История болезни: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск III

Клинический диагноз:
Основной: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск III;
Осложнения: СН 2А, ФК 2. Персистирующая форма фибрилляции предсердий;
Сопутствующий: Сахарный диабет II типа. Ожирение III ст.

Дата добавления на сайт: 14 мая 2024


Скачать работу 'ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск III':


Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 52 года.
Пол: мужской
Домашний адрес:
Место работы:
Профессия:
Дата госпитализации в больницу:
Отделение в больнице:
Жалобы больного
При поступлении в стационар больной предъявлял жалобы на: единичные, перебои в работе сердца, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца без связи с физической нагрузкой, слабость, потемнение в глазах, чувство тяжести в голове.
Анамнез настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
Считает себя больным с 2005 года, когда впервые стал отмечать появление вышеуказанных жалоб. Отмечает приступообразное ухудшение общего состояния, возникающее со слов больного: «каждый вечер на протяжении 6 месяцев вне зависимости от физических нагрузок», проявляющееся слабостью, появлением перебоев в работе сердца, чувством тяжести в голове, повышением артериального давления до 150/110 мм.рт.ст; самостоятельно проходящее в покое. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился.
С 2009 года отмечает ухудшение общего состояния. Больной отмечает: перебои в работе сердца возникающие внезапно, преимущественно в вечернее время, не зависящие от физической нагрузки, самостоятельно проходящие через 2-3 часа в покое; повышением артериального давления до 150/110 мм.рт.ст; чувство тяжести в голове; потемнением в глазах. За медицинской помощью не обращался. Для предотвращения возникновения вышеописанных состояний использовал медикаменты, название которых назвать не смог. В дальнейшем динамика заболевания нарастала. Количество и продолжительность приступов увеличивалось. В конце марта 2012 года отмечает ухудшение состояния, проявляющееся: частыми приступами аритмии, одышкой при незначительной физической нагрузке, повышением АД до 160/100 мм.рт.ст., ощущением сдавления головы. В связи со значительным ухудшением общего состояния обратился в поликлинику по м/ж, где была сделана ЭКГ – «Мерцательная аритмия». После консультативного приема кардиологом БСМП был госпитализирован в кардиологическое отделение 7ГБ для дообследования и коррекции лечения.
Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)
ФИО родился _______ ________ в семье рабочих. В детские и школьные годы рос и развивался соответственно возрасту от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. Образование полное высшее. Семейное положение: женат, есть ребенок. Материально-бытовые условия - удовлетворительные.
В 1963 г. – болезнь Боткина. Туберкулез, малярию, брюшной тиф, венерические заболевания отрицает. Производственных травм, оперативные вмешательства отрицает.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – ветряная оспа. Отмечает ежегодные заболевания ОРВИ, в 2005 г. – Острый бронхит, в 2010 г. – Левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Аллергологический, генеалогический анамнез не отягощены.
Вредные привычки отрицает.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Вид больного соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение в постели на момент курации активное. Поведение адекватное, раздражителен. Выражение лица спокойное, осанка ровная, походка обычная. Пациент контактен. Строение тела правильное, гиперстеническое. Индекс массы тела (индекс Кетле) = 37,58, что соответствует об ожирении III ст. Рост 186 см, вес 130 кг. Температура тела – 36,70 С.
Кожные покровы: обычной окраски. Сыпи, рубцов, трофических язв, кровоизлияний нет. Кожа умеренно влажная. Тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно с преимущественной локализацией на передней брюшной стенке. Пастозности и отеков нет. Доступные пальпации лимфатические узлы – подчелюстные, подмышечные и паховые мягко-эластической консистенции, не увеличены, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные при пальпации.
Костно-мышечная система. Мускулатура развита нормально. Тонус мышц сохранен. При пальпации и движении болезненности не отмечено. Сила мышц умеренная. Уплотнений при пальпации не обнаружено.
Опорно-двигательный аппарат без видимых патологий. Болезненности при пальпации костно – суставной системы не отмечается. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами бледно-розовые, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций. Форма черепа мезоцефалическая. Патологических искривлений позвоночника не обнаружено.
3810-1460500Дыхательная система
Статический осмотр. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Затруднения дыхания, выделений из носа, болезненных ощущений не отмечено. Межреберные промежутки не расширены, сглажены, над - и подключичные ямки не выражены.
Динамический осмотр. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Пальпация. При пальпации грудная клетка безболезненна. Ригидность грудной клетки повышена. Голосовое дрожание одинаково выражено с обеих сторон, ослабленное.
При сравнительной перкуссии. Определяется ясный легочной звук над всей поверхностью легочного поля.
При топографической перкуссии.
Нижние границы легких:
Линии Справа Слева
parasternalis 6 м/р -
medioclavicularis 7 м/р -
axilaris anterior 8 м/р 8 м/р
axilaris media 9 м/р 10 м/р
axilaris posterior 10 м/р 10 м/р
scapularis 11 м/р 11 м/р
paravertebralis остистый отросток XII грудного позвонка остистый отросток XII грудного позвонка
Высота стояния верхушек
Справа Слева
