История болезни: Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Онкология >> Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК

История болезни: Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК

Диагноз заключительный:
Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК':

Общие сведения о больном
1. Ф. И. О.
2. Возраст
3. Образование
4. Место работы
5.Адрес места жительства
6. Дата поступления больного в отделение: 10.07.2007г. 10.30
7. Диагноз при поступлении Опухоль правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК
8. Резус принадлежность Rh “+”
9. Группа крови II (A)
10. Диагноз клинический Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК
11.Диагноз заключительный Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК
12. Операция: Костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, удаление менингиомы полюса правой лобной доли (10.07.07.)
13. Осложнения: нет.
14. Сопутствующие заболевания ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК

Жалобы
Жалобы при поступлении: на головную боль, головокружение, шум в правом ухе, слабость, на боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, левую половину шеи, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 м и купирующиеся приемом 1 таб. Нитроглицерина. Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль, шум в ушах.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 01.07.07., когда во время работы в саду появились слабость, головокружение, потерял сознание. Скорой помощью доставлен в неврологическое отделение городской больницы №3, где находился с диагнозом ишемический инсульт в ВББ. Находился на стационарном лечении в неврологическом отделении УОКГВВ с 05.07.07 по 09.07.07., где проводилась КТ головного мозга, выявлено объемное образование правой лобной доли.09.07.07. переведен в НХО ГУЗ УОКБ для оперативного лечения. Стенокардией страдает с 2003 года.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1944году в г. Ульяновске вторым ребенком . Развивался соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошел в школу, окончил 7 классов. Учился хорошо. В 1960 поступил в ПТУ на шофера. В 1962 был призван в армию. По возращении работал водителем автобуса.. В настоящее время пенсионер. Женат, имеет 2 взрослых детей. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Перенесенные заболевания:Грипп, ОРЗ, ангина, гайморит. Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ, Lues отрицает.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ не отягощен.
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ чист
НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Наркотические и психотропные препараты не принимал. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит (1 пачка в день). Кофе употребляет редко.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
В сознании, заторможен. Больной жалуется на головную боль, головокружение, шум в правом ухе, слабость. Глазные щели D = S ,зрачки D > S, сходящееся косоглазие правого глаза. Сглажена правая носогубная складка. Гипомимия. Горизонтальный нистагм. Язык девиирует вправо. Гипотонус в конечностях, тетрапарез . Глубокие рефлексы D > S , высокие. Симптом Бабинского с двух стон. Менингиальных знаков нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Опухоль правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза
Сопутствующий диагноз: ИБС ,стабильная стенокардия напряжения II ФК
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК, ОАМ, кровь на сахар, Биохимический анализ кров, ЭКГ , Кровь на ЭДС, Компью-
терная томография, Консультация окулиста
Результаты обследования
1.Общий анализ крови 10.07.07
Заключение: ускорение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови 10.07.07
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Холестерин 3,64 – 5,2 ммоль/л 5,3 ммоль/л Гиперхолестеринемия
В – липопротеиды 35 -55 ед. 58 ед. ГиперВ-липопротеидемия
Протромбин 95 - 105 96 Норма
Заключение: гиперохолестеринемия, гиперВ-липопротеидемия.
3. Анализ крови на сахар 11.07.07
Заключение: норма .
4.Общий анализ мочи 10.07.07
Заключение: норма .
5. Анализ крови на ЭДС 10.07.07
Заключение: отрицательно
6. ЭКГ
1.Ритм синусовый
2.ЧСС = 79
3.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL ),
ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм), блокада переднее верхнего разветвленя передней ветви левой ножки Гиса.
7.Компьютерная томография (от 10. 07. 07.)
Заключение: в лобной доле справа определяется округлой формы образование 38*41*30 мм (опухоль), интимно прилегающее к внутренней капсуле, лобной кости и серповидному отростку. Вокруг образования выражен перифокальный отек. Передний рог правого бокового желудочка сдавлен. Отек в правой гемисфере.
8. Консультация окулиста : застойный диск правого зрительного нерва
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза
Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК
Опухоль правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза на основании жалоб на головную боль, головокружение, шум в правом ухе, слабость,потеря сознания; на основании анамнеза ;на основании объективных данных : Глазные щели D = S ,зрачки D > S, сходящееся косоглазие правого глаза. Сглажена правая носогубная складка. Гипомимия. Горизонтальный нистагм. Язык девиирует вправо. Гипотонус в конечностях, тетрапарез . Глубокие рефлексы D > S , высокие. Симптом Бабинского с двух стон.; на основании данных лабораторных и инструментальных исследований(опухоль на КТ, ускоренное СОЭ).
ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК на основании жалоб на на боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо, левую половину шеи, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 м и купирующиеся приемом 1 таб. Нитроглицерина., на основании данных физических методов обследования: усиленный разлитой верхушечный толчок в 6 межреберье на 0,5 см кнутри от linea mediaclavicularis, смещение границ сердца влево, ослабление I тона над верхушкой,, на основании инструментальных исследований: на ЭКГ- признаки ГЛЖ( R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL; увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; индекс Соколова RV5+SV1=36мм), ЭОС отклонена влево
