История болезни: Левосторонняя нижнедолевая пневмония скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Левосторонняя нижнедолевая пневмония

История болезни: Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Клинический диагноз:
Левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Дата добавления на сайт: 30 ноября 2024

Заказать курсовую работу

Заказать реферат и др.

Скачать данную работу

1.Общие сведения
левосторонний нижнедолевой пневмония
1.ФИО:
.Возваст:53 года
.Пол:мужской.
.Место работы:ООО-Сульча .
.Должность в настоящее время: тракторист.
.Домашний адрес:
Дата поступления в стационар:15.12.2016 г.

.Анамнез

.Жалобы на момент поступления:
острую боль в грудной клетке в левом боку при дыхании и кашле;
кашель с трудно отделяющейся вязкой мокротой желто-зеленого цвета(около 10-20 мл,без примесей крови)
инспираторную одышку в покое, стихающую самостоятельно;
на повышение температуры тела (до 38,5°С). Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;
отеки на нижних конечностях до средней трети голени.
Второстепенные жалобы: общая выраженная слабость, утомляемость, головная боль, отсутствие аппетита.
. Жалобы на момент курации:
кашель с выделение вязкой мокроты желто-зеленого цвета( около 20-30 мл.,без примесей крови);
инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке( ходьба по коридору на расстоянии 50-100 м.), стихающую в покое при остановке спустя 2-3 минуты;
повышение температуры тела до 37,0-37,8 С0.
Второстепенные жалобы: слабость, утомляемость.

. История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2.12.2016 года, когда без видимых провоцирующих факторов у больного, впервые появилась слабость во всем теле, снизилась работоспособность, а к вечеру повысилась температура тела до 390 С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37.6ºС до 39°С и сопровождалась слабостью и одышкой при небольшой физической нагрузке. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал парацетамол и аспирин, после которого общее состояние улучшилось и температура тела на короткое время снижалась примерно на 1,0-1,5ºС.
В конце 3-го дня болезни появились и нарастали острые колющие боли в левой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха и кашле. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а в последующие дни - с небольшим отделением слизистой мокроты.На 4-5 день болезни стала нарастать одышка с затрудненным вдохом, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок.
.12.2016 года больной обратился в поликлинику по месту жительству. В тот же день была произведена госпитализация в терапевтической отделение в связи с тяжестью состояния больного. Были проведены соответствующие лабораторные и инструментальные исследования и на основании них был выставлен диагноз:»внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелой степени тяжести, ДН 1 степени».Больной получал антибактериальную терапию(со слов больного).Терапия не дала должного положительного эффекта(состояние больного ухудшалось, температура не снижалась, одышка нарастала, нарастала дыхательная недостаточность).
.12.2016 г. было принято решение о переводе больного в ГАУЗ РКБ в пульмонологическое отделение для дальнейшего обследования и подборе рационального лечения. 3.История жизни больного
Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.
Перенесенные заболевании:
ОРВИ,ОРЗ;
ветряная оспа в детстве.
Оперции:
аппендоэктомия в возрасте 12 лет.
Эпидеиологический анамнез
TBC, вирусные гепатиты, ВИЧ, ЗППП отрицает.Гемотрансфузий не было .Вхождение в контакт с инфицированными больными отрицает. В течение последних 6 месяцев за пределы региона не выезжал.
Аллергический анамнез
Непереносимости пищевых продуктов ,парфюмерных изделий , запахов растений не отмечает.
Социальный анамнез
Бытовой анамнез.
Материально обеспечен.Живет в собственном доме. Питание нерегулярное 2-3 раза в день, неполноценное.
Трудовой анамнез.
С 1980 года работает трактористом «ООО Сульча».
Вредные привычки.
-курит по одной пачке в день,стаж более 20 лет;
алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).
4.Объективный осмотр.
.Общий наружный осмотр.
Общее состояние: средней степени тяжести.
Температура тела: 37,5С..
Сознание: ясное.
Положение тела: активное.
Антропометрические данные: Рост 178 см,вес - 57 кг.ИМТ- 18,3кг/м2. Дефицит массы тела.
Телосложение правильное. Конституционный тип -астенический.
2.Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Частота дыхательных движений 25 в минуту. Тип дыхания-смешанный. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Одышка в покое с затрудненным вдохом. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Пальпация грудной клетки. При пальпации V- межреберных промежутков слева по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области слева. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии определяется коробочный перкуторный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксилярной области слева, где выявляется отчетливое притупление в нижних долях.

Топографическая перкуссия:

	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия
Срединно-ключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Околопозвоночная линия

Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, ослабленное в нижних долях слева
Побочные дыхательные шумы: выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних долях слева, не исчезают при покашливании. Шума трения плевры, крепитации нет.
Бронхофония: выслушивается усиление бронхофонии в нижних долях слева.

.Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца выпячиваний, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация: верхушечный толчок визуализируется, пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии,низкий , сильный, умеренно резистентности.
Тоны сердца приглушенные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 75 ударов в минуту. Дополнительных тонов, побочных органических и функциональных шумов не выявлено. Исследование сосудов.
Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.. Симметричный с обеих сторон. 3.4.Артериальное давление. Артериальное давление на левой руке- 120/85 мм.рт.ст., на правой руке 130/80 мм.рт.ст.

5.Желудочно-кишечный тракт

Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, покрыт белым налетом. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета. Живот не вздут, участвует в акте дыхания.
Кишечные шумы прослушиваются, перистальтика кишечника сохранена.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Печень: размеры по Курлову:
по l. medioclavicularis dextra - 9 см;
по l. mediana anterior - 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см;
Нижний край печени выступает из- под правого подреберья на 1 см, мягкий, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, в месте проекции болезненности нет, симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.
Селезенка: перкуторно - поперечник 4 см, длинник 6 см, пальпации не доступна, в месте проекции болезненности нет.
Поджелудочная железа - болезненности в месте проекции нет.
Симптомов раздражения брюшины нет, свободной жидкости в брюшной полости нет.

6.Мочеполовая система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
.Предварительный диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелой степени тяжести, ДН 2 ст..
.План обследования:
Лабораторные исследования:
.Развернутый клинический анализ крови с лейкоформулой. Назначается для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ;
.Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Исследование на КУБ провести дважды. Назначается для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
. Клинический анализ мочи. Назначается для оценки дезинтоксикационной функции почек;
.Биохимический анализ крови (ОБ, холестерин, глюкоза, мочевина, креатинин, калий, натрий, АсТ, АлТ, ЛДГ, СРБ).

7.Инструментальные методы исследования

.Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидается диффузное затемнение), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
.Фибробронхоскопия.
.УЗИ органов брюшной полости;
.УЗИ плевральной полости.
.ЭКГ.
.Консультация фтизиопульмонолога и онкопульмонолога.
.Данные лабораторных и инструментальных исследований.
)ОАК от 15.12.2016 г.Эрит-3,26 *1012 /л,Hb-107г/л,Tr-470 *10 9 /л,лейк-17,7*109/л,нейт-72,2%,лимф-6,1%,мон-19,2%,эоз-0,2%,баз-2,3%.Заключение:анемия ,лейкоцитоз со сдвигом влево,тромбоцитоз.
ОАК от 16.12.2016 г.Эрит-3,23 *1012 /л,Hb-103г/л,Tr-480 *10 9 /л,Лейк-16,4*109/л,сегм-75,2%,пал-3%,лимф-16,1%,мон-6%,эоз-0,2%,баз-1,3%,СОЭ-46 мм/ч.Заключение:анемия ,лейкоцитоз со сдвигом влево,тромбоцитоз
ОАК от 19.12.2016 г.Эрит-3,10 *1012 /л,Hb-98г/л,Tr-540 *10 9 /л,Лейк-13,4*109/л,сегм-79,0%,пал-4%,лимф-14%,мон-2%,эоз-1%,баз-1,0%,СОЭ-51мм/ч.Заключение:анемия ,лейкоцитоз со сдвигом влево,тромбоцитоз.
ОАК от 21.12.2016 г.Эрит-3,24 *1012 /л,Hb-109г/л,Tr-598 *10 9 /л,Лейк-13,5*109/л,сегм-75,0%,пал-2%,лимф-13%,мон-10%,эоз-1%,баз-1,0%,СОЭ-48мм/ч.
Заключение:анемия ,лейкоцитоз со сдвигом влево,тромбоцитоз.
)ОАМ от 16.12.2016г.цв.- желтый,уд.вес- 1015.прозрачность-мутная.белок-0.33.макроскопическое исследование:лейк:10-12 в п/з,эритр.измененные:7-8 в п /з.эпителий плоский- 14-16 в п/з.цилиндры зернистые 2-3 в п/з,слизь=+.бактерии =+.
ОАМ от 21.12.2016г.цв.-с/ж,уд.вес- 1005.прозрачность-проз.белок-отр.макроскопическое исследование:лейк:1-2в п/з,эпителий плоский- 1-2 в п/з.
ОАМ от 16.12.2016г.цв.-с/ж.вес- 1003.прозрачность-проз.,белок-отр.,макроскопическое исследование:лейк:5-8в п/з,эритр.измененные:2-4 в п /з.эпителий плоский- 10-12 в п/з.
)БАК от 15.12.2016 г.АЛТ-21 ед/л,общий белок-58,6г/л.,общий билирубин- 15,6 ммоль/л.,мочевина- 3,9 ммоль/л.,креатинин- 34 мкм/л.,калий 2,8ммоль/л,натрий- 134.9 ммоль/л.
БАК от 16.12.2016 г.АсТ-14 ед/л,общий белок-54,8/л.,общий билирубин- 10,6 ммоль/л.,мочевина- 3,9 ммоль/л.,креатинин- 52 мкм/л.,калий 3,0ммоль/л,натрий- 144 ммоль/л.,глюкоза- 5, моль/л.С реактивный белок-200 мг/л.
БАК от 19.12.2016 г.АЛТ-24 ед/л,общий белок-61,4г/л.,общий билирубин- 5,6 ммоль/л.,мочевина- 3,4 ммоль/л.,креатинин- 44 мкм/л.,калий 3,6 ммоль/л,глюкоза-4.7 ммоль/л.
БАК от 22.12.2016 г. С-реактивный белок-102,1 мг/л.
)Коагулограмма от 15.12.2016 г.: протромбин по Квику 34,2%, МНО-2,03%.
Коагулограмма от 16.12.2016 г.: протромбин по Квику 60,3%, МНО-1,48,фибриноген-5,10 г/л.
Коагулограмма от 21.12.2016 г.: протромбин по Квику 71,0%, МНО-1,18,АЧТВ- 33,00 сек,фибриноген-4,6 г/л.
)Анализ мокроты от 16.12.2016:цвет-желто-зеленая,констинтеция-вязкая,эоз-не обнаружены,лейк-3-6 в п/з,эпит.кл.-2-4 в п/з,макрофаги-
Анализ мокроты от 19.12.2016:цвет-желто-зеленая ,констинтеция-вязкая,характер-гнойная,эоз-не обнаружены,лейк-315-20-25 в п/з,эпит.кл.-35 в п/з,макрофаги
)Рентгенография грудной клетки от 15.12.2016г.
Заключение:уменьшение объема левого легкого, возможно за счет сколиоза верхнегрудного отдела позвоночника.Прозрачность нижней доли левого легкого несколько неоднородно снижена за счет уплотнения паренхимы, на которого видны просветы бронхов, а в зоне С6 и участок просветления,подозрительный на деструкцию. Легочный рисунок диффузно обогащен за счет уплотнений стенок бронхов крупных и средних калибров.Корни легких не совсем четкой структуры,левый корень легкого смещен кнаружи.Костнодиафрагмальные синусы справа свободны ,слева не дифференцируются.Высокое стояние левого купола диафрагмы.Тень сердца без особенностей.Аорта расширена,уплотнена, с кальцием в стенке.
По сравнению с рентгенографиями от 14.12.2016-12.12.2016-9.12.2016-5.12.2016г. отмечается постепенное прогрессирование инфильтративных изменений в левом легком.
) Фибробронхоскопия от 15.12.2016 г.
Осмотрены просветы трахеи и бронхов от 5-7 генерации.Рельеф хрящевых колец прослеживается.Гиперемия слизистой проксимальных бронхов не выражена.Слева имеется умеренная отечность слизистой, устья субсегментарных ветвей нижнедолевого бронха уплощены ,овальной формы.Умеренное количество мутной слизистой мокроты на стенках бронхов с обеих сторон, преимущественно слева.
Санация.Катетеризация бронхов.
Аспират для цитологии взят из ветвей В6 левого легкого, лаваж раствором NaCl, вливание в нижнедолевой бронх слева+ вливание диоксидина.
)Узи плевральной полости: в плевральных полостях дополнительных эхо-образований не обнаружено.
)Экг от 15.12.2016 г:синусовый ритм ,нормограмма(угол а45 гр).Вероятно увеличение левых камер сердца.

8.Лечение

.Режим палатный .
.Стол №16.
.Гепарин 5 тыс .ед п/к
Применяется ступенчатая антибактериальная пневмония.Сначала парентеральный путь введения лекарственных препаратов,после переход на пероральный прием.
Так же следует отметить что у данного пациента затяжная(впервые симптомы заболевания появились 2.12.2016 и на фоне проведенного лечения в ЦРБ по месту жительства не было достигнуто ожидаемого положительного эффекта) пневмония( возможна атипичная).
.Меропенем(ингибиторзащищенные цефолоспарины)
г.на 200 мл NaCl 0,9 % в/в капельно в течение 5 дней.
.Диоксидин 50 мл 1% эндобронхиально через катерер, 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Перед применением проводят пробу на переносимость Диоксидина введением в полость 10 мл 1% раствора. Если в течение 3-6 часов отсутствуют побочные эффекты (повышение температуры, озноб, головокружение) приступают к курсовому лечению, в противном случае Диоксидин не применяют.
Диоксидин применяется при неэффективности других медикаментозных препаратов и затяжном течении внебольничной пневмонии.
. .Азитромицин(макролиды)
,5 г. на 200 NaCl в/в капельно в течение 3-5 дней.
Основные критерии отмены антибиотиков является обратное развитие клинических симптомов:
нормализация температуры тела;
уменьшение кашля;
нормализации анализов периферической крови;
наличие отрицательной динамики на рентгенографии органов грудной клетки.
уменьшение объема и/или характера мокроты.
.Амброксол 30 мг 3 р/д ингаляции течение 10 дней(муколитик)
Ожидаемы эффект:улучшение эвакуацию вязкой,гнойной мокроты.
.глюкоза 5% 250 мл+ аскорбиновая кислота 5% 4,0 мл в/в капельно.в течение 3-5 дней.