Спереди Над ключицей 5см. Над ключицей 5см
Сзади На уровне 6-го ш. позвонка На уровне 6-го ш. позвонка
Ширина полей Кренига 8 см8 смПодвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris posterior составляет 2 см.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония отсутствует.
-11430022796500
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация: При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, асинхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 76 уд/в мин. Артериальное давление на момент курации 140 /90 мм рт. ст. одинаковое на обоих руках.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
верхняя правая левая
Относительная сердечная тупость
В III межреберье по l.parasternalis По правому краю грудины в IV межреберье В IV межреберье слева на 2 см кнаружи от среднеключичной линии
Ширина сосудов пучка – 3+3=6см
Аускультация: Тоны сердца аритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте.
Пищеварительная система
Губы обычного цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десна не разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены.
Слизистая оболочка глотки бледного цвета. Миндалины не выступают за небные дужки, язычок не изменен.
Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.
Живот округлой формы, симметричный, увеличен в размере, за счет чрезмерно развитой подкожной жировой клетчатки, участвует в акте дыхания равномерно. Видимых рубцов, пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено. Пупок втянут.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.
В результате чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки глубокая-скользящая пальпация по Образцову-Стражеску органов брюшной полости не доступна.
Перкуторно размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 10 смпо передней срединной линии 9 смпо левой косой линии 8 смЖелчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается.
Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 6 см.
Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.
Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.
Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
Мочевыделительная система
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки.
Эндокринная система
При осмотре щитовидная железа не определяется, при пальпации не увеличена, безболезненная, мягкой консистенции, не подвижная.
Нервно-психический статус
Сознание ясное, речь внятная. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сон не нарушен, память сохранена. Аппетит удовлетворительный. Больной раздражителен, вспыльчив, с лабильной психикой. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Парезов и параличей нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Походка ровная. Движения координированы, равновесие сохранено. При пальпации поястнично-крестцового отделов позвоночника, паравертебральные точки умеренно болезненны, с иррадиацией в нижние конечности. Отмечается болезненность в месте выхода седалищного нерва, с двух сторон. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки обычной величины, одинаковые, реакция на свет сохранена. Зрачки d = s, глазные щели d = s, косоглазия, нистагма не обнаружено.
Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. Отмечается умеренная потливость.
Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза заболевания можно установить предварительный диагноз: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск III.СН 2А, ФК 2. Персистирующая форма фибрилляции предсердий.
План обследования больного
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на глюкозу
Биохимический анализ крови (протеинограмма, коагулограмма, липидограмма, электролиты, печеночные, почечные пробы)
Анализ крови на RW
Анализ мочи по Нечипоренко
Анализ кала на я/г
Функциональные методы исследования:
ЭКГ в динамике
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови 05.04.12 г.
Hb (HGB): 160 г/л;
Эритроциты (RBC): 4,8 ×1012/л;
ЦП: 1,0;
Лейкоциты (WBC): 6,7 ×109/л
Э-2%, П-6%, С-67%, Л-21%, М – 5%
СОЭ (ESR): 5 мм/ч.
Заключение: все показатели клинического анализа крови соответствуют возрастной и половой норме.
Общий анализ мочи 05.04.12 г.
Цвет светло желтый
Удельный вес 1017
Реакция кислая
Прозрачность прозрачная
Белок не обнаружен
Сахар не обнаружен
Эпителий 1-3 в п/зр
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
Анализ крови на глюкозу 06.04. 12 г.
Сахар крови – 800 – 7,8 ммоль/л, 1200 - 9,8 ммоль/л, 1600 – 8,0 ммоль/л
Заключение: Сахарный диабет II типа.
Биохимический анализ крови 04.10.11 г.
Мочевина 3,7 мм/л
АлАТ: 0,55 ммоль/ч/л;
АсАТ: 0,84 ммоль/ч/л;
b-липопротеиды – 55ЕД
Общие липиды 50 г/л
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
Липидограмма 06.04.12 г.
Мочевая к-та 249,0 mmol/l
Холестерин 5,24 mmol/l
ЛПНП 3,79 mmol/l
ЛПВП 1,26 mmol/l
ЛПОНП 0,19 mmol/l
Триглицериды 0,94 mmol/l
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.
Коагулограмма 05.04.12 г.
Протр.индекс – 116%
Протр.время – 18 сек
Фибриноген – 2,66
Фибриноген «Б» - отр
Время рек. – 130 сек
Заключение: повышение коагуляцинной способности крови
Анализ крови на RW 05.04.12 г.
Заключение: результат отрицательный.
Анализ кала на я/г 04.04.12 г.
Заключение: при исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не обнаружены.
Анализ мочи по Нечипоренко 05.04.12 г.
L – 3000, Эр-500
Заключение: повышение количества лейкоцитов, что может указывать на инфекционный процесс в почках или мочевыводящих путях
Функциональные методы исследования:
ЭКГ 05.04.12 г. Ритм синусовы, регулярный. ЧСС – 61 в мин. ЭОС – откл влево. Вольтаж сохранен.
Заключение: Умеренные изменения миокарда, задне-диафрагмальной стенки левого желудочка.

