История болезни: Роды I срочные, сопутствующих заболеваний нет, осложнения во время беременности - нет, осложнение в родах – преждевременное излитие околоплодных вод, перинеотомия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Акушерство >> Роды I срочные, сопутствующих заболеваний нет, осложнения во время беременности - нет, осложнение в родах – преждевременное излитие околоплодных вод, перинеотомия

История болезни: Роды I срочные, сопутствующих заболеваний нет, осложнения во время беременности - нет, осложнение в родах – преждевременное излитие околоплодных вод, перинеотомия

Заключительный диагноз:
Роды I срочные, сопутствующих заболеваний нет, осложнения во время беременности - нет, осложнение в родах – преждевременное излитие околоплодных вод, перинеотомия.

Дата добавления на сайт: 11 апреля 2024

Скачать работу 'Роды I срочные, сопутствующих заболеваний нет, осложнения во время беременности - нет, осложнение в родах – преждевременное излитие околоплодных вод, перинеотомия':

Общие сведения
Ф. И. О. ********************
Возраст 25 лет ***********************
Семейное положение Замужем.
Место работы *************************************
Место жительства **************************************
Находилась под наблюдением **********************
Дата поступления 28.02.05. 6.50
Дата выписки 3.03.05.
Жалобы при поступлении
Жаловалась на ноющие боли в низу живота.
Анамнез жизни
Развивалась и росла согласно возрасту, родилась вторым ребенком в семье, до двух месяцев была на грудном вскармливании, после переведена на искусственное, социально-бытовые условия в семье были нормальные. В детском возрасте болела простудными заболеваниями. Оперативных вмешательств не было.
Вредные привычки отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Туберкулезом, венерическими заболеваниями не болела.
Гинекологических заболевания отрицает.
Здоровье мужа хорошее.
Месячные начались с 14 лет. Длительность 6-7 дней через 28-30 дней. Регулярные. Последняя менструация-20.05.04.
Половая жизнь началась с 19 лет.
Вторая беременность, роды первые,срочные
Контрацептивами не пользовалась. В 2003 году сделана вакуум-аспирация. Вторая беременность 2005 год, настоящая
Течение настоящей беременности
Обратилась в консультацию 29.07.04, на 10-11 неделе, была поставлена на учет. Беременность протекала без патологий.
Обследования: УЗИ –20.08.04 Беременность 13-14 недель
УЗИ – 15.09.04 Беременность 17-18 недель
УЗИ – 8.10.04 Беременность 20 недель
УЗИ -5.01.05 Беременность 32 недели
УЗИ 27.01.05-Беременность 35 недель.Плацента по задней стенки, степень зрелости вторая.
Группа крови- А(!!) Rh (+)
Rw 10.08.04-отрицательный
Rw 24.11.04-отрицательный
СПИД ВИЧ-10.08.04-отрицательный
Токсоплазмоз 11.01.05-отрицательный
Биохимический анализ крови 10.07.04
Билирубин – 12,4 ммоль/л
Мочевина – 3,7 ммоль/л
АлТ – 0,057 ммоль/л
АсТ – 0,064 ммоль/л
Биохимический анализ крови 11.08.05
Билирубин – 23,6 ммоль/л
Мочевина – 4,2 ммоль/л
АлТ – 0,0554 ммоль/л
АсТ – 0,023 ммоль/л
Холестерин-5,8 ммоль/л
ЦРБ-отрицательный
Глюкоза крови 10.08.04-3,1 ммоль/л
Глюкоза крови 10.01.05-4,7 ммоль/л
Общий анализ крови:10.08.04
СОЭ 5 мм/час
Er – 3,9 10 г/л
Hb 118 г/л
Лейкоциты 8,9 10 г/л
Общий анализ крови:28.10.04
СОЭ 15 мм/час
Er – 4,0 10 г/л
Hb 116 г/л
Лейкоциты 9.8 10 г/л
Общий анализ крови:28.11.04
СОЭ 15 мм/час
Er – 3,9 10 г/л
Hb 118 г/л
Лейкоциты 6,7 10 г/л
Палочкоядерные – 15
Сегментоядерные – 58
Эозинофилы – 1
Лимфоциты – 19
Моноциты – 6
Общий анализ крови:10.01.05
СОЭ 34 мм/час
Er – 3,94 10 г/л
Hb 129 г/л
ЦП-0,9
Лейкоциты 7,0 10 г/л
Палочкоядерные – 8
Сегментоядерные – 62
Эозинофилы – 2
Лимфоциты – 24
Моноциты – 4
Время свертывания 4мин.
Бак. посев gn от 1.12.04– Грам + палочки
Бак. посев стафилококк из влагалища от 12.01.05 “ - “
Кал от 26.08.04 – яйца глист – не обнаружено
ЭКГ от 10.08.04-ритм синусовый,ЧСС-66 ударов в минуты, электрическая ось сердца в норме.
Терапевт от 20.08.04– здорова
Терапевт от 1.12.04– здорова
Окулист 20.08.04. Vis=OU=1,0 Глазное дно без особенностей. Здорова
ЛОР 20.08.04-здорова
ЛОР 11.01.05-вазомоторный ренит
Стоматолог18.08.04-ротовая полость санирована
эндокринолог 20.08.04-здорова
невропатолог 20.08.04– здорова
Хирург 20.08.04-здорова
Первое шевеление плода не помнит.
Последнее посещение консультации – 24.02.04
Общая прибавка в весе составила 9,8 кг.
Объективное исследование.
Настоящее состояние
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, тип конституции нормостенический. Рост 161 см. Вес 61,5 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледно -розового цвета, высыпаний, рубцов, следов расчесов - нет.
Тургор кожи нормальный. Влажность кожи – умеренная. Отеков нет. Температура 36,7
Исследование по системам
Дыхательная система. Дыхание везикулярное, ритмичное, ЧДД – 21, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система. Пульс ритмичный, 78 уд/мин. АД 110/70-правая рука,110/70-левая рука. Сердечные тоны ясные, ритмичные
Органы пищеварения. Язык: влажный, живот слегка выпуклый, белая линия живота темной окраски. Стул нормальный.
Мочевыделительная система. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное.
Нервная система. Настроение хорошее, сон нормальный, адекватна, хорошо контактирует с окружающими.
Специальное акушерское исследование
Окружность живота 89см. Высота стояния дна матки 34см.
d. spinarum 26см
d. cristarum 28см
d. trochanterica 31см
conjugata externa 19см
Индекс Сольвьева-14 см
Влагалищное исследование при поступлении
Наружные половые органы развиты нормально, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище свободный, опухоли, кандиломатозные разрастания отсутствуют. Влагалище емкое, патологий развития нет.
Шейка матки раскрыта в центре, сглажена, края тонкие, растяжимые. Раскрытие маточного зева 4 см.
