История болезни: Остеоартроз правого тазобедренного сустава 3ст., с выраженным стойким болевым синдром и нарушением опорной функции. Состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Остеоартроз правого тазобедренного сустава 3ст., с выраженным стойким болевым синдром и нарушением опорной функции. Состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава

История болезни: Остеоартроз правого тазобедренного сустава 3ст., с выраженным стойким болевым синдром и нарушением опорной функции. Состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава

клинический диагноз:
Основной: Остеоартроз правого тазобедренного сустава 3ст., с выраженным стойким болевым синдром и нарушением опорной функции. Состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава с удовлетворительной функцией.
Сопутствующий: Падагрический полиартрит, АГ II риск 2.

Дата добавления на сайт: 28 апреля 2024

Скачать работу 'Остеоартроз правого тазобедренного сустава 3ст., с выраженным стойким болевым синдром и нарушением опорной функции. Состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава':

ПАСПОРТАНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество:
Возраст: 55 лет;
Дата, час и минуты поступления в клинику:
Пол: мужской;
Национальность: белорус;
Место постоянного жительства и номер телефона:
Профессия
Место работы
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления пациент предъявлял жалобы на сильную постоянную боль в области обоих тазобедренных суставов, ограничение движения в них, снижение опороспособности.
На момент курации пациент предъявляет жалобы на умеренную болезненность в области послеоперационной раны, ограничение двигательной активности. Болезненность в области правого тазобедренного сустава. Ограничение подвижности в нем.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Образование – среднее (военно-морское училище).
В армии служил. Женат. Санитарно-бытовые условия удовлетворительные, проживает с женой в 2-х комнатной квартире, питание достаточное и разнообразное.
Операции: аппендектомия в 1969 году.
Травмы: перелом надколенника слева 1980г., перелом нижней челюсти в 1992 г.
Аллергоанамнез без особенностей.
Кровь переливалась, осложнений не было.
НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным около четырех лет, когда впервые появились боли и дискомфорт при ходьбе в тазобедренных суставах, более выраженные в правом. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах. Долгое время за помощью не обращался. При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний остеоартроз тазобедренных суставов. В 2011 году пациенту была дана II группа инвалидности по заболеванию. Пациенту было рекомендовано в плановом порядке провести эндопротезирования тазобедренных суставов. 09.02.2015 был госпитализирован в плановом порядке для проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава слева.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела – 36,7 0С. Сознание ясное. Положение вынужденное. Конституциональный тип - нормостеничный. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет.
Окраска кожных покровов бледно-розовая. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Видимые слизистые без изменений.
Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, ритмичное.
Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания 16в минуту.
Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой.
Аускультативно везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.
Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения.
Пульс – 67 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Патологической пульсации сосудов нет.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.
При перкуссии границы сердца не изменены.
При аускультации тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 135/90 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Язык сухой, чистый. Десны, мягкое и твердое нёбо, миндалины розовой окраски, слизистая оболочка ротовой полости сухая. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, без болезненный при пальпации, симметричный, видимой перистальтики нет. Напряжения мышц – нет.
При перкуссии: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень норма. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.
Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система:
Сознание ясное. Ориентация сохранена.
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается.
Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме.
Нистагм отсутствует.
Острота слуха не изменена.
ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ (18.02.2015)
Положение пациента вынужденное. Движения в левом тазобедренном суставе ограничены, болезненны.
В области левого тазобедренного сустава повязка сухая, чистая, лежит хорошо. При пальпации легкая болезненность в области послеоперационной раны.
Левое бедро умеренно отечно.
Рубцов, ссадин, атрофии, свищей на нижних конечностей нет. Кожа бедра не гиперемирована.
Пульс на пальцах стопы сохранён, пальцы теплые.
Движения и чувствительность в пальцах стопы не нарушены.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (на сильную постоянную боль в правом тазобедренном суставе, ограничение движения в нем, снижение опороспособности), анамнеза жизни (страдает падагрическим артритом с 2005_ анамнеза заболевания (считает себя больным около четырех лет, когда впервые появились боли и дискомфорт при ходьбе в тазобедренных суставах, более выраженные в правом. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах..При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний остеоартроз тазобедренных суставов. В 2011 году пациенту была дана II группа инвалидности по заболеванию. Пациенту было рекомендовано в плановом порядке провести эндопротезирования тазобедренных суставов), данных локального статуса (движения в обоих тазобедренных суставах ограничены, болезненны. В области левого тазобедренного сустава повязка сухая, чистая, лежит хорошо. При пальпации легкая болезненность в области послеоперационной раны. Левое бедро умеренно отечно. Рубцов, ссадин, атрофии, свищей на нижних конечностей нет. Кожа бедра не гиперемирована. Пульс на пальцах стопы сохранён, пальцы теплые. Движения и чувствительность в пальцах стопы не нарушены)
можно поставить предварительный диагноз основной: Остеоартроз правого тазобедренного сустава IIIст., с выраженным стойким болевым синдром и нарушением опорной функции. состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава с удовлетворительной функцией.
Сопутствующий: Падагрический полиартрит, АГ I риск 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК от 11.02.15
Эритроциты 3,9 *1012/л
Гемоглобин 121 г/л
Лейкоциты 4,8 *1012/л
СОЕ 6 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы 4 %
Сегментоядерные нейтрофилы 69 %
Эозинофилы 1 %
Лимфоциты 23 %
Моноциты 4 %
Результаты: Показатели гемоглобина на нижней границе нормы.
Анализ мочи от 11.02.15
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Относительная плотность: 1018
Белок: следы
Глюкоза: нет
Эпителий плоский: 1-3
Лейкоциты: 2-3
Результаты: анализ соответствует норме
Биохимическое исследование крови от 12.02.15
Глюкоза-5,6 ммоль/л
Билирубин общ.- 9,5 мкмоль/л
Мочевина- 7,7 ммоль/л
Общий белок- 57 г/л
Креатинин- 0,097 ммоль/л
АлАТ- 17 Е/Л
АсАТ- 22 Е/Л
Результаты: у данного пациента снижен уровень общего белка.
Коагулограмма от 12.02.15:
АЧТВ 24
Протромбиновый индекс 0.87
Фибриноген А 4.44 г/л
Тромбиновое время – 13,5 с.
Результаты: Показатели соответсвуют норме
Изосерологическое исследование крови от 12.02.15:
Гр. крови: В (III) третья, Rh +.
ЭКГ от 10.02.15
Ритм синусовый 60 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузные изменения миокарда правого желудочка.
Рентгенограмма тазобедренных суставов от 15.10.14 (снимки №1 и 2)
На рентгенограмме определяется справа выраженное сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз вертлужной впадины, выраженное краевое костное разрастание. Заключение: правосторонний коксартроз III ст. Слева выраженное сужение суставной щели тазобедренного сустава, деформация головки бедренной кости, субхондральный остеосклероз и выраженные краевые костные разрастания вертлужной впадины. Выраженный остеосклероз головки бедренной кости. Заключение: левосторонний коксартроз III ст.
Рентгенограмма левого тазобедренного сустава от 13.02.15 (снимок №3).

На прицельной послеоперационной Rtg-грамме левого тазобедренного сустава определяется состояние после тотального эндопротезирования. Соотношение суставных поверхностей правильное.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Остеоартроз тазобедренного сустава необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Ревматоидный артрит,
Туберкулезный коксит,
Инфекционный артрит тазобедренного сустава.
1. В отличие от ревматоидного артрита при остеоартрозе лабораторные и биохимические пробы свидетельствуют об отсутствии хронического воспалительного процесса. В крови отсутствует повышенное содержание иммунных комплексов, отрицательный тест на ревматоидный фактор ускоренное СОЭ. При рентгенологическом исследовании в пораженных суставах у больных с ревматоидным артритом отсутствует типичная для остеоартрозе зона субхондрального склероза и остеофиты. С другой стороны, при остеоартрозе отсутствуют остеопороз и узуры суставов, типичные для ревматоидного артрита. Остеоартроз и ревматоидный артрит могут сосуществовать. В таких случаях у больных выявляются признаки обоих заболеваний.
