История болезни: Беременность 37- 38 недель. Продольное положение плода, смешанное ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид. Привычное невынашивание. Рубец на матке после кесарева сечения

Текст работы

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Кафедра акушерства и
гинекологии №1
Заведующая кафедрой: д.м.н.,
профессор Фадеева Н.И.

Преподаватель: Бельницкая О.А.

Куратор: студентка лечебного
факультета, 402 группы
Тяпова К.А.


История беременности

Клинический диагноз: Беременность 37- 38 недель. Продольное
положение плода, смешанное ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид. Привычное невынашивание. Рубец на матке после кесарева сечения. Истмико-цервикальная недостаточность. Диффузно узловой зоб II степени.

Барнаул 2013г
Паспортная часть

ФИО: Ж.Т.Н.
Возраст: 31 г.
Место работы: зам/директора ЧП
Проф. вредности: отсутствуют
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: с.Топчиха
Дата и время поступления: 10.02.2013
Жалобы:
На момент поступления: небольшие отеки на руках и ногах.
На момент курации: Отсутствуют


Anamnesis vitae
Родилась 10 июля 1981 г. (вес 3500 гр., рост 47 см.), развивалась и росла в удовлетворительных социальных и бытовых условиях. Наследственность не отягощена. В физическом развитии не отставала от сверстников. Гемотрансфузии не проводились. Диффузно узловой зоб II степени.
Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовую химию отрицает.
Операции: исправление искривления носовой перегородки (со слов беременной в детстве ), кесарева сечение 2009 год.
Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) отрицает.
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.
Группа крови II( А0), Rh +.


Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция

Менструации с 14 лет, умеренные, регулярные, ритмичные, безболезненные, менструальный цикл составляет 28 дней, продолжительность 4-5 дней, менструальная кровь жидкая со сгустками, установились сразу. Изменений менструальной функции с началом половой жизни, после родов и аборта не наблюдала.
Половая функция

Регулярную половую жизнь ведет с 18 лет. В брак вступила с 18 лет, брак третий, зарегистрированный. Использовала гормональные контрацептивы «Регулон» 2 года с перерывами в 1 месяц. Наличие у супруга инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) и наследственных заболеваний отрицает. Кровь мужа III(В0), Rh «+».
Детородная функция

2003 год – первая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель.
2004 год – вторая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель с последующим выскабливанием.
2006 год – третья беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 17 недель.
2009 год - четвертая беременность, преждевременные роды путем кесарева сечения на сроке 33 недели, плод мальчик массой 1900 грамм, рост 43см, послеродовый период без осложнений, состояние новорожденного без осложнений.
2012 год - настоящая беременность.
Секреторная функция

Выделения в умеренном количестве, слизистые, без запаха. Патологических выделений (творожистых, белых, пенистых и др.) не отмечала. Во время беременности имеются слизистые выделения.

Гинекологические заболевания в анамнезе (отягощенный гинекологический анамнез) и их лечение

В 2009 году преждевременные роды путем кесарева сечения на 33 недели беременности, поперечное расположение плода.
В 2012 году наложение шва на шейку матки по поводу ИЦН.
Течение настоящей беременности

Первый день последней менструации: 25 мая 2012 года
Первое шевеление плода: 18 неделя беременности
Дата первой явки в женскую консультацию: 10 неделя беременности
Посещение женской консультации: регулярное (до 12 недель-1 раз в 4 недели, до 28 недель-1 раз в 2 недели, с 28 недели - еженедельно).
Течение первого триместра беременности: течение без особенностей.

Течение второго триместра беременности – госпитализация при сроке 16 недель по поводу угрозы прерывания беременности.
Цель: наложение шва на шейку матки.
Течение третьего триместра беременности – на 38 неделе беременности Госпитализация в отделение патологии перинатального центра г. Барнаула. , по поводу превычного невынашивания, ИЦН, ХФПН, рубец на матке.
Лечение: инфузионная, препараты железа, седативные препараты (пустырник), постельный режим.
При Допплерометрии отмечается нарушение кровотока I степени.
Прибавка в весе за беременность 7 кг.


Объективное исследование

Общее состояние – удовлетворительное. Сознание ясное. Активное положение в постели. Тип телосложения нормостенический.
Рост 170 см, вес 87,300 кг.
Кожные покровы нормальной окраски.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. При пальпации кожные покровы теплые, безболезненные, нормальной влажности, тургор и эластичность в норме. Выявлены небольшие отеки на нижних конечностях. Ногти нормальной формы, ломкость не наблюдается.
Слизистые оболочки розовые, сыпей и кровоизлияний нет. Оволосенение по женскому типу.
Опорно – двигательный аппарат - форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.


Сердечно-сосудистая система:

ЧСС = 87, пульс ритмичный, среднего наполнения. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет. АД на обеих руках – 110/70 мм.рт.ст.
При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет.
Верхушечный толчок разлитой, высота, сила и резистентность в норме, пальпируется в V межреберье 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет. При перкуссии границы сердца в норме


Система органов дыхания:

Дыхание носовое, свободное, ровное, ЧД 20. Тип дыхания грудной.
Грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно и активно участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, деформаций нет. Межреберные промежутки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к ребрам, положение ключиц симметрично.
Пальпаторно усиление или ослабления голосового дрожания не выявлено.
При сравнительной перкуссии легких в девяти парных точках изменений не обнаружено, звук легочной.
При топографической перкуссии – высота стояния верхушек 3 см. Ширина полей Кренига 5 см. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание.

