История болезни: Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма

История болезни: Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма.
Осложнения основного заболевания: Нет.
Сопутствующее состояние: Беременность, 4 недели.

Дата добавления на сайт: 01 апреля 2024

Скачать работу 'Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма':

Паспортные данные
Ф.И.О.: _____________
Возраст: 25 лет (5.02.1978 г.р.)
Домашний адрес: г. Петрозаводск, ул. Берёзовая аллея 34-35
Место работы: Рекламная группа «Квадрат», ул. Л.Чайкиной,5
Дата поступления: 01.10.03, 21.30
Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит
Предварительный диагноз: Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит «А», желтушная форма
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующее состояние: Беременность, 4 недели
Жалобы на момент курации
(19 день болезни, 14 день желтухи)
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение, желтужность склер.
Анамнез заболевания
Женщина считает себя больной с 26.09.03г., когда поднялась температура до 38С, появилась слабость, головная боль, головокружение. С 29.09.03г. (3 день болезни) больная отмечает изменение окраски мочи и стула. Появилась тошнота, снижение аппетита, рвоты не было. Температура в этот период 37,2-37,5С. Длительность продромального периода - 5 дней. Тип продромального периода-гриппоподобный, с присоединением явлений обменного токсикоза. К врачу не обращалась. 01.10.03г. (5 день болезни) появилась иктеричность склер и кожи. Доставлена машиной «СП» в РИБ 01.10.03 в 21.30 (5 день болезни, 1 день желтухи) с диагнозом: Вирусный гепатит. Температура при поступлении 36,8С.
Анамнез жизни
Родилась 05.02.1978г. в г. Петрозаводске, 1-ый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Училась хорошо, закончила 11 классов. Получила высшее историческое образование в ПетрГУ им. Куусинена. После окончания университета работала в должности секретаря в ОО «Союз». В 2000г. вышла замуж. С 2003 года работает менеджером в Рекламной группе «Квадрат». Режим питания на работе не соблюдается. Гигиенические условия удовлетворительные. В рабочем помещении много «строительной» пыли, так как идет ремонт. Больная не курит, алкоголь употребляет редко (вино). Перед заболеванием алкогольных напитков не употребляла.
В 2000г. – срочные роды, без осложнений. Течение беременности-без особенностей. Гинекологических заболеваний не отмечает.
Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больная не отмечает.
Эпидемиологический анамнез
Характеристика санитарно-бытовых условий:
Больная проживает в однокомнатной квартире, количество проживающих - 3 человека. Число контактных в квартире - 2 человека, в комнате с больной проживает 2 человека (в том числе 1 ребёнок и 1 взрослый)
Санитарное состояние жилья: сухое, светлое, теплое, чистое. Отопление центральное. Частота влажной уборки-1 раз в 2 дня.
Личная гигиена больного: Постель общая, полотенце отдельное, зубная щетка отдельная, посуда для приёма пищи выделена, маникюрный набор отдельный, мочалка общая, расческа отдельная, носовой платок отдельный.
Питается дома и на работе, не регулярно. Кратность питания: 2-3 раза в день. Диету не соблюдает. Алкоголь употребляет редко, в небольших количествах.
Водоснабжение: Водопровод, горячая вода имеется, перебоев в снабжении горячей водой не бывает. Горячей воды на работе нет.
Уборная канализированная, в квартире, предназначена только для членов семьи больной. Санитарное содержание: чисто. Уборная исправна, унитаз чистый, туалетная бумага имеется. Уборная на работе канализированная, общая для всех работающих. Санитарное содержание: чистая не всегда, туалетная бумага и мыло имеется не всегда.
Профессиональные вредности по месту работы: «строительная» пыль.
Контакт с инфекционным больным, с больным гепатитом не отмечает. Последние 1,5 месяца находилась в г. Петрозаводске.
Хирургических, гинекологических, стоматологических вмешательств, инъекций и переливания крови в последние 6 месяцев не было.
Вывод об источнике и пути заражения на основании полученных данных сделать сложно. Выявлено: Отсутствие горячей воды на работе, удовлетворительное санитарное состояние уборной на работе - не всегда чистая, часто отсутствие туалетной бумаги и мыла. Всвязи с вышеприведенными факторами возможен фекально-оральный механизм передачи возбудителя. Источник инфекции неизвестен.
Объективное обследование
(19 день болезни, 14 день желтухи)
Оценка состояния больного.
Cостояние средней степени тяжести, сознание ясное, настроение вялое, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Печёночного запаха нет.
Кожа смуглой окраски, тургор и влажность незначительно снижены. Мягкое небо светло-розового цвета, нормальной влажности. Отмечается краевая субиктеричность склер. Кожа чистая, сыпи, расчёсов, петехий, телеангиоэктазий нет. Симптом «печёночных ладоней» отрицательный. Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Сердечно-сосудистая система.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 110 /70 мм рт. ст.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому
краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому
краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена.
Дыхательная система.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры Справа (ребро) Слева (ребро)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная Хрящ V ребра
V
VII
VIII
IX
X
XI VII
VIII
IX
X
XI
Ширина полей Кренига:
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Желудочно-кишечный тракт.
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота имеет смуглую окраску, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. Окружность живота 72 см.
При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 11 см.
2 размер (по передней срединной линии) – 10 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 9 см.
Край печени ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает: +0,5; +1; +1; +1,5 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:
Продольный размер- 9 см
Поперечный размер- 4 см
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Стул нерегулярный (1 раз в 2 дня), оформленный, светло-коричневого цвета.
Мочеполовая система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны c обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система
Гинекомастии и других изменений не выявлено.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Изредка отмечается головная боль и головокружение. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного ( слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, обесцвечивание стула, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 5 дней с явлениями обменного токсикоза, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:
Острый вирусный гепатит, желтушный вариант.
Мероприятия в очаге инфекции
Мероприятия в отношении источника инфекции включают раннее выявление и регистрацию в СЭС случаев вирусных гепатитов (заполнение учётной формы № 58). Все больные острыми вирусными гепатитами подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Реконвалесценты вирусных гепатитов после выписки подлежат диспансерному наблюдению в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиники.
Мероприятия, направленные на прерывание путей распространения инфекции.
Очаги вирусных гепатитов подлежат обследованию врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога с заполнением карты эпидемиологического обследования (форма 357/у). В очагах вирусного гепатита проводятся дезинфекционные мероприятия и санитарно-просветительская работа.
Дезинфекционные мероприятия в очаге гепатита “А”:
Выделения больного (фекалии, моча, рвотные массы и др.) при HAV засыпаются сухой хлорной известью (200 г/кг), известью белильной термостойкой (200 г/кг) или нейтральным гипохлоритом кальция (НГК) (200 г/кг) и выдерживаются 60 минут. Если в выделениях мало влаги, после внесения дез. препарата добавляют воду в соотношении 1:4. В карантинной группе ДДУ обеззараживают выделения, вызывающие подозрение.
Посуду из-под выделений (горшки, судна, вёдра, баки и др.) погружают в 3 % раствор хлорамина или в 3 % раствор хлорной извести на 30 минут.
Посуда больного (чайная, столовая, ложки, вилки и пр.) освобождается от остатков пищи и кипятится в 2 % растворе соды в течении 15 минут или погружается в 3 % раствор хлорамина или в 3 % раствор хлорной извести на 60 минут. После обработки посуду тщательно промывают водой.
Остатки пищи, смывные воды после мытья посуды кипятят в течении 15 минут или засыпают сухой хлорной известью или НГК (200 г/кг) на 30 минут. Если в остатках пищи мало влаги, после внесения дез. Препарата добавляют воду в соотношении 1:4.
Ветошь, мочалки после мытья посуды кипятят в 2 % содовом растворе 15 минут.
Бельё больного (нательное, постельное), полотенца и прочее, не загрязнённые выделениями больного, марлевые маски, санодежда персонала и лиц, ухаживающих за больными, кипятятся в 2 % мыльно-содовом растворе 15 минут или замачиваются в 3 % раствор хлорамина на 30 минут, затем их прополаскивают в воде и стирают.
Бельё, загрязнённое выделениями (кровью), погружают в 3 % раствор хлорамина (5 литров на 1 кг белья) на 2 часа, затем прополаскивают в воде и стирают.
Предметы ухода за больным (грелки, пузыри для льда, подкладные круги, подкладные клеёнки, клеёнчатые чехлы матрацев, клеёнчатые нагрудники) замачивают на 30 минут или двукратно протирают 3 % раствором хлорамина с интервалом 15 минут, затем обливают водой.
Постельные принадлежности (подушки, матрацы, одеяла), верхнюю одежду, платье обеззараживают в дезкамерах. При отсутствии камерной дезинфекции чистят щеткой, смоченной в 3 % растворе хлорамина.
Помещения (комната больного, комнаты детских учреждений), предметы обстановки, поверхности обеденных столов, подоконники, дверные ручки, спусковые краны бачков унитазов, перила лестниц орошают 3 % раствором хлорамина из гидропульта (250-300 мл/м^2) или двукратно протирают ветошью, смоченной тем же раствором. В последующем проводят влажную уборку.
Руки персонал протирает ватным тампоном, смоченным 0,5 % раствором хлорамина или 70 % раствором спирта, затем моет тёплой водой с индивидуальным мылом и вытирает индивидуальным полотенцем. Резиновые перчатки погружают в 3 % раствор хлорамина или 4 % раствор перекиси водорода на 60 минут.
В лабораториях, при работе с кровью больных отходы крови засыпают сухой хлорной известью или НГК в соотношении 5:1, перемешивают и выдерживают 60 минут. Лабораторную посуду (пипетки, пробирки и др.) полностью погружают в 3 % осветленный раствор хлорной извести или хлорамина на 60 минут, затем промывают проточной водой и направляют на предстерилизационную обработку и стерилизацию в соответствии с ОСТ 42-21-2-85.
Поверхность лабораторных столов, клинических, биохимических и других лабораторий в конце рабочего дня протирают ветошью, смоченной в 3 % осветленном растворе хлорной извести или хлорамина.

3) Мероприятия в отношении контактных лиц
За лицами, бывшими в контакте с больным вирусным гепатитом «А», устанавливается систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение, включающее термометрию, опрос, осмотр с определением размеров печени и селезёнки, на срок 35 дней с момента разобщения с больным. Медицинское наблюдение осуществляется врачами участковой службы - терапевтами, педиатрами. Лабораторное обследование контактных включает определение в крови активности АлАТ, а при возможности - специфических маркеров HAV.
В случае выявления больного HAV в детском дошкольном учреждении на 35 дней с момента его госпитализации прекращаются переводы детей в другие группы или учреждения, приём новых детей, осуществляется разобщение групп во время прогулок, отменяются система самообслуживания и культурно – массовые мероприятия. Персонал детского учреждения, а также родители должны быть подробно проинформированы о первых симптомах болезни и о необходимости немедленно сообщить медицинским работникам обо всех отклонениях в состоянии ребёнка.
Иммуноглобулинопрофилактика (ИГП) является составной частью комплекса противоэпидемических мероприятий и проводится только среди наиболее поражаемых HAV контингентов.
В зависимости от показателей заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах на различных территориях страны рекомендуется дифференцированная система использования ИГП:
При показателях менее 5 на 1000 – проведение ИГП экономически нерентабельно.
При показателях от 5 до 12 на 1000 – эпидемиологически обосновано применение иммуноглобулина только детям, общавшимся с заболевшим в пределах группы дошкольного учреждения, класса, школы или семьи.
При показателях 12 и выше на 1000 оправдано одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам или учащимся начальных классов школ в начале сезонного подъёма заболеваемости с реализацией этого мероприятия в течение 10-15 дней.
Рекомендуется также введение иммуноглобулина подросткам и взрослым по эпидпоказаниям и при выезде в неблагополучные по заболеваемости HAV территории.
Иммуноглобулин вводят в соответствии с возрастом в следующих дозах:
1-6 лет- 0,75 мл
7-10 лет- 1,5 мл
старше 10 лет и взрослым в зависимости от веса- до 3 мл
Учётная форма № 58
Учреждение: Республиканская инфекционная больница
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, о необычной реакции на прививку.
Диагноз: Острый вирусный гепатит «А», желтушный вариант.
Диагноз подтвержден лабораторно.
Ф.И.О.: Кулдашева Юлия Владимировна
Пол: женский
Возраст: 25 лет
Адрес: г. Петрозаводск, район – Древлянка
Улица Берёзовая аллея, дом № 34, кв. № 35.
Наименование и адрес места работы: Рекламная группа «Квадрат»,
Улица Л. Чайкиной, дом № 5
Даты:
Заболевания: 26.09.2003г.
Первичного обращения (выявления): 01.10.2003г.
Установления диагноза: 06.10.2003г.
Последнего посещения места работы: 24.09.2003г.
Госпитализации:...

Учебные метериалы

Прочие разделы