2. Отличительные признаки туберкулезного коксита от остеоартроза:
Деструктивный моноартрит (при поражении тазобедренного сустава деструкция развивается в области вертлужной впадины и шейки бедра При артрите краснота кожи в области сустава отсутствует, а сам сустав горячий на ощупь.
Характерно длительное течение артрита без тенденции к деформации.
Лимфоаденопатия, общие симптомы неспецифичны: субфебрильная температура,
похудание.
Образование костных каверн при длительном течении заболевания (при
томографии суставов).
Обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании
синовиальной жидкости и посеве материала синовиальной оболочки.
При морфологическом исследовании синовии лимфоидно-гистио-цитарная
инфильтрация, гранулемы с казеозным распадом.
Рефрактерность к салицилатам.
3. Инфекционные артриты (ИА) - одно из распространенных поражений суставов, возникающее на фоне инфекций, разнообразных по характеру возбудителя (бактерии, вирусы, микобактерии), локализации (мочеполовые, носоглоточные, кишечные), течению (острые или хронические). Суставной синдром может наблюдаться наряду с другими проявлениями имеющегося у больного инфекционно-воспалительного процесса (пневмония, сепсис, менингит и др.) в разгар заболевания, что обычно не вызывает трудностей в распознавании природы поражения суставов. Основные диагностические проблемы возникают в тех ситуациях, когда проявления инфекции стерты или клиническая симптоматика вообще отсутствует, а основным или единственным проявлением инфекционного процесса является развившийся артрит.
В большинстве случаев ИА протекают по типу острого моно- или олигоартрита, не прогрессируют, проходят бесследно, как правило, не приводят к деформации. Возможно рецидивирующее течение, а в ряде случаев заболевание протекает по типу хронического артрита (хламидийные артриты).
Подозрение на ИА возникает обычно при анализе клинической ситуации (хронологическая связь с перенесенной инфекцией, наличие активного инфекционного очага и др.)
Острые септические (гнойные) артриты возникают обычно при бактериемии у больных пневмонией, инфекционным эндокардитом, менингитом и некоторыми другими инфекциями. Возможно инфицирование суставов при проведении внутрисуставных диагностических и лечебных манипуляций. Наиболее частыми возбудителями являются
стафилококки, стрептококки, реже - грамотрицательные микроорганизмы, которые легко обнаруживаются в суставных тканях или синовиальной жидкости.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на сильную постоянную боль в правом тазобедренном суставе, ограничение движения в нем, снижение опороспособности), анамнеза жизни (страдает падагрическим артритом с 2005_ анамнеза заболевания (считает себя больным около четырех лет, когда впервые появились боли и дискомфорт при ходьбе в тазобедренных суставах, более выраженные в правом. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в тазобедренных суставах..При обращении за медицинской помощью был установлен диагноз: Двусторонний остеоартроз тазобедренных суставов. В 2011 году пациенту была дана II группа инвалидности по заболеванию. Пациенту было рекомендовано в плановом порядке провести эндопротезирования тазобедренных суставов), данных локального статуса (движения в обоих тазобедренных суставах ограничены, болезненны. В области левого тазобедренного сустава повязка сухая, чистая, лежит хорошо. При пальпации легкая болезненность в области послеоперационной раны. Левое бедро умеренно отечно. Рубцов, ссадин, атрофии, свищей на нижних конечностей нет. Кожа бедра не гиперемирована. Пульс на пальцах стопы сохранён, пальцы теплые. Движения и чувствительность в пальцах стопы не нарушены)
можно поставить следующий клинический диагноз:
Основной : Остеоартроз правого тазобедренного сустава 3ст., с выраженным стойким болевым синдром и нарушением опорной функции. состояние после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава с удовлетворительной функцией.
Сопутствующий: Падагрический полиартрит, АГ II риск 2.
Этиология повреждения
По своей природе коксартроз заболевание полиэтиологическое. Любой процесс, который повреждает суставной хрящ, дает толчок к развитию артроза. Неблагоприятные условия труда и быта, нарушение функции симпатической нервной системы, изменения нейрогуморального характера, генетические, эндокринные, ферментативные, иммунные, сосудистые факторы – все они могут иметь значение в возникновении первичного артроза.
