История болезни: Инфекционный гастроэнтерит среднетяжелой степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Инфекционный гастроэнтерит среднетяжелой степени тяжести

История болезни: Инфекционный гастроэнтерит среднетяжелой степени тяжести

Клинический диагноз:
Инфекционный гастроэнтерит среднетяжелой степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 02 мая 2024

Скачать работу 'Инфекционный гастроэнтерит среднетяжелой степени тяжести':

Паспортная часть
Ф.И.О: ххххххххххххВозраст: ххххххххххххх.
Домашний адрес: ххххххххх.
Не организован в детский сад.
Дата заболевания: хххххххххххДата поступления в стационар: ххххххххх.
Дата начала курации: хххххххххххххххххЖалобы на день курации:
На жидкий стул до 20 раз в день желто-оранжевого цвета с примесью хлопьев белого цвета с кислым запахом, повторную рвоту до 6 раз в день с примесью слизи, повышение температуры до 38.5С. Также жалобы на слабость, утомляемость .
Анамнез заболевания:
Заболел 29.11.2008. Остро, с повышения температуры тела до 37,50С.Появления жидкого стула желтого цвета с примесью, и появления рвоты. Мама давала парацетамол 1 таблетку 2 раза в день и Смекту 1 пакетик 2 раза в день, эффекта от данных препаратов не было. На 2-й день температура поднялась до 38.5.Стул был более 10 раз в день, рвота более 6 раз. К вечеру ребенку стало хуже, и родители вызвали скорую помощь, которая доставила в инфекционное отделение с диагнозом: инфекционный гастроэнтерит.
В отделении температура была 38.5 и жидкий стул желто-оранжевого цвета с примесью слизи.
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в 40 недель, самостоятельные, срочные. Родился с массой 3970 гр.рост 57см. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 3750 гр. Период новорожденности протекал: пупочная ранка заживала своевременно, стул оформленный жидкий светло-коричневого цвета без патологических примесей, аппетит ребенка хороший, грудь сосал активно, поведение адекватное, гнойничковых заболеваний не было. Хорошо держать голову начал в 2 месяца, в 6 месяцев переворачиваться с живота на спину, в 8 месяцев начал ползать, к 11 месяцам стал ходить произносить 8-10 слогов, в 1 год и 10 месяцев отвечает на вопросы. Грудное вскармливание до года с 4-х месяцев начали давать яблочные соки, фруктовые пюре, с 5-ти месяцев овощное пюре, творожки, рисовые каши. В 6-7 месяцев мясное, кефиры, в 8-9 месяцев картофельное пюре с тефтелями, в 10-12 месяцев котлеты, овощные супы. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Аллергия на амикацин. Травм, операций не было. Переливания крови не было.
Эпидемиологический анамнез:
Живут в частном доме, вода в доме, туалет на улице. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 3-х человек: мама 23 лет без работы, папа 28 лет без работы, со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок детский сад не посещает.
Воду пьют кипяченную, молоко не кипятят. Накануне заболевания ел суп со свининой, картофель с запеченными яблоками в духовке, йогурт «Растишка» сок «Фруктовая няня» колбаса варенная, пельмени. За пределы города не выезжали, молочные и мясные продукты покупают в Марии-Ра, хранят в холодильнике,
Контакта с инфекционными больными отрицает
Объективный статус:
Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.
Нервная система: Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные (верхние, средние и нижние) и сухожильные (ахиллов, коленный, лучезапястный) сохранены.
Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма ( на нижних конечностях ) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма отрицательны. Менингеальные симптомы ( Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют. Ригидность затылочных мышц отсутствуют, подбородок полностью касается к груди.
Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет.
Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены.
Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная адекватная, не изменены.
При проведении пробы Ромберга устойчив. Пальсеносовую, коленно-пяточную пробы выполняет. Нарушений в системе координаций не выявлено. Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Эмоциональный фон без изменений.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки и уплотнения не выявлены. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: Мускулатура развита нормально, нормотония.
Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка правильная ( прямая ). Форма головы округлая. Деформаций и размягчений затылочной части нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Гаррисонова борозда, рахитические реберные четки отсутствуют. На верхних и нижних конечностях видимых искривлений, укорочений, утолщений в области эпифизов не наблюдаются.
Суставы безболезненны, объем пассивных и активных движений не ограничен, высыпаний в области суставов нет; цвет кожных покровов не изменен над суставами, температура в области суставов не наблюдается.
Органы дыхания: Слизистая рта розовая, влажная. Слизистые миндалин, небных дужек, задней стенки глотки не гиперемированы. Небные миндалины не увеличены. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 80-90 в мин., правильного ритма.
Грудная клетка нормостеническая, симметрична с обеих сторон, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Деформаций грудной клетки нет.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия: нижние границы легких.
Линия Справа Слева
Средняя ключичная VI ребро -
Средняя подмышечная VII ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
ПаравертебральнаяНа уровне остистого отростка XI грудного позвонка. На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
При аускультации на симметричных участках легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, деформации грудной клетки в области сердца ( сердечный горб ) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V м/р кнаружи от левой среднеключичной линии 1 см. Сердечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпация: при пальпации верхушечный толчок умеренной силы, локализованный в V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, высокий, положительный. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс 118 уд.в мин, ритмичный, правильный, твердый, полный, высокий, равномерный, синхронный на обеих руках.
Границы сердечной тупости:
Границы Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая
Немного кнутри от правой парастернальной линии. Левый край грудины.
Верхняя
II межреберье. III межреберье.
Левая
1 см кнаружи от левой сосковой линии. Ближе к парастернальной линии.
Поперечник области притупления- 8см.
Ширина сосудистого пучка- 4 см.
Длинник- 12 см, поперечник- 10 см.
Конфигурация сердца не изменена.
При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. Соотношение тонов правильное. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Слизистая полости рта розовая, влажная. Язык малиновый, без налета, влажный, сосочки выражены. Запах изо рта отсутствует. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный по ходу кишечника. Определяется урчание по ходу кишечника При пальпации печени, нижний ее край на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы: поражение желчного пузыря- симптомы Керра, Ортнера, Мюсси отрицательны; поражение поджелудочной железы- зона Шоффара, точка Мейо-Робсона безболезненны.
При перкуссии: границы печени по М.Г.Курлову:
Линии измерения Размеры
Правая среднеключичная 6,5
Срединная 5,5
Левая косая 4,5
Размеры селезенки: длинник-6,5 см, поперечник-5 см.
При аускультации: нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка, выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Шумы трения брюшины нет.
Мочевыделительная система: Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимых отеков нет. При осмотре наружных половых органов отклонений не обнаружено, сформированы по мужскому типу.
При пальпации почки не пальпируются, безболезненные, болезненность в области мочевого пузыря нет.
При перкуссии дно мочевого пузыря не перкутируется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное 7-8 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый.
Эндокринная система: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение не выявлено, безболезненная, подвижная при глотании. Экзофтальм, тремор век отсутствует. Сухости и блеска глаз нет. Симптомы Медиуса и Греффе отрицательны.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро. Имеется интоксикационный синдром: повышение температуры до 38.50С, слабость, недомогание, снижение аппетита. А также жалобы на жидкий стул кратностью до 15 раз в сутки желто-оранжевого цвета кислого запаха с примесью хлопьев, рвота с кратностью более 6 раз . Из эпидемиологического анамнеза известно, что накануне заболевания ел:суп со свининой,картофель с запеченными яблоками в духовке,йогурт»Растишка»сок»Фруктовая няня»колбаса варенная, пельмени.
Предварительный диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, среднетяжелой степени тяжести.(не известной этиологии).
План обследования:
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Копрограмма.
Бак. посев кала на эшерихии шигеллы и сальмонеллы
План лечения:
Диета стол №5.
2.Дезинтоксикация с регидратацией:
- глюкоза 10%50,0 в течение 5 суток
3.Этиотропная терапия:
-фуразолидон по 1табл 3 раза в день.
-Энтеросорбенты: Смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки.
-Неграм по 1 табл 3 раза в день
4.Симптоматическая терапия:
Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день
Антидиарейные :Имодиум по 1 табл 3 раза в день.
Результаты лабораторного обследования:
Общий анализ крови 01.12.08г:
Гемоглобин- 119 г/л
Лейкоциты- 15,0
Палочкоядерные- 6
Сегментоядерные- 61
Лимфоциты- 17
Моноциты- 8
СОЭ- 35 мм/ч.
Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи 01.12.08г:
Цвет- с/ж
Прозрачная
Уд. вес- 1016
Белок- отрСахар- отрЛейкоциты- 3 едЭпит. кл- ед.
Заключение: без изменений.
3.Копрограмма 01.12.08г:
Форма: неоформленный.
Консистенция : жидкая,водянистаяЦвет: светло-желтый.
Мышечные волокна: единичные
Клетчатка: единичная
Запах: кислый.
Клинический диагноз:
На основании проведенных лабораторных методов подтверждается и дополняется предварительный диагноз: в общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, что указывает на воспалительный процесс в организме.
Данные копрограммы: Таким образом можно поставить окончательный клинический диагноз. Инфекционный гастроэнтерит среднетяжелой степени тяжести
Дневник:
02.12.08г:
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно, вялый слабый. Сон спокойный аппетит понижен от завтрака отказался, немного поел сухарики пьет удовлетворительно. температура до субфебрильных цифр Кожные покровы чистые бледно-розового цвета умеренной влажности, видимые слизистые чистые розового цвета влажные, тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета. Зев без налета без гиперемии. Анус сомкнут, диурез 8-9 раз в сутки, стул 9 раз в сутки жидкий .
03.12.08г:
Состояние удовлетворительное, самочувствие более улучшилось. Сон спокойный аппетит понижен, немного поел каши пьет удовлетворительно. температура до субфебрильных цифр Кожные покровы чистые бледно-розового цвета умеренной влажности, видимые слизистые чистые розового цвета влажные, тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета. Зев без налета без гиперемии. Анус сомкнут.диурез 8-9 раз в сутки, стул 5 раз в сутки густой .
04.12.08г:
Состояние удовлетворительное, самочувствие нормальное: бегает, играет с игрушками.Сон спокойный аппетит в норме, завтрак съел с удовольствием.выпил стакан киселья,температура 36.5 Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности,видимые слизистые: чистые ,розового цвета, влажные,тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета.Зев без налета без гиперемии.Анус сомкнут.диурез 5-6 раз в сутки,стул 3 раза оформленный.
Этапный эпикриз:
Ребенок находился в стационаре в течение 7 дней .Поступил в стационар на 2 день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного обследования ребенку выставлен диагноз инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести. За прошедшие 7 дней пребывания в стационаре состояние улучшилось на 4-й день ,рвота прекратилась на 4-й день. В стуле не стали определятся патологические примеси на 3-й день и на 4-й день стул стал оформленным .было проведено обследование:
Общий анализ крови 01.12.08г:
Гемоглобин- 119 г/л
Лейкоциты- 15,0
Палочкоядерные- 6
Сегментоядерные- 61
Лимфоциты- 17
Моноциты- 8
СОЭ- 35 мм/ч.
Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ
2.Общий анализ мочи 01.12.08г:
Цвет- с/ж
Прозрачная
Уд. вес- 1016
Белок- отрСахар- отрЛейкоциты- 3 едЭпит. кл- ед.
Заключение :без изменений
3.Копрограмма 01.12.08г:
Консистенция :жидкая
Цвет: светло-желтый.
Мышечные волокна: единичные
Клетчатка: единичная
Заключение:
И проведено лечение:
1. Этиотропное лечение:
- фуразолидон по 1 табл 3 раза в день в течение 7 дней.
-Неграм по 1 табл 3 раза в день
2.Дезинтоксикация с регидратацией:
- глюкоза 10%50,0 в течение 5 суток
3.Энтеросорбенты:
-Смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки.
4.Симптоматическая терапия:
Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день
Антидиарейные : Имодиум по 1 табл 3 раза в день.
На сегодняшний день: Состояние удовлетворительное, самочувствие нормальное: бегает, играет с игрушками. Сон спокойный аппетит в норме, завтрак съел с удовольствием. выпил стакан киселья, температура 36.5 Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности, видимые слизистые: чистые, розового цвета, влажные, тургор мягких тканей незначительно снижен. Язык чистый без налета. Зев без налета без гиперемии. Анус сомкнут. Диурез 5-6 раз в сутки, стул 3 раза в день оформленный.
План дальнейшего ведения: 1.Лечение закончено.
2.Проводится контрольное обследование.
3.Выписка ребенка по получению результатов обследования.
Выписной эпикриз:
Ребенок пребывал в стационаре с 30.11.08 – 05.12.08г с диагнозом: Инфекционный гастроэнтерит средне-тяжелой степени тяжести. За время пребывания в стационаре: температура нормализовалась на третий день, стул и рвота на 4-й день. Проведено лечение:
1.Дезинтоксикация с регидратацией:
- глюкоза 10%50,0 в течение 5 суток
2.Этиотропная терапия:
-фуразолидон по 1табл 3 раза в день.
-Неграм по 1 табл 3 раза в день
-Энтеросорбенты:Смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки.
3.Симптоматическая терапия:
Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день
Антидиарейные : Имодиум по 1 табл 3 раза в день.
Выписан в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным и клиническим выздоровлением.
Рекомендовано:1.Диспансерное наблюдение на 1 мес.
2.Медотвод от профпрививок на 2 недели.
3.Соблюдение диеты в течение 2-4 недель.
Основные дифференциально-диагностические критерии при ОКИ у детей.
Дифферен-циально-диагности-ческий признак ШигемезыСальмонелпезыИерсиниозЭшерихиозыРотавирус-ная инфекция Стафилокок-ковая кишечная инфекция Заболевания, вызванные УПМ Кампило-бактериоз Крипто-споридиазВозраст Преимущественно старше 3 лет Разный, но чаще до 1 года Разный, чаще 2 года — 7 лет ЭПЭ — преимущественно у детей первых 2 лет жизни; ЭТЭ и ЭИЭ — все возрасты Разный, чаше 1—3 года Разный, чаще 0—3 месРазный, чаще 9—3 месПреимущественно от 2 до 5 лет Разный, но чаще от 1 года до 5 лет
Сезонность Весенняя Весенне-летняя (при сальмо- неллезах группы В) Летне-осенняя ЭПЭ — зимневесенняя, ЭПЭ — летняя Осенне- зимняя В течение года В течение года Весенне-летняя Летняя
Начало болезни Острое, у детей до 1 года может быть подострое и постепенное Острое у детей старше 1 года. Разное — у детей до 1 года (при сальмонеллезе тифимуриум чаще постепенное) Острое, у детей раннего возраста может быть подострое и постепенное Чаще постепенное Острое, редко под-острое Острое, у детей раннего возраста может быть подострое и постепенное Острое — у детей старше 1 года. Постепенное у детей до 1 года Острое, реже постепенное Острое, реже подострое
Локализация инфекционного процесса в ЖКТ Колит, гастроэнте- роколит, реже энтероколит Разная: у детей до 1 года чаще энтероколит, Гастроэнтеро- колит; у детей старше 1 года — чаще по типу ПТИ (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит) Разная: гастроэнтероколит у детей до 1 года и гастроэнтерит у детей старше 1 года Гастроэнтерит; при ЭТЭ возможен энтероколит; при ЭПЭ — колит Гастроэнтерит, энтерит Чаще энтероколит Разная, в зависимости от возраста Энтероколит (гемоко-лит), реже гастроэнтероколитГастроэнтерит, энтерит
Ведущий синдром, определяющий тяжесть болезни Нейротоксикоз, эндотоксиноВый шок (при шигеллезе Флекснера может быть и выраженный местный синдром) Токсикоз, эксикоз, у детей до 1 года — возможна генерализация инфекционного процесса, возникновение вторичных очагов — пневмония, остеомиелит, менингит, пиелонефрит Интоксикация, гемодинамические нарушения Эксикоз II— III степени Температура тела:
1) высота
2) длительность 1) Фебрильная (в том числе ги- пертермия)
2) 1-2 дня при шигеллезе Зонне, до 5 дней при шигеллезе Флекснера1) Фебрильная (в том числе гипертермия);
2) разная (у детей до 1 года с сальмонеллезом тифимуриум до 2—3 недволнообразная) 1) Фебрильная (в том числе гипертермия);
2) 2-7 дней 1) Нормальная или субфебрильная
2) 1—5 дней 1) Субфеб-рильная или феб рильная -
2) 2-3 дня У детей до 1 года: 1) Субфебриль ная;
2) до 3—5 нед(возможно волнообразное течение). У детей старше 1 года:
1) фебрильная (в том числе гипертермия);
2) 1-2 дня Фебрильная (редко) или субфебрильная;
2) 1—7 дней (при генерализации у детей раннего возраста может быть длительная волнообразная) 1) Нормальная, реже субфебриль- ная;
2) до 7 дней 1) Субфебрильная, реже фебрилъ ная; -
2) 1-3 дня
Стул:
1) характер
2) максимальная частота
3) длительность 1) Колитический (типа «ректального плевка»), часто с кровью; у детей до 1 года может быть энтероколитный и энтеритный;
2) «без счета»;
3) до 7-10 дней (длительнее у детей до 1 года и при шигеллезе Флекснера) 1) Энтероколитический (по типу «болотной тины»), часто с кровью;
2) до 15 раз;
3) разная: у детей старше 1 года 3—7 дней; у детей до 1 года с сальмонеллезом тифимуриум до 3—4 нед1) Обильный, зловонный, со слизью, зеленью, кровь — редко;
2) 1—3 раза;
3) 1-7 дней 1) Обильный, водянистый, ярко-желтого цвета, без примесей, редко — прозрачная слизь;
2) 3-7 раз;
3) разная: 1—3 дня у детей старше 1 года;

Учебные метериалы

Прочие разделы