Система органов пищеварения

При осмотре ротовой полости: язык влажный, без отложения налёта, миндалины не увеличены. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот продольно- овоидной формы. Симптом Щеткина –Блюмберга отрицательный. Диспептических расстройств нет.

Органы мочевыделения

Осмотр: при осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Мочеиспускание свободное регулярное безболезненное,
12-13 раз в сутки. Никтурии нет.
Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Специальное акушерское обследование

Живот продольно-овоидный, увеличен за счет беременной матки, не напряжен.
Окружность живота составляет 112 см.
Высота стояния дна матки над лоном 35 см.
Матка в нормальном тонусе.
Положение плода продольное.
Предлежание смешанное ягодичное.
Шевеления плода ощущает.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту.

Размеры таза:
1. distancia spinarum 30 см.
2. distancia cristarum 32см.
3. distancia trohanterica 35 см.
4. conugata externa 25 см.
Ромб Михаэлиса правильный, диагональ 11 см.

Индекс Соловьева : величина окружности запястий 18 см.
Предполагаемый вес плода = окружность живота*высота стояния дна матки (112 см*35см= 3900г)


Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда:
1-й прием: Первым приёмом в дне матки определяется головка.
2-й прием: Так как ось плода совпадает с осью матки, то положение продольное. Спинка плода прилежит к левой стенке матки, следовательно, 1 позиция. Спинка плода обращена кпереди, следовательно, вид передний.
3-й прием: Над входом в малый таз пальпируются ягодицы, следовательно, предлежание смешанное ягодичное.


Влагалищное исследование (не проводилось)


План дополнительных методов исследования

1.Общий анализ крови

2.Биохимический анализ крови

3.Коагулограмма

4. Анализ мочи

5. УЗИ : установление срока беременности, Фетометрия, Анатомия плода,
Плацент, пуповина, околоплодные воды, Допплерография.

6. КТГ (оценка состояния плода)

7. ЭКГ

8.Консультация специалистов (анастезиолог , эдокринолог)

Клинический диагноз и его обоснование
Беременность 37- 38 недель
Срок беременности:
по дню последней менструации (25 мая 2012г) – 37 недель;
по первому шевелению плода (18 неделя) - 37 недель;
по первой явке в женскую консультацию (10 неделя) 37 недель;
по первому УЗИ - в сроке 11 недель – 37 недель;
по мнению женщины – 37 недель
Предполагаемый срок родов:
по дню последней менструации.
1-й день последней менструации (25 мая 2012- 3 месяца + 7 дней= 4 марта
по первой явке в ЖК - 40 недель.
по УЗИ - 40 недель.
по первому шевелению плода - 18 неделя - 40 недель.
При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда-Левицкого выявлено: . Продольное положение плода, смешанное ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид.

Группы риска: по невынашиванию беременности, по развитию гестоза второй половины беременности, по разрыву матки, по развитию кровотечений

Обоснование возникшего осложнения: У женщины отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (3 самопроизвольных выкидыша; преждевременные роды путем кесарева сечения). В анамнезе - угроза прерывания настоящей беременности с 16 недель. Привычной невынашиваемостью– можно обосновать ИЦН (3 самопроизвольных выкидыша). ХФПН – можно обосновать данными УЗД( если провести) и анамнеза (самопроизвольные выкидыщи.)

План ведения
Пациентку взять на дородовую госпитализацию, поскольку в анамнезе имеется операция экстренного кесарева сечения,превычное невынашивание. Осуществлять постоянное наблюдение для профилактики возможных осложнений. Снять шов в сроке 38 недель. Родоразрешение: запланированное кесарево сечение в сроке 38-39 недель для профилактики возможных осложнений, связанных с рубцом на матке (разрыв матки по рубцу).

План лечения:
Постельный режим
Психотерапия, седативные средства ( пустырник)
Спазмалитическая терапия (но-шпа, папаверин).
Преператы йода и железа

Немедикаментозные методы лечения:
1.иглорефлексотерапия
2.эндоназальная гальванизация

План ведения родов:
1.Учитывая рубец на матке:
2.Абдоминальное кесарева сечения
3.Своевременная профилактика и диагностика аномалий родовой деятельности
4.Мониторный контроль за состоянием плода в родах
5Двойная профилактика кровотечения
6.Снятие шва

Прогноз родов:
При нормальном течении операции кесарева сечения прогноз для матери и плода благоприятный.

Рекомендации по контрацепции:
В течение 4-х недель после родов воздержаться от половой жизни. Постановка ВМС (6 - 8-й недели после родов), применение гормональных контрацептивов (экслютон - гестогенный контрацептив).

Литература

Учебник. Акушерство / Г.М. Савельева – М. 2008.
Учебник. Акушерство / Э.К. Айламазян – М. 2005.
Э.К. Айламазян. Неотложная помощь при экстримальных состояниях в акушерской практике // СПб.: СпецЛит, 2007.
Методические рекомендации по прохождению производственной практики по акушерству для студентов IV курса лечебного факультета. – С.Д. Яворская. Барнаул 2009 год.
Лекции по акушерству кафедры Акушерства и гинекологии №1 АГМУ.
Сайт для внеаудиторной работы студентов АГМУ MOODLE.RU
Интернет-ресурсы.