Вторичные коксартрозы могут развиваться после недостаточно правильно леченных внутри и околосуставных переломов, постоянных микротравм суставных поверхностей, воспалительных процессов в суставах, врожденной неполноценности суставов и в связи с этим возникающей неравномерной нагрузкой на различные отделы суставных поверхностей, в результате асептического некроза одного из эпифизов суставных поверхностей и пр.
Наиболее уязвимым элементом сустава и первичным очагом поражения при коксартрозе является суставной хрящ. В любой момент под влиянием неблагоприятного внешнего или внутреннего воздействия может произойти спазм или тромбоз сосудов субхондральной зоны кости или (и) синовиальной оболочки с последующим нарушением микроциркуляции и развитием гипоксии хряща. Нарушение питания хряща ведет к его дегенерации с гибелью клеточных элементов хряща. Это ведет к потере упругости и эластичности хряща и появлению в нем дефектов. Развитие дегенеративных изменений в синовиальной оболочке сопровождается снижением продукции синовиальной жидкости и ведет к так называемому, «сухому суставу». Наряду с этим, активные субстанции хряща и его частицы (детрит от разрушения) могут вызвать реактивный синовит, что сопровождается выходом в сустав лизосомных ферментов. Последние в свою очередь вызывают лизисомальную дегенерацию хряща.
Таким образом, в патогенезе развития артроза первое место занимает фактор нарушения питания хряща. Наступающие в последующем изменения в хряще ведут к снижению его устойчивости даже к обычной нагрузке. Потеря хрящем эластичности и нарушение конгруэнтности ведут к макро- и микротравме субхондральной пластинки, которая на это реагирует усиленной продукцией костного вещества, проявляющаяся в виде остеосклероза. Избыток костного вещества в этой зоне при продолжающейся нагрузке на суставные поверхности вызывает его распространение в места наименьшего давления и скопление костного вещества, выявляемое рентгенологически в виде остеофитов. Они приводят к механическому раздражению синовиальной оболоки, поялению различных видов ограничения движений в больном суставе.
При вторичном артрозе дегенеративный процесс развивается уже в травмированном хряще. Причем, уже в начальной стадии процесса нередко биомеханические факторы в виде нарушения центрации, инконгруентности и нестабильности сустава играют главенствующую роль. Развитие артроза после травм идет через воспаление, через артрит и синовит. В этих случаях для формирования артроза необходимо всего 4-5 месяцев.
Проанализировав этиологические факторы заболевания можно предположить следующую причину развития остеоартроза тазобедренного сустава у данного пациента - это следствие действия профессиональных вредностей постоянное физическое перенапряжение, длительное нахождение в вынужденных рабочих позах, что постепенно приводило к перегрузке сустава и его микротравмам, что в конечном итогк и привело к остеаортрозу тазобедренного сустава III ст.
Лечение
Консервативное лечение
Задачи:
1.устранить болевые ощущения;
2.улучшить питание суставного хряща и ускорить его восстановление;
3.активизировать кровообращение в области пораженного сустава;
4.уменьшить давление на поврежденную суставную головку бедренной кости и увеличить расстояние между ней и вертлужной впадиной;
5.укрепить окружающие больной сустав мышцы;
6.увеличить подвижность сустава.
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Основные препараты этой группы: диклофенак, пироксикам, кетопрофен, индометацин, бутадион, мелоксикам, целебрекс, нимулид и их производные назначаются для уменьшения боли в паху и бедре.
НПВП можно рекомендовать пациенту при обострении болезни, если на фоне сильной боли невозможно проводить нормальное лечение. Тогда, устранив противовоспалительными препаратами острую боль, мы сможем впоследствии перейти к тем процедурам, которые из-за боли были бы непереносимы: например, к массажу, гимнастике, вытяжению сустава и т. д.
Кроме того, в последние годы получены данные, свидетельствующие о вредном влиянии длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов на синтез протеогликанов (как вы помните, молекулы протеогликанов отвечают за поступление в хрящ воды, а нарушение их функции приводит к обезвоживанию хрящевой ткани). Таким образом, таблетки, которые пациент подолгу принимает для уменьшения боли в суставе, в некоторых случаях могут даже немного ускорить...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: