История болезни: Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого средней тяжести

Клинический диагноз:
Настоящее заболевание: Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого средней тяжести.
Фоновое заболевание: Смешанная форма бронхиальной астмы в стадии обострения.

Дата добавления на сайт: 15 мая 2024

Скачать работу 'Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого средней тяжести':

Ф.И.О.:
Пол: мужской
Возраст: 25 лет
Семейное положение: не женат
Постоянное место жительства:
Время поступления в клинику
Жалобы больного при поступлении в клинику
на ощущение тяжести в нижних отделах правой половины грудной клетки (при волнении или даже легкой физической нагрузке, тяжесть продолжается около двух часов, ничем не купируется)
потливость (общая, сильная, возникновение не зависит от каких-либо факторов, ночные поты)
общую слабость
повышение t’ тела до 38’С (преобладает в вечернее время)
сухой кашель (умеренный, приступообразный, средняя продолжительность 30 минут, возникает в течение дня, появление ни с чем не связанно)
заложенность в груди и приступы удушья (в вечернее время суток, умеренной силы, продолжительность около часа, возникает при положении лежа, зависит от физической и эмоциональной нагрузки)
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с начальной школы. При любой физической нагрузке возникала отдышка. В связи с этим ограничивал себя в физической нагрузке. Лечение не проводилось.
В детстве периодически болел ОРВИ, бронхиты в стадии обострения с бронхообструктивным синдромом. Если наблюдались осложнения, то после обращения в поликлинику по месту жительства, назначались антибиотики (ампициллин), отхаркивающие и муколитические средства (бронхикум, бромгексин), физиотерапию и прогревание. Госпитализация не проводилась.
Настоящее ухудшение состояния произошло в начале марта месяца, когда у него появился сухой кашель, затрудненное дыхание, температура тела поднималась до 38,5’C. Данные симптомы появились после похода в плавательный бассейн, с чем пациент и связывает их появление. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где ему предложили медикаментозное (бромгексин, ампициллин, эуфиллин в течение 7 дней) лечение без госпитализации. Через неделю наблюдалось снижение температуры до 37.5, с кашлем отделялось небольшое количество мокроты белого цвета. Дальнейшее лечение проводилось супраксом (в течение двух недель), ампициллином (в течение 5 дней). Отмечалось снижение температуры до 37.
13.04.2012 направлен городской поликлиникой на рентгенографию, на которой выявлена нижнедолевая правосторонняя бронхопневмония с инфильтрацией хвостового отдела корня легкого. Назначено медикаментозное лечение (цефриаксон, буродуаль и лазолван) и направлен на госпитализацию для обследования и подбора терапии в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Пациент родился в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Возраст родителей мать – 21 год, отец – 23 года. Больной является вторым ребенком в семье (имеется старшая сестра). Вскармливался молоком матери до 6 месяцев, затем вскармливался искусственно. Ходить начал в 8 месяцев, а говорить в год. Рахитом не болел. Учебу в начальной школе начал в 7,5 лет. Особенных трудностей в процессе всей учебы не возникало. Окончил 11 классов. Трудовую деятельность начал после школы. Подрабатывал в свободное от работы время курьером. Окончил экономический факультет местного ВУЗа по профессии бухгалтер. Не служил в рядах вооруженных сил. Работает на предприятии (офисная работа). График работы напряженный. Спит не более 6 часов в день. Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Семейный анамнез
Не женат. Имеет сына 5-ти лет. Живет в отдельной квартире с девушкой и сыном. Оба работают. Общий семейный бюджет составляет 75000 рублей. Обстановка в семье благоприятная. Бытовые условия: жил. площадь - 64,6 кв. м., этаж 4, отопление центральное, сырость не наблюдается. Характер питания: трехразовое (домашний обед заменяет бизнес-ланч на работе), никогда не соблюдал диету, в пище большое внимание уделяет мясным продуктам.
Свободное время полностью уделяет семье.
Принимает душ раз в два дня с абрикосовым гелем для душа. Два раза в неделю ходит в бассейн (до ухудшения самочувствия профессионально занимался плаванием).
Санитарная характеристика работы: рабочее помещение отапливаемое, размеры помещения 15 кв.м. в офисе поддерживается чистота и порядок. Освещение светодиодными лампами. Помещение вентилируемое, но часто встречается вывод из строя вентиляции. Продолжительность дня составляет 9 часов в дневное время. Перерыв на обед составляет 45 минут.
Вредные привычки: не курит, не злоупотребляет алкоголем, часто увлекается кофе и зеленым чаем.

Перенесенные заболевания
В детстве были частые ОРВИ, периодические хронические бронхиты с бронхообструкцией. О перенесенных детских инфекциях (корь, краснуха, ветрянка) не знает. Впервые был госпитализирован в 2002 году с диагнозом сотрясение головного мозга, полученное вследствие автомобильной аварии, отмечал головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Было назначено медикаментозное лечение. После терапии наблюдалось улучшение.
После был госпитализирован в 2005 году в НИИ имени Склифосовского в результате получения травмы головы в височной области с правой стороны, с диагнозом сотрясение головного мозга. После травмы больной отмечал частичное онемение левой руки и потерю чувствительности. Был выписан с улучшением. Частичное онемение руки осталось.
Аллергологический анамнез
Со слов больного, присутствует аллергическая реакция на кошек и пыль. По словам больного, аллергия появилась примерно 10 лет назад. Аллергия сопровождается покраснением, зудом, отеком, приступами удушья и обильным слезотечением.
Также отмечает аллергию на пищевые продукты (курагу). Аллергия сопровождается покраснением, приступами удушья и зудом.
Непереносимость медикаментов и других лечебных средств, запахов растений не отмечается. Отек Квинке, крапивница, сенная лихорадка, анафилактический шок при соприкосновении с теми или иными растительными, пищевыми, лекарственными веществами, после вливаний вакцины, сыворотки, аллергические реакции на переливание крови и крови заменители не наблюдались.

Объективное (физическое) исследование
Настоящее состояние больного (Status praesens)
общее состояние средней тяжести
температура тела 37,10С
сознание ясное
положение больного активное
выражение лица спокойное
телосложение нормостеническоерост 170 см, масса тела 67 кгКожные покровы
Окраска кожных покровов: бледно-розовая.
Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют.
Окраска видимых слизистых бледная.
При осмотре отмечается чистота кожных покровов, нет сыпи, кровоизлияния, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом. Наблюдается шелушение кожи на ладонях, лице и шеи.
Отмечается сухость кожных покровов, общая потливость (сильная). Ночные поты. Причина возникновения – физическая и эмоциональная нагрузка.
Эластичность кожи понижена.
Волосяной покров развит умеренно, оволосение по мужскому типу. Ногти овальной формы, ломкость повышенная.
Подкожная клетчатка
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, определяется равномерность развития подкожно-жирового слоя.
Отеков нет.
Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы не видны.
При пальпации все группы лимфоузлов (подчелюстные, затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы
При осмотре суставов: изменения конфигурации (припухлость, утолщения) нет. Объём активных и пассивных движений сохранен. Размеры суставов не изменены. При пальпации суставов припухлостей, деформаций и изменений околосуставных тканей не выявлено. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Сустав Правый (см) Левый (см)
Лучезапястный 18 18
Локтевой 26 26
Плечевой 34 34
Тазобедренный 48 48
Коленный 34 34
Голеностопный 25 25
Система дыхания
Исследование верхних дыхательных путей
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет.
Отделяемого из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается.
Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается.
Голос громкий, чистый.
Дыхание в гортани не затруднено.
При осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.
Осмотр и пальпация грудной клетки
Грудная клетка ладьевидной формы, без деформаций.
Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания – 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. Дыхательная экскурсия ±2 см.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 94 см, при максимальном вдохе – 97 см, при максимальном выдохе – 92 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Отеки также не наблюдаются.
Эластичность грудной клетки незначительно снижена.
Голосовое дрожание немного усилено в нижних отделах правой половины грудной клетки.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. Отмечается небольшое укорочение перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки.
Топографическая перкуссия
1. Высота стояния верхушек:
Верхушка легких выступают над ключицами справа на 3 см, слева на 3 см, сзади на уровне VII шейного позвонка.
2. Ширина полей Кренига: справа - 7 см, слева - 7,5 см3. Расположение нижних границ легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
ОкологрудиннаяVI межреберье-
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остистый отросток XI ребра остистый отросток XI ребра
4. Подвижность нижних границ легких, в см:
Топографические линии Справа Слева
на вдохе на выдохе суммарно на вдохе на выдохе суммарно
Среднеключичная 1,5 1,5 3 - - -
Средняя подмышечная 2 2 4 2 2 4
Лопаточная 1,5 1,5 3 1,5 1,5 3
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание.
Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого по задней подмышечной линии справа. Бронхофония усилена в нижних отделах правого легкого.
Система кровообращения
Жалоб нет

Исследование сердечно-сосудистой системы
Осмотр сосудов шеи: не изменены. Пульсации, набухания сосудов шеи не наблюдается.
Осмотр области сердца: сердечный горб не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный и неусиленный.
При осмотре грудной клетки над проекцией сердца изменений формы не обнаружено. Симптом Мюссе отсутствует.
Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Диастолическое дрожание не пальпируется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости:
правая – 1 см кнутри от правого края грудины;
левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;
верхняя - на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии;
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – левый край грудины
левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя – на уровне IV ребра
Поперечный размер относительной тупости сердца – 5.5 смПравая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация сердца
Первый тон: нормальной звучности. Второй тон: нормальный. Ритм «перепела», «галопа» не обнаруживается. Ритм сердечных сокращений правильный.
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба патологические шумы не выслушиваются.
Частота сердечных сокращений - 100 ударов в минуту.
Исследование сосудов
При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 100 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система пищеварения
Жалоб нет
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, один раз в день. Испражнения оформленной консистенции, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.
Исследование органов пищеварения
Полость рта: запах обычный.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, покрыт белым налетом. Зубы санированы. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Исследование живота
Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Перкуссия живота
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации и Менделя отсутствуют.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании "слабых мест" передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) отрицательные.
Пальпация желудка и определение его нижней границы
Методом перкуссии, методом пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Исследование печени и желчного пузыря
Границы абсолютной печеночной тупости в норме. Нижний край печени не выходит за реберную дугу.
Расположение границ печени: нижний край печени – по передней подмышечной линии X ребро, по среднеключичной линии – 1 см, по срединной линии – 2 см. Левая доля печни не выступает за lin. рarasternalis. Размеры по Курлову – 10х9х8 см.
Край печени закруглен, поверхность гладкая. Консистенция печени мягко-эластичная.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, - отрицательные.
Исследование поджелудочной железы
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Перкуссия селезенки
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно – суставной линии.
Верхняя граница – на уровне IX ребра
Нижняя граница – на уровне XI ребра
Передняя граница – не выходит за liniea costoarticularis sinitra. Размеры: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
Аускультация живота
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Система мочеотделения
Жалоб нет
При осмотре области почек изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек и точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Эндокринная система
Жалоб нет.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные.
Нервно-психическая сфера
Жалоб нет
Пациент правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.
Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. Со стороны черепно-мозговых нервов – нарушений не выявлено. Слух в норме, зрение OS=3Д, OD=3Д. Реакция глаз на свет живая. Патологические неврологические симптомы не определяются, физиологические рефлексы в норме.
Предварительный диагноз:
На основании:
жалоб на момент осмотра: общая слабость, кашель с мокротой.
анамнеза заболевания: Считает себя больным с начальной школы. При любой физической нагрузке возникала одышка. В связи с этим ограничивал себя в физической нагрузке. Лечение не проводилось. В детстве периодически болел ОРВИ, бронхиты в стадии обострения с бронхообструктивным синдромом. Если наблюдались осложнения, то после обращения в поликлинику по месту жительства, назначались антибиотики (ампициллин), отхаркивающие и муколитические средства (бронхикум, бромгексин), физиотерапию и прогревание. Госпитализация не проводилась. Настоящее ухудшение состояния произошло в начале марта месяца, когда у него появился сухой кашель, затрудненное дыхание, температура тела поднималась до 38,5’C. Данные симптомы появились после похода в плавательный бассейн, с чем пациент и связывает их появление. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где ему предложили медикаментозное (бромгексин, ампициллин, эуфиллин в течение 7 дней) лечение без госпитализации. Через неделю наблюдалось снижение температуры до 37.5, с...

Похожие материалы:

История болезни: Внебольничная сегментарная пневмония средней доли правого лёгкого средней степени тяжести

История болезни: Пневмония с локализацией в средней и нижней доле правого легкого (S 4 - 5). Дыхательная недостаточность I степени

История болезни: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого. Средней тяжести. Д. Н. – 1 ст

История болезни: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1

История болезни: Внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, сухой диафрагмальный плеврит слева