Клинический диагноз
На основании:
Жалоб больного на: единичные, перебои в работе сердца, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца без связи с физической нагрузкой, слабость, потемнение в глазах, чувство тяжести в голове.
Данных анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2005 года, когда впервые стал отмечать появление вышеуказанных жалоб. Отмечает приступообразное ухудшение общего состояния, возникающее со слов больного: «каждый вечер на протяжении 6 месяцев вне зависимости от физических нагрузок», проявляющееся слабостью, появлением перебоев в работе сердца, чувством тяжести в голове, повышением артериального давления до 150/110 мм.рт.ст; самостоятельно проходящее в покое. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился.
С 2009 года отмечает ухудшение общего состояния. Больной отмечает: перебои в работе сердца возникающие внезапно, преимущественно в вечернее время, не зависящие от физической нагрузки, самостоятельно проходящие через 2-3 часа в покое; повышением артериального давления до 150/110 мм.рт.ст; чувство тяжести в голове; потемнением в глазах. За медицинской помощью не обращался. Для предотвращения возникновения вышеописанных состояний использовал медикаменты, название которых назвать не смог. В дальнейшем динамика заболевания нарастала. Количество и продолжительность приступов увеличивалось. В конце марта 2012 года отмечает ухудшение состояния, проявляющееся: частыми приступами аритмии, одышкой при незначительной физической нагрузке, повышением АД до 160/100 мм.рт.ст., ощущением сдавления головы. В связи со значительным ухудшением общего состояния обратился в поликлинику по м/ж, где была сделана ЭКГ – «Мерцательная аритмия». После консультативного приема кардиологом БСМП был госпитализирован в кардиологическое отделение 7ГБ для дообследования и коррекции лечения.
Данных объективного обследования: – Строение тела правильное, гиперстеническое. Индекс массы тела (индекс Кетле) = 37,58, что соответствует об ожирении III ст. Пульс на лучевых артериях симметричный, асинхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 76 уд/в мин. АД на момент курации 140/90 мм рт. ст. одинаковое на обоих руках. Аускультативно тоны сердца аритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте.
Основываясь на данных лабораторных и инструментальных методах исследований:
Лабораторные методы исследования
Анализ крови на глюкозу 06.04. 12 г.
Сахар крови – 800 – 7,8 ммоль/л, 1200 - 9,8 ммоль/л, 1600 – 8,0 ммоль/л
Заключение: Сахарный диабет II типа.
Функциональные методы исследования:
ЭКГ 05.04.12 г.
Заключение: Умеренные изменения миокарда, задне-диафрагмальной стенки левого желудочка.
можно установить клинический диагноз:
Основной: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, риск III.
осложнения: СН 2А, ФК 2. Персистирующая форма фибрилляции предсердий.
сопутствующий: Сахарный диабет II типа. Ожирение III ст.
Дифференциальный диагноз
Диагностика трепетании и фибрилляции желудочков основана на данных ЭКГ и клинических проявлениях.
1. ЭКГ-признаки фибрилляции желудочков:
Частые (300-400 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
В зависимости от амплитуды волн выделяют крупноволновую и мелковолновую фибрилляции желудочков. При последней амплитуда волн мерцания составляет менее 0,2 мВ и вероятность успешной дефибрилляции значительно ниже.
ЭКГ при фибрилляции желудочков.
2. ЭКГ-признаки трепетания желудочков: Частые (200-300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.
ЭКГ при трепетании желудочков.
3. Тахикардии с широким комплексом QRS
ЭКГ-признаки
синусовые или несинусовые зубцы Р;
отсутствие зубца Р, ЧСС 100-110 в мин, ускоренный идиовентрикулярный ритм;
отсутствие зубца Р, ЧСС 110-250 в мин, желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия с абберантным проведением;
неправильный ритм, полиморфные комплексы QRS, периодически меняющие направление (пируэтная желудочковая тахикардия);
хаотические беспорядочные колебания, отсутствие четких комплек-сов QRS
отсутствие волн F
4. Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия
Клинико-патогенетическая характеристика: относительно редкое нарушение ритма, признается не всеми как самостоятельная форма, т. к. некоторые кардиологи идентифицируют ее с трепетанием предсердий; предполагается, что этот вариант предсердной тахикардии является следствием передозировки гликозидов и гипокалиемии.
ЭКГ-признаки:
частые зубцы Р разделены изоэлектрической линией;
степень атриовентрикулярной блокады бывает различной: иногда только удлинение интервала P-Q, в других случаях коэффициент проведения может быть равен 2 :1, 3 : 1.
Блокированная предсердная пароксизмальная тахикардия
5. Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии
Клинико-патогенетическая характеристика: приступообразное увеличение ЧСС > 160 в мин с источником автоматизма в предсердиях или атриовентрикулярном соединении; в основе патогенеза лежат круговые движения волны возбуждения в миокарде.
ЭКГ-признаки :
интервал R-R меньше 20 мм (0,4 с);
ширина желудочкового комплекса < 5 мм (0,1 с), форма его суправентрикулярная;
иногда удается выявить измененный зубец Р перед каждым желу-дочковым комплексом, но этот признак не обязателен, т. к. зубец Р может сливаться с зубцом Т и выявляться только с помощью специ-альных методов (пищеводные отведения, чреспищеводная ЭКГ).
Примечание. ЧСС около 160 в мин, отрицательный (ретроградный) зубец Р, наслоившийся на сегмент ST.
Окончательный развернутый диагноз
На основании жалоб больного при поступлении, анамнестических данных, данных объективного обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследований можно установить окончательный клинический диагноз:
основной: ИБС. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадия, II...

Похожие материалы:

История болезни: Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, риск IV. Последствия ОНМК (2005 год). Дисциркуляторная энцефалопатия II. ИБС, стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II

История болезни: Гипертоническая болезнь II стадия, III степень, риск сердечно-сосудистых осложнений III степени. Гипертоническое сердце. Н1

История болезни: Гипертоническая болезнь: II стадия, 3 степень, риск 4 (ассоциированная ИБС: аритмический вариант (мерцательная аритмия: тахисистолическая форма, желудочковая тахисистолия)

История болезни: Гипертоническая болезнь, склеротическая стадия, очень высокого риска. ИБС: стенокардия напряжения II-III ФК

История болезни: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Затянувшийся приступ стенокардии от 08.01.14. ГБ II стадия, АГ 2 степень, риск IV (ИБС, ГЛЖ). ХСН II А