История болезни: Острый перфоративно-гангренозный аппендицит

Окончательный диагноз
Основной – Острый перфоративно-гангренозный аппендицит.
Осложнения – Местный гнойный перитонит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.
Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия I ст., II - риск.

Дата добавления на сайт: 25 апреля 2024


Скачать работу 'Острый перфоративно-гангренозный аппендицит':


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О.
Возраст - 59 лет (25.01.51г.)
Место работы – не работает.
Адрес - Дата поступления в клинику - 10.01.10г., 14.10
Предварительный диагноз – Острый аппендицит. Местный перитонит. Артериальная гипертензия Iст., риск - II.
Клинический диагноз
А) основное заболевание- острый гангренозный аппендицит.
Б) осложнения- местный перитонит.
В) сопутствующие заболевания- гипертоническая болезнь 1ст., риск-2
Операция – Аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
Окончательный диагноз
Основной – острый перфоративно-гангренозный аппендицит.
Осложнения – местный гнойный перитонит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.
Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия I ст., II - риск.
ЖАЛОБЫ
На момент курации больной предъявляет жалобы на боли в послеоперационной ране, слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент считает себя больным со 2.01.10г., когда впервые вечером появились боли в эпигастральной и околопупочной областях. На следующий день боли спустились в правую подвздошную область. Самостоятельно не лечился. На следующий день боли стали менее интенсивные. 9.01.10г. наступило ухудшение – боли усилились, появилась тошнота, выраженная слабость, поднялась температура до 37,5. 10.01.10г. вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в приёмное отделение БСМП. Пациент был осмотрен дежурным хирургом и по экстренным показаниям отправлен в операционную. 15.20-16.20 – проведена аппендектомия, санация и дренирование брюшной полости. Был выставлен послеоперационный диагноз – острый перфоративно-гангренозный аппендицит. Местный гнойный перитонит. Рыхлый гнойный инфильтрат.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Со слов больного, родился в городе Ульяновске. Рос и развивался соответственно возрасту. Была вторым ребёнком в семье. После окончания школы поступил в училище, затем после его окончания устроился на работу. На данный момент негде не работает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесённые заболевания – ОРВИ, детские инфекции. Наследственность – со слов больного, у матери была ГБ.
Вредные привычки – курение в течение 10 лет.
Аллергию на лекарственные средства, пищевые продукты, химические вещества отрицает.
Трансфузионный анамнез – отрицает.
Контакты с инфекционными больными отрицает, вирусный гепетит, туберкулёз, ВИЧ, венерические заболевания отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОНИЕ
Общее состояние – средней степени тяжести. Сознание ясное, положение тела активное. Температура 37,30С , PS - 78 . Телосложение нормостеническое. Рост - , вес - .
Окраска кожных покровов и видимых слизистых обычная, на коже сыпей, кровоизлияний, изъязвлений и депигментаций нет. Волосяной покров развит соответственно полу и возрасту. Кожа умеренной влажности, тургор сохранён.
Ногти обычной конфигурации. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, подкожная эмфизема отсутствует. Кожа над лимфатическими узлами обычной окраски, л/узлы доступные для пальпации не увеличены, безболезненны.
Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила мышц нормальные. Судорог и дрожаний нет. При пальпации мышцы безболезненны.
Костная система: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности нет. Пальцы в форме барабанных палочек отсутствуют. Суставы обычные по форме и объему, изменений окраски кожных покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается.
Позвоночник: сколиоз, патологический кифоз и лордоз не обнаружены. Боли отсутствуют.
Голова нормальной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Глаза умеренно блестящие, склеры обычной окраски, атеросклеротические изменения кровеносных сосудов глаза отсутствуют.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостенического типа, деформаций и асимметрий не наблюдается, межреберье нормальные, не расширены , не выбухают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, дыхание через нос не затруднено; одышка и удушье не наблюдаются.
Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При перкуссии перкуторный звук ясный легочный. Границы легких в пределах нормы.
При аускультации – дыхание везикулярное, одинаковое на симметричных участках, патологических шумов нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной линии, сердечный горб отсутствует. При надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке, набухание яремных вен не наблюдаются.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, средней величины 78 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, дефицита пульса нет. АД 140/90, одинаковое на обеих руках.
При перкуссии границы сердечной тупости в пределах нормы.
При аускультции в положении стоя, лёжа на левом боку – 1 тон обычной громкости, 2 тон без акцентов, 3 и 4 тоны не выслушиваются. Шумов трения перикарда нет, сердечных шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит снижен, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного отвращения к пищи нет. Вкус во рту нормальный, сухости и гиперсаливации не отмечает, пьет в день около 2 литров воды. Пережевывание пищи хорошее, глотание безболезненное, свободное. Прохождение пищи по пищеводу без затруднений. Изжоги и отрыжки нет. Стул бывает ежедневно. Кал оформленный темно-коричневого цвета. Примесей крови, слизи и непереваренных частиц пищи в кале нет.
Осмотр.
Полость рта: цвет слизистых нормальный, без высыпаний.
Язык влажный, обложен белым налётом у корня.
Зубы: санированы.
Десны розовые, без припухлости и кровоточивости.
Исследование живота.
Живот правильной формы, не вздут, мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширенные подкожные вены не наблюдаются.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в области послеоперационной раны.
При поверхностной сравнительной пальпации мышцы передней брюшной стенки не напряжены. Симптом Щёткина – Блюмберга – отрицательный.
Печень не пальпируется,
Селезенка не пальпируется;
Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия.
Звук при перкуссии тимпанический.
Свободная жидкость в полости живота отсутствует.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 11 см;
по передней срединной линии - 10 см;
по левой реберной дуге - 9см.
Аускультация.
При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника,
ритмичный, средней громкости.
Мочевыделительная система.
Осмотр.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Выпячивания, припухлости в области почек не наблюдается.
Пальпация и перкуссия.
Почки в положении пациента лежа и стоя пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности при поколачивании справа и слева в области почек не обнаружено.
Болезненность при пальпации справа и слева верхних, средних и нижних
мочеточниковых точек отсутствует.
Мочевой пузырь в положении лежа и стоя не пальпируется.
Болезненности в надлобковой области нет.
Мочеиспускание со слов больного регулярное, безболезненное.
Половая система.
Патологии не выявлено.
Эндокринная система.
При пальпации щитовидная железа не пальпируется.
Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, акромегалия) не выявляются.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Нервная система.
Сознание ясное, настроение спокойное. Со слов пациента он не раздражителен, не вспыльчив, проявляет интерес к окружающему миру и событиям, способен сосредоточиться.
Память не снижена. Сон нормальный. Головные боли не беспокоят. Иногда бывает головокружение. Слышит хорошо. Зрение в норме.
Сухожильные и кожные рефлексы сохранены.
STATUS LOCALIS
В правой подвздошной области - послеоперационная рана. Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. По дренажу – около 50 мл геморрагической жидкости.
СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании предъявляемых жалоб, анамнеза заболевания и данных осмотра выставлен
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит. Местный перитонит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
ЭКГ
Биохимический анализ крови
Кровь на ВИЧ и RW
Кровь на сахар
Коагулограмма
УЗИ органов брюшной полости
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
ОАК от 11.01.10г.
показатель результаты исследования
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,2*1012/л
гемоглобин 140 – 160 143 г/л
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,9
лейкоциты 4,0 – 10,0 10,4*109/л
палочкоядерные 1 - 4 12
сегментоядерные 45 - 70 67
лимфоциты 18 - 40 13
моноциты 6 - 8 8
эозинофилы 0-5 0
СОЭ 1-10 42мм/ч
Заключение – признаки воспалительной реакции предположительно бактериальной природы
ОАК от 15.01.10г.
показатель результаты исследования
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,2*1012/л
гемоглобин 140 – 160 147 г/л
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,9
лейкоциты 4,0 – 10,0 9,0*109/л
палочкоядерные 1 - 4 5
сегментоядерные 45 - 70 65
лимфоциты 18 - 40 25
моноциты 6 - 8 5
эозинофилы 0-5 0
СОЭ 1-10 27мм/ч
Заключение – наблюдается положительная динамика – стихание воспалительного процесса.
ОАК от 19.01.10г.
показатель результаты исследования
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,2*1012/л
гемоглобин 140 – 160 147 г/л
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,9
лейкоциты 4,0 – 10,0 6,5*109/л
палочкоядерные 1 - 4 3
сегментоядерные 45 - 70 67
лимфоциты 18 - 40 25
моноциты 6 - 8 5
эозинофилы 0-5 0
СОЭ 1-10 17мм/ч
Заключение - наблюдается положительная динамика – стихание воспалительного процесса.
ОАМ от 10.01.10г.
Количество – 20 мл.
показатель результаты исследования
в норме у больного
удельный вес 1012 – 1024 не определяется - мало мочи
цвет светло-желтый светло-желтый
реакция нейтр./сл. кисл. кислая
прозрачность прозрачная прозрачная
белок 0 0
эпителий плоский 0 - 3 1-2
лейкоциты До 5 2-3 в поле зр.
эритроциты 0 0
Заключение – показатели в пределах нормы.
ОАМ от 11.01.10г.
Количество – 700 мл.
показатель результаты исследования
в норме у больного
удельный вес 1012 – 1024 1022
цвет светло-желтый светло-желтый
реакция нейтр./сл. кисл. кислая
прозрачность прозрачная прозрачная
белок 0 0
эпителий плоский 0 - 3 2-3
лейкоциты До 5 1-2 в поле зр.
эритроциты 0 0
Заключение – показатели в пределах нормы.
ОАМ от 19.01.10г.
Количество – 250 мл.
показатель результаты исследования
в норме у больного
удельный вес 1012 – 1024 1020
цвет светло-желтый светло-желтый
реакция нейтр./сл. кисл. кислая
прозрачность прозрачная прозрачная
белок 0 0
эпителий плоский 0 - 3 2-3
лейкоциты До 5 1-2 в поле зр.
эритроциты 0 0
Заключение – показатели в пределах нормы.
Биохимия крови от 12.01.10г.
показатель результаты исследования
в норме у больного
Общий белок 65-85г/л 72 г/л
биллирубин До 20,5мкмоль/л 11,0мкмоль/л
АЛТ 0.1-0,68 мкмоль/л 0,44 мкмоль/л
АСТ 0,1-0,45 мкмоль/л 0,13 мкмоль/л
Тимоловая проба 0-4 2,7
Заключение - показатели в пределах нормы.
Анализ крови на сахар от 12.01.10г.
Глюкоза - 4,8 ммоль/л (норма)
RW- реакция отрицательна от 10.01.10г.
Группа крови - II(А), Rh+(положительный) от 10.01.10г.
7. Протромбин-94%
Время свёртываемости крови- 4 мин. 20 сек.
8.ЭКГ от 12.01.10г.
Ритм правильный, синусовый, ЧСС- 75 уд. в минуту. ЭОС – срединная. Блокада правой ножки пучка Гиса.
9. УЗИ органов брюшной полости от 10.01.10г. 14.35.
Заключение: на уровне правой подвздошной области определяется аппендикулярный отросток 85х25 мм, деформирован, стенки неравномерной толщины. Внутренний просвет более 12-15 мм с размытыми, нечёткими контурами. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Признаки деструктивного аппендицита.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый гангренозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
1.Острый гангренозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки:
- у данного больного отмечались боли средней интенсивности характерной локализации с симптомом Кохера-Волковича (появились в области пупка, затем переместились в правую подвздошную область, усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной области;
-при пальпации у больного было обнаружено локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, болезненности там же, при перфоративной язве напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в эпигастральной области, у данного больного выражен в правой подвздошной области;
-при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.
2.Острый гангренозный аппендицит и острый холецистит имеют следующие отличительные признаки:
-у данного больного отмечались боли в правой подвздошной области с симптомом Кохера-Волковича, при остром холецистите боли локализуются в правом подреберье часто иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, также бывает неукротимая рвота желчью, чего у данного больно не отмечалось; при остром холецистите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, нередко обнаруживается увеличенный болезненный желчный пузырь, у больного данные симптомы не наблюдаются, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в данной области безболезненна, симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
3.Острый гангренозный аппендицит и острый панкреатит имеют следующие отличительные признаки:
-у данного больного отмечались боли средней интенсивности в правой подвздошной области с симптомом Кохера-Волковича, которые в последствии стихли, при остром панкреатите боли высокой интенсивности локализуются в эпигастральной области, часто опоясывающие;
-при остром панкреатите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастральной области, у данного больного такие симптомы не наблюдаются;
также у больного отрицательны симптомы Керте и Мейо-Робсона, на УЗИ, проведенном 10.01.10г. в 14.45 изменений в поджелудочной железе не выявлено.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной – Острый гангренозный аппендицит.
Осложнения – Местный перитонит.
Сопутствующий – Гипертоническая болезнь I ст., II – риск.
Диагноз поставлен на основании:
1) Жалоб и анамнеза - 02.01.10г. вечером появились боли в эпигастральной и околопупочной областях, которые постепенно усилились. Через несколько часов боли спустились в правую подвздошную область.(положительный симптом Кохера-Волковича) На следующий день интенсивность болей уменьшилась. 9.01.10г. наступило ухудшение – боли резко усилились, появилась тошнота, температура повысилась до 37,8.
2)Объективного исследования: в приёмном покое дежурным хирургом были обнаружены положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Щёткина-Блюмберга
3) На основании лабораторных и инструментальных данных (лейкоциты крови при поступлении – 11,5, ОАК – СОЭ – 42 мм/ч, данные УЗИ)
4) на основании дифференциальной диагностики
4) Гипертоническая болезнь I ст., II – риск ( А/Д – 140/90 в течение 6 месяцев, наличие факторов риска – возраст, курение, наследственность).
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Острый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфичекой и неспецифической.
Специфическое восплаение отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.
Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. Наиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.
Способствующими факторами являются:
1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.
2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза.
3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.
Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита:
1. Алиментарный фактор.
2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.
3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.
Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения (в данном случае – гангренозный аппендицит, осложнения – местный перитонит).
ЛЕЧЕНИЕ(общие принципы лечения)
Единственно радикальным методом лечения острого аппендицита является
операция - аппендэктомия.
Срочная операция показан во всех случаях , когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).
Предоперационная подготовка кратковременная и включает:
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6 часов).
3. Подготовку...

Похожие материалы:

История болезни: Острый гангренозный аппендицит. Подпеченочный абцесс. Образование в левой почке

История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Оментит. Местный неосложненный перитонит

История болезни: Острый гангренозный аппендицит. Местный серозно-фибринозный перитонит

История болезни: Острый гангренозный аппендицит, местный перитонит

История болезни: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой гнойно-фибринозно-каловый перитонит. ДЦП