ЛЕЧЕНИЕ
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Плановая операция : Костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, удаление менингиомы полюса правой лобной доли.
Показания к операции: наличие клиники опухоли правого полушария головного мозга, подтвержденной КТ , является показанием к операции костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височной области, удаление опухоли правой лобной доли.
Послеоперационные назначения
1. стол 0 2. режим постельный первые трое суток после операции
3. холод на область послеоперационной раны
4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в 6. УВЧ на рану
7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл
26.07.2007 – на 17.00, на 22.00
27.07.2007 – на 8.00, на 15.00 и отменен.
8. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
9.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
10. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в №5
11. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м №10
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)
Результаты лабораторных исследований от 11.07.2007:
1Общий анализ крови.Эритроциты- 4,6х1012/л ( норма 4,0-5,0х1012/л)Гемоглабин - 156 г/л ( норма 130-160 г/л)Цвет. показатель- 0,9 ( норма 0,8-1,1)Лейкоциты- 5,4х10^9/л ( норма 4,9-9,0х109/л) палочкоядерные- 7% (норма 1-4%) сегментоядерные- 58% (норма 45-70%) Лимфоцитов- 38% (норма 18-40%) Моноцитов- 3% (норма 6-8%)CОЭ- 8 мм/ч ( норма 1-10 мм/ч)
2.Биохимический анализ крови.Общ. белок 76 г/л ( норма 60-83 г/л)АSТ 5,8 ед/л ( норма 0-45 ед/л)АLТ 6,7 ед/л (норма 0-68 ед/л)Билирубин общ. 8,5 мммоль/л (норма 1,71-21,34 ммоль/л)Сахар 4,7 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)Мочевина 5,2 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)
3.Анализ мочи (в скобках норма)Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)
Прозрачность прозрачная (прозрачная)
Сахар 0Реакция кислая (рН-4,5-8,0)
Белок 0,0 г/л (0 г/л)Уробилин (-)Удельный вес 1,024 (1.010-1.025)
Желчные. пигменты (-)Лейкоциты 1-3 в поле зрения (до 3 )Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения (до 2 )Эпителий плоский 0-1 в поле зрения (до 2 )
Результаты инструментальных исследований:
Электрокардиография.
1.Ритм синусовый
2.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL )
3.ЧСС = 83
4.ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм) ), блокада переднее верхнего разветвленя передней ветви левой ножки Гиса.
ДНЕВНИКИ
12.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, головная боль общее состояние средней степени тяжести , t – 37,3С.
Объективно: состояние стабильное. Положение вынужденное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой, АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 86 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 14 см. Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол №12. режим постельный
3. холод на область послеоперационной раны
4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в 6. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 8.00, на 15.00
7.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
8. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
9. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
10.перевязка
11. Провести ОАК, ОАМ, БАК
13.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны и головную боль. Общее состояние удовлетворительное, t – 37,1С.
Объективно: состояние стабильное. Положение вынужденное . Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 130/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный..
Операционная рана длинной 14 см. Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения: 1. стол № 10 2. холод на область послеоперационной раны
3. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
4. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в 5. УВЧ на рану
6. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
7.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
8. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
9. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
10.перевязка.
11.Провести ЭКГ
14.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 82 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14см. Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения 1. стол № 10 2. УВЧ на рану
3. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
4.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
5. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
6 Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
7.перевязка.
8.отменить антибиотики и анальгин с димедролом
15.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны Общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14 см. . Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. УВЧ на рану
3. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
4.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
5. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
6 Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
7.перевязка.

16.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 36,9С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой, АД = 125/80 мм рт. ст. ЧСС = 81 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 14 см. Наложено 13 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. УВЧ на рану
3. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
4.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
5. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
6.перевязка.
17.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14 см. Швы сняты через один. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
3.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
4.перевязка.
18.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14 см Швов 7. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
3.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
4.перевязка.

19.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 14 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Окспренолол 0,08 , по 1 таб. 1раз в день
3.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
4.перевязка.
Готовится к выписке.

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: