноты и рвоты 1-2 раза в сутки. Во время беременности мать не болела и не принимала медикаменты.
Питание получала полное, 5-6 раз в сутки. К особенностям можно отнести: пристрастие к вареной картошке с квашенной капустой, также со слов беременной не употребляла сладкого. Декретный отпуск не был использован.
Роды при сроке 38 недель общей продолжительностью 10 ч. 32 мин., акушерских пособий не оказывалось, осложнение – обвитие пуповины вокруг шеи.
Ребенок закричал сразу, крик громкий. По шкале Апгар 7/8 баллов. Родился массой - 3020 г, длиной тела - 51 см, окружность головы – 34 см, окружность груди – 33 см.
К груди был приложен сразу, грудь не брал, сосал неактивно.
Остаток пуповины отпал на 5 день. Пупочная ранка чистая, сухая.
БЦЖ сделана. Вакцина против гепатита В и АКДС – мед. отвод.
Из роддома выписаны на 8 сутки. Масса при выписке 3190 г.
В период новорожденности переболел желтухой в течение 7 дней, наблюдалось расхождение сагиттального шва на 1см.
Физическое развитие:
| Возраст, мес | Масса, г | Прибавка, г | Длина тела, см | Прибавка, см |
| 1 | 3690 | 500 | 53 | 2 |
| 2 | 4190 | 500 | 54 | 1 |
| 3 | 4730 | 540 | 56 | 2 |
| 4 | 5300 | 570 | 58 | 2 |
| 5 | 6000 | 700 | 61 | 3 |
| 6 | 6650 | 650 | 63 | 2 |
| 7 | 7300 | 650 | 65 | 2 |
| 8 | 7900 | 600 | 68 | 3 |
| 9 | 8200 | 300 | 71 | 3 |
| 10 | 8650 | 450 | 72 | 1 |
НПР соответствует возрасту.
Поведение ребенка с мамой или с родственниками – спокойное, с незнакомыми – плачет, ищет маму.
Сон спокойный, глубокий.
Ребенок до 3-недельного возраста находился на естественном вскармливании. Сосал активно, время кормления 20-25 мин. С 3-недельного возраста переведён на искусственное вскармливание, так как у мамы пропало молоко. Получал смесь Нестожен.
Кормление каждые 4 часа 5 раз в день. С 5 месяцев введен прикорм: фруктовые пюре, соки, каши стали давать позже. С 6 месяцев – суп, детский мясной фарш. На момент осмотра все виды прикорма введены. С 5-дневного возраста и по настоящее время получает витамин Д (препарат «Вигантол»).
На момент осмотра зубы отсутствуют.
До 4 месяцев считался маловесным. В 5 месяцев перенес ларингит.
У ребенка отмечается аллергическая реакция на шерсть и пыль по типу высыпаний на коже и покраснением слизистых оболочек, преимущественно глаз.
Контакта с инфекционными больными отрицают.
Семейный анамнез
Мать – ЧКВ 26 лет, учитель Истории и Обществознания в школе, профессиональные вредности отсутствуют.
Отец – ЧСВ 30 лет, сотрудник полиции в Соломбальском округе, профессиональные вредности отсутствуют.
Материальное состояние семьи — удовлетворительное, живут в квартире со всеми удобствами.
У отца по материнской линии – артериальная гипертензия.
Генеалогическое дерево
Материально-бытовые условия
Количество членов семьи – 5. Проживают в 4х-комнатной квартире площадью 62 м². Проветривание осуществляется 3-4 раза в день. За ребенком ухаживают мать, отец, бабушка, каждый из них здоров. Ребенок имеет отдельную кровать, обеспечен как постельным бельем, так и различного вида игрушками. Купание осуществляется 1 раз в день ежедневно. Общее заключение по анамнезу: при сборе анамнеза были выявлены следующие отрицательные факторы – обвитие пуповиной вокруг шеи при родах, расхождение сагиттального шва на 1см, недостаток массы тела до 4 месяцев, перенесенный ларингит в 5 месяцев. У ближайших родственников (дедушка) наблюдается такое заболевание как артериальная гипертензия.
Объективное обследование
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, самочувствие хорошее. Выражение лица и глаз обычное. Нарушение осанки и походки не выявлено.
Нервная система: Группа НПР – II Б. Настроение хорошее, поведение капризное. Ширина глазных щелей обычная. Наблюдается небольшое косоглазие правого глаза. Нистагма не выявлено. Величина зрачков 2 мм, реакция на свет хорошая.
Менингеальные симптомы отрицательные. Малый родничок не пальпируется, большой родничок ещё открыт. Симптомы повышенной нервной возбудимости: Труссо и Люста – отрицательные, Хвостека – положительный.
Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный, эластичный. Наблюдается малочисленная петехиальная сыпь. Ногти обычной формы, слоятся. Волосы мягкие. Температура тела 36,7 градусов Цельсия. Рубчик БЦЖ – 5 мм. Эндотелиальный пробы отрицательные. Дермографизм красный, появляеся через 6 секунд, исчезает через 4 секунды.
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Толщина 1см на животе, 0,3см на груди, 0,5см на спине, 1,4 см на лице, 2см на конечностях. Видимых отеков и уплотнений нет. Тургор тканей хороший.
Лимфатические узлы: кожа над лимфоузлами не изменена. Лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре зева слизистая бледно-розовая, чистая, миндалины не увеличены, налета нет.
Мышечная система: развита умеренно, тонус и сила мышц хорошие.
Костная система: голова нормальной величины, округлой формы. Симптом краниотабес отрицательный. Большой родничок открыт. Швы черепа не пальпируются. Грудная клетка имеет бочкообразную форму, рахитические четки и гаррисонова борозда не пальпируются. Искривление позвоночника отсутствует, треугольники талии симметричны. При осмотре верхних конечностей искривления не наблюдаются. Рахитические браслеты на верхних конечностях не пальпируются. При осмотре нижних конечностей ягодичные складки симметричны, укорочения конечностей, плоскостопия, изменения формы локтевых и коленных суставов не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах верхних и нижних конечностях сохранен.
Антропометрия:
Масса тела – 8650 г (3)
Длина тела – 72 см (4)
Окружность груди – 46 см (3)
Окружность головы – 43 см
Окружность плеча – 16 см
Окружность бедра – 28 см
Окружность голени – 17 см
Высота головы – 13 см, примерно 1/5 от длины тела
Средняя точка тела – на 2 см ниже пупка
Индекс Эрисмана – 46 – 36 = 10, что является нормой (N: +13,5-9)
Индекс упитанности Чулицкой – 3*16 + 28+ 17 – 72 = 21 см – ниже нормы (N 25 см)
Индекс пропорциональности Чулицкой – 3*16(48) = 28+17(45) = 46
Заключение: Физическое развитие среднее, гармоничное, биологический возраст соответствует паспортному.
Органы дыхания: голос звонкий, тип дыхания брюшной, ЧДД 37 в минуту, глубокое, ритмичное. Отношение дыхания к пульсу 1:3,5. Одышки не выявлено. Грудная клетка симметрична, эластична, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Голосовое дрожание не изменено во время плача. При сравнительной перкуссии звук ясный, легочной во всех отделах легких.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | 5 ребро | - |
| Среднеподмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 9 ребро |
Дыхание пуэрильное над всей поверхностью легких. Хрипов, шума трения плевры не обнаружено. Симптомы бронхоаденита (симптом Кораньи, Аркавина) и увеличения паратрахеальных узлов (симптом «чаши философа») отрицательны.
Сердечно-сосудистая система: слабость, утомляемость, одышка при физической нагрузках отсутствуют. При осмотре пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация эпигастрия не наблюдается. Пульсация на бедренных артериях, на артериях тыла стопы, задней большеберцовой артерии сохранена. Ширина сосудистого пучка составляет 2 см. Верхушечный толчок пальпируется в IV на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Ширина пульсации – 1,5 см2, умеренной силы. Пульс на лучевой артерии синхронный, 130 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется.
Границы ОСТ:
| Граница | Расположение |
| Правая | Правая парастернальная линия |
| Верхняя | II ребро |
| Левая | 1 см кнаружи от ЛСК |
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. В I точке аускультации – акцент I тона, который совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет. Во II точке аускультации – акцент II тона, шумов нет. В III точке аускультации - акцент II тона, шумов нет. В IV точке аускультации – акцент I тона, шумов нет. В V точке аускультации – акцент I тона, шумов нет. АД на руке 96/48(САД= 76+2n; ДАД=1/2САД). АД на ноге 106/58.
Органы пищеварения: слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розового цвета, без патологических изменений. Язык чистый, розовый, умеренно влажный. Миндалины не увеличены.
Зубная формула:
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Живот округлой формы, не увеличен, пупок втянут, видимых патологических изменений нет. Поверхностная пальпация безболезненна. Опухолевидных образований и грыж не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация не проводилась, так как ребенок беспокоится и плачет. Пальпация печени: край гладкий, ровный, выходит за пределы реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Точки: Кера, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Опенховского безболезненны. Перкуссия печени и селезенки провести не удалось. Аускультативно перистальтические шумы умеренные. Дефекация самостоятельная, безболезненная, регулярная с периодичностью 2-3 раза в сутки. Характер стула: светло-коричневый, кашицеобразный, специфичного запаха, без патологических примесей.
Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области не выявляет патологических изменений, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненно, 10-11 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без запаха.
Эндокринная система: нарушений роста и массы тела не выявлено. Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Пальпация щитовидной железы безболезненна.
Заключение: Состояние здоровья удовлетворительное. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Группа НПР II Б. Отставание в прорезывании молочных зубов (0 на данный момент, в N: в 10 мес – 6 зубов).
Лист питания
Масса – 8650 г
Возраст – 10 мес.
Vcут= 1000 мл
Vр= 200 мл
06.00 – 200 мл адаптированной смеси
10.00 – овсяная каша 150 гр., + 50 мл адаптированной смеси
40 мл яблочного сока
14.00 – суп (40 г фрикаделек + 40 г картофельное пюре) + 5 г растительного масла+1/2 яичного желтка, черный хлеб 3 гр, 120 мл адаптированной смеси
30 мл яблочного сока
18.00 – творог 60 г, фрукты 50 г, 50 мл адаптированной смеси
22.00 – 200 мл адаптированной смеси
| Количество | Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Ккал | |
| Смесь Нестожен | 660 мл | 9,3 | 23 | 49 | 442 |
| Творог | 60 г | 9,6 | 3 | 2,1 | 73 |
| Каша овсяная 10% | 110 г | 4,24 | 4 | 15,7 | 112 |
| Фрукты | 50 г | 0,13 | 0,09 | 7 | 26 |
| Сок яблочный | 70 мл | 0,04 | 0,08 | 8,6 | 34 |
| Фрикадельки | 40 г | 5 | 5,2 | 3 | 81 |
| Картофельное пюре | 40 г | 0,72 | 1,5 | 6,3 | 40 |
| Растительное масло | 5 г | 0 | 5 | 0 | 44 |
| Яичный желток | 1/2 | 1,4 | 2,3 | 0,3 | 27 |
| Черный хлеб | 3 гр | 1,7 | 0,3 | 11,3 | 45 |
| Итого | 32,1 | 44,5 | 103,3 | 924 | |
| Норма | 25 | 47,5 | 112 | 860 |
Потребность в белках, жирах, углеводах соответствует возрасту, коррекция питания не требуется.