Крестцовая впадина свободна. Мыс крестца недостижим.
Предлежит головка в терминальной плоскости, стреловидный шов в правом косом размере. Проводная точка - малый родничок, проводная линия – сагиттальный шов.
Отношение головки к плоскостям малого таза – головка малым сегментом во входе в малый таз. Экзостозов по ходу сочленений малого таза нет.
Диагностика
Определение срока беременности
Первая явка в женскую консультацию 29.07.04. в сроке 10-11 недель.По поступлению в стационар-28.02.05- 40-41 неделя
По последней менструации (20.05.04) срок беременности 40-41 неделя.
По результатам УЗИ - 40-41 неделя
Предполагаемый вес плода:
По формуле Джонса:
М= (ВДМ – 11)*155 М = (34-11)*155=3565г.
По формуле Ланковица:
М= (ВДМ + окр. живота + вес матери +рост матери)*10 = (34+89+61,5+161)*10=3455г
Диагноз: Беременность 40-41 нед. Роды I срочные . Предвестники родов. Положение плода продольное, головное предлежание.
Осложнения: раннее излитие околоплодных вод, угроза разрыва промежности
ПРОГНОЗ роды вести через естественные родовые пути, профилактика внутриматочного кровотечения, предупреждение развития гипоксии плода, проследить за родовой деятельностью.
Клиническое течение родов
Первый период родов
28.02.05 в 6.50 Доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение областного роддома.
В 13:00 отошли околоплодные воды. Воды светлые без примеси крови и гноя. В 13.15 начались схватки. Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, обильные жидкие выделения из половых путей. Схватки частотой через каждые 8-10 мин по 15-20 сек. длительностью, сильные, болезненные.
Положение плода продольное, 1-я позиция, передний вид, головное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз, малым сегментом находится на 1-й плоскости. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное с ЧСС 150 уд/мин. Более отчетливо прослушивается слева чуть ниже пупка.
Диагноз: Беременность 40-41 неделя, первый период родов ОАГА, раннее излитие околоплодных вод, гроза разрыва промежности
Роды вести через естественные родовые пути пот контролем КТГ. Следить за состоянием женщины, развитием родовой деятельности, профилактика внутриутробной гипоксии плода, аномалия родовой деятельности, кровотечения в родах.
Роженица доставлена в родзал.
В 18.10 полное раскрытие шейки матки.
Второй период родов
18.10 Общее состояние удовлетворительное, зрение ясное, головных болей нет. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 78 уд/мин. Схватки сильные, интервал 1-2 мин, длительность 50-55 сек.
Сердцебиение плода 140 уд/мин, ритм правильный, тоны приглушенные.
18.20-угроза разрыва промежности, произведен а перинеотомия, произошли роды живым плодом мужского пола (18:25) массой 3500г, длиной 51см, окружность головки 33 см, окружность груди 34см. Ребенок закричал сразу же после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Крик громкий. Оценка физического состояния новорожденного по шкале Апгар 8-9.
Обработка пуповины: Длина пуповины-50 см.На пуповину наложили два зажима, участок пуповины между ними обработан 5% раствором йода и пересечен. На пеленальном столе остаток пуповины протерли стерильной салфеткой, туго отжали. Наложена скобка Роговина.
Ребенок отделен от матери, произведена профилактика офтальмобленнореи – Альбуцид 30% раствор. Матери введен эргометрин внутривенно.
Родовая травма, опухоль, уродства отсутствуют.
Диагноз: Беременность 40-41 неделя, второй период родов, первых, срочных. Перинеотомия
Третий период родов
Послед отделился самостоятельно через 10мин, детское место целое, без макроскопических изменений. Оболочки выделились все.
В зеркале шейка матки цела, перинеотомия. Местная анастезия лидокаином-4 мл. Использованы две кетгутовые нити.
Допустимая кровопотеря в родах 61500*0,5% / 100% = 307,5мл.
Кровопотеря составила 250,0 мл.
Общее состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 уд/мин. Живот мягкий безболезненный, матка плотная, дно матки на уровне пупка, кровянистые выделения умеренные. АД 110/70 мм. рт. ст. Пульс 78 уд/мин. ЧДД - 21
Через 2 часа в удовлетворительном состоянии переведена в после родовую палату. В 20:10
- стол № 15
- туалет наружных половых органов
- наблюдение
- холод на низ живота
- легкая гимнастика и ежедневный массаж молочных желез
Заключительный диагноз
Роды I срочные, сопутствующих заболеваний нет, осложнения во время беременности - нет, осложнение в родах – преждевременное излитие околоплодных вод, перинеотомия
Дневник течения послеродового периода.
28.02.05.1-е сутки. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, температура 36,6
пульс ритмичный 76 уд/мин, АД 120/80, тоны сердца ясные. ЧДД 21.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета.
Живот мягкий, безболезненный. Высота стояния дна матки - на 2 см ниже пупка. Матка плотная. Мочеиспускание свободное. Наружные половые органы без изменений.
1.03.05 2-е сутки. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, температура 36,7
пульс ритмичный 76 уд/мин, АД 110/70, тоны сердца ясные. ЧДД 20.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета.
Молочные железы мягкие, соски чистые.
Живот мягкий, безболезненный. Высота стояния дна матки - на 3см ниже пупка. Матка плотная. Лохии сукровичные,умеренные .Физиологические отправления в норме.
2.03.05 3-и сутки. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, температура 36,6
пульс ритмичный 70 уд/мин, АД 120/80, тоны сердца ясные. ЧДД 19.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета.
Живот мягкий, безболезненный. Высота стояния дна матки - на 3 см ниже пупка. Матка плотная. Мочеиспускание свободное. Наружные половые органы без изменений
Лист обследования роженицы
Гр крови от 28.02.05 А (!!)Rh +
RW – 1.03.2005 отрицательный.

Биохим. анализ крови от 1.03.05
Билирубин – 6,0 ммоль/л
Мочевина – 2,4 ммоль/л
АлТ – 0,10 ммоль/л
Щелочная фосфотаза – 93 ммоль/л
АсТ – 0,19 ммоль/л
Сахар – 4,68 ммоль/л
Общий анализ крови от 1.03.05
СОЭ 20 мм/час
Er – 4,26 10 г/л
Hb 134 г/л
Лейкоциты 4,0 *10 г/л
Палочкоядерные – 3
Сегментоядерные – 53
Эозинофилы – 3
Лимфоциты – 41
Моноциты – 0
Время свертывания 4мин 10 сек.
Общий анализ мочи от 1.03.05
Цвет- соломенно-желтый
Количество-150 мл
Удельный вес-1015
Белок-нет
Реакция щелочная
Прозрачность-мутная
Сахар отрицательный
Плоский эпителий-2-4 в поле зрения
Лейкоциты-2-4 в поле зрения
Эритроциты-в большом количестве в поле зрения
Мазок на степень чистоты влагалища от 28.02.05-флора палочковая, плоский эпителий-6-12, лейкоциты-2-3 в поле зрения.
Оценка данных родов
Продолжительность родов.
I - 8ч 10мин – осложнения преждевременное излитие околоплодных вод.
II - 10 мин – угроза разрыва, перинеотомия
III – 10 мин – без осложнений.
Роды прошли, как и прогнозировалось, через естественные родовые пути. Применили перинеотомию.
Эпикриз
******************25 лет. Поступила ******************** 28.02.2005 года в 6:50, машиной скорой помощи.
Диагноз при поступлении: I период I-х срочных родов; продольное положение плода; I-я позиция; передний вид; головное предлежание.
Течение родов физиологическое.Произведена перинеотомия. Родоразрешение в 18: 25. 28.02. 2005. Родился живой, доношенный плод, мальчик, массой 3500г, длиной 51см, окружность головки 33 см, окружность груди 34см . Оценка физического состояния новорожденного по шкале Апгар 8-9. После родовой период протекает без осложнений.
На момент окончания курации родильница выписывается с живым, доношенным плодом.
После выписки рекомендуется:
- через 2 мес осмотр акушера-гинеколога.
- воздерживаться от половой жизни 2 мес

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: