История болезни: ИБС, стабильная стенокардия, ФК II, НК IIА

Клинический диагноз:
 Основное заболевание: ИБС, стабильная стенокардия, ФК II, НК IIА.
 Осложнения: нет
 Сопутствующие заболевания: АГ, осложненная форма, риск 3, хроническая подагра в состоянии ремиссии, остеохондроз позвонка – ремиссия, солитарные кисты левой почки

Дата добавления на сайт: 30 марта 2024


Скачать работу 'ИБС, стабильная стенокардия, ФК II, НК IIА':


2. Время поступления: 5.04.2002г.
3. Время выписки: 19.04.2002г.
4. Пол: мужской
5. Возраст: 9.06.1928 г. (73 года)
6. Профессия и место работы: управляющий отделочными работами, зам. Генерального директора
8. Семейное положение: женат, имеет одну дочь 48 лет, двое внуков
9. Диагноз направления: гипертоническая болезнь
10. Диагноз при поступлении: ИБС: стабильная стенокардия, ФК в сочетании с ГБ стадии, НК А
11. Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС, стабильная стенокардия, ФК , НК А.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: АГ, осложненная форма, риск 3, хроническая подагра в состоянии ремиссии, остеохондроз позвонка – ремиссия, солитарные кисты левой почки
Семейное положение: женат, имеет одну дочь 48 лет
Профессия и место работы: управляющий отделочными работами, зам. Генерального директора
II . Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi):
1. Жалобы при поступлении:
Основные жалобы:
Боли острого характера в области сердца, возникают при ходьбе более 500 метров
Сердцебиение
Общая слабость, утомляемость при увеличении артериального давления до 160 мм рт. ст.
Одышка инспираторного характера при быстрой ходьбе, проходит в покое
Дополнительные жалобы:
Периодические боли в суставах: пальцы стопы, коленных, локтевых
Утренняя скованность в локтевом суставе до 10 минут
Начало и дальнейшее развитие заболевания:
Боли в области сердца беспокоят в течение 2-х месяцев, они возникают при физической нагрузке, ходьбе на расстояние более 500 метров, подъеме на 1-й этаж. Почти одновременно появилась одышка, самостоятельно стал принимать нитроглицерин, по этому поводу к врачам не обращался
Увеличение артериального давления беспокоит приблизительно 3-4 года, впервые появилось на курорте, врач назначил триризид, больной принимал нерегулярно.
В последнее время отмечает нестабильность АД с колебанием от 140/90 до 220/100.
Поступил в плановом порядке для обследования и лечения.
III. Анамнез жизни (anamnesis vitae):
Пациент — родился в Днепропетровской области, первый ребенок ребенок в семье, беременность и роды проходили без осложнений. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — не помнит.
Окончил школу в 17 лет. Активное занятие лыжным спортом. После окончания школы пошел в армию.
Пришел из армии поступил в ВУЗ. Работал по профессии на стройках АЭС в Челябинске, Красноярске, Томске-7 (1948 год). После строительства АЭС в Томске-7 остался жить в Томске. В 1987 году произошел перелом L2 позвонка. С 1998 года беспокоит колебания давления. В 2001 году появились сильные боли и отечность пальцев стопы, затем заболели коленные и локтевые суставы.
Обследовался и лечился в ФТК с диагнозом: подагра; после лечения аллопуринолом чувствует себя лучше. После лечения она перешла в стадию ремиссии, в настоящее время беспокоит утренняя скованность в локтевых суставах до 10 минут.
Социально-бытовой
Пациент материально обеспечен хорошо, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредные привычки – алкоголь употребляет умеренно.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Семейный.
Родители умерли в пожилом возрасте, причины не знает. Наличие у близких родственников сахарного диабета, психических заболеваний отрицает.
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и родственников не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлетворительно.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (Status praesens).
Рост – 178 см
Вес – 96 кг
Температура тела – 36.5 С
Тип телосложения – нормостеник
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи – гиперемия лица, сухость кожных покровов.
Подкожная клетчатка (степень развития,отеки) – развита умеренно, отека - нет
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер – субиктеричная
Полости рта (язык, губы, миндалины) – язык обложен у корня беловатым налетом, миндалины не увеличены, количество зубов – 32
Волосы – нормальные, седые, не жирные.
Выражение лица – обычное
Сознание – ясное
Поведение – без особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы – периферические не увеличены, при пальпации – подвижные, безболезненные, овальной формы.
Шея (щитовидная железа, сосуды) – пальпируются две равных доли щитовидной железы, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность – ровная; пульс сосудов шеи не выявляется.
Череп – деформаций нет
Грудная клетка – нормостенической формы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки косовосходящего направления, симметричность обеих половин грудной клетки, эпигастральный угол 90 0
Позвоночник – обычной конфигурации.
Суставы (конфигурация, болезненность, хруст, флюктуация) – обычной конфигурации, безболезненны, подвижность достаточная
Суставы Окружность суставов, см
правый коленный 39
левый коленный 39
правый голеностопный 28
левый голеностопный 28
Ногти – умеренной прозрачности, прочные
Кости (деформация, периоститы и т. д.) – без видимой деформации
Мышечная система (степень развития, тонус, болезненность) – безболезненны, тонус не изменен
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
1. Состояние носа, носовых путей – без деформаций, носовое дыхание – свободное
2. Частота дыхания – 18 движ/мин, отношение вдоха к выдоху = 4/5, равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания – брюшной
3. Пальпация грудной клетки: болевые точки не выявлены, эластичная, голосовое дрожание в симметричных участках – одинаковой силы, не усилено.
4. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.
5. Гамма звучности
– над задними отделами: самый ясный, низкий и продолжительный звук – под лопатками; между лопатками, над ними, под лопатками - звук становится тише, короче, выше
– над передними отделами: самый ясный звук - во II и III межреберьях; в I межреберье, над верхушками - звук становится короче, тише, выше.
– в моренгеймовской ямке – звук наиболее тихий
Окружность грудной клетки:
При спокойном дыхании 110 см
При глубоком вдохе 112 см
При глубоком выдохе 108 см
Топографическая перкуссия легких:
Левая Правая
Высота верхушки: Спереди 3 3
Сзади 3 3
Ширина полей Кренига 6 5
Нижняя граница: Окологрудинная линия 5 –
Среднеключичная 6 –
Переднаяя подмышечная 7 7
Средняя подмышечная 8 8
Задняя подмышечная 9 9
Лопаточная 10 10
Околопозвоночная 11 11
Подвижность нижнего края легких:
Слева Справа
1 метод
(по ср. аксилярной линии)
на вдохе
на выдохе 8 ребро
9 ребро
7 ребро 8 ребро
9 ребро
7 ребро
Подвижность нижнего края 2 см 2 см
6. Аускультация легких:
– при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
– над всеми отделами легких тип дыхания — жесткое, в базальных отделах наличие единичных мелкопузырчатых хрипов.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
1. Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка – не пальпируется
2. Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости
Левая V м/р по левой ср.ключичной линии
Правая ребро, 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии
Высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа
Ширина сосудистого пучка 6 см
Длинник 15 см
Поперечник 14 см
3. Аускультация сердца:
А. Тоны ясные, ритмичные, соотношение сохранено
Б. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии:
- акцент II тона на аорте
В. В области верхушки сердца — изолированный систолический шум (не проводится в подмышечную область), не изменяется в положении пациента лежа на спине, на левом боку
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнаружено
Пульс:
– на лучевой артерии – ритмичный, частота — 68 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
– на тыльных артериях стоп - пульсация сохранена
6. Артериальное кровяное давление:
На правой руке на левой руке
Систолическое 170 мм.рт.ст. 165 мм.рт.ст.
Диастолическое 90 мм.рт.ст. 87 мм.рт.ст.
Пульсовое 80 мм.рт.ст. 78 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
1. Ротовая полость – слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом. Зубная формула:
3 2 1 2 2 1 2 3
3 2 1 2 2 1 2 3
2. Живот – увеличен, развитие подкожно-жировой клетчатки — умеренное. При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет, активно участвует в акте дыхания
3. Желудок:
Видимой перистальтики – нет
Определение нижней границы:
– перкуторно – 3 см выше пупка
– пальпация большой кривизны – расположена на 3 см выше пупка, ровная, эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
4. Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании – эластичные, безболезненные, расположены правильно.
5. Поджелудочная железа не пальпируется
6. Печень:
– нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
– при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
– границы печени:
1. верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
– от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9,5см
– от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
– от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
7. Желчный пузырь — не пальпируется, что соответствует норме.
8. Селезенка:
– верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
– нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии)
– задний верхний полюс - по лопаточной линии
– передний нижний полюс – 1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
поперечник (верхняя — нижняя граница) — 8 см
длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 10 см
МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого (поколачивания) – отрицательный
Пальпация почек – не пальпируются
Дизурические явления – не выявлены
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон - глубокий
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
Органы чувств: слух, обоняние – без отклонений, зрение – удовлетворительное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Щитовидная железа - не увеличена, признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза не выявлено
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови :
8.04.2002 16.04.2002 норма
Гемоглобин 140 130 – 160 г/л
Эритроциты 4,58 4,0 – 5,1*1012/л
Цветной показатель 0,9 0,86 – 1,05
Лейкоциты 5,0 5,8 4,0 – 8,8*109/л
СОЭ 15 8 1 – 10 мм/ч
Лейкоцитарн.ф-ла: нейтрофилы палочко-ядерные 2 1 – 6%
сегментоядерные 72 47 – 72%
Базофилы 0 0 – 1%
Эозинофилы 0 0 – 5%
Лимфоциты 24 18 – 40%
Моноциты 2 2 –9%
Плазмоциты 1 Отсутствуют
Заключение: несколько увеличена СОЭ.
Биохимический анализ крови:
8.04.2002 Норма
Билирубинобщ 13,31 8,55 – 20,5 мкмоль/л
Билирубин прям. 67,5 65 – 85 мкмоль/л
Глюкоза 7,1 3.5 – 6.1 ммоль/ л
Мочевина 3,7 3,5 – 5,7 ммоль/л
Креатинин 50,9 53 – 97 мкмоль/л
Мочевая кислота 6,9 3,4 – 7,0 мкмоль/л
Серомукоиды 0,133 0,13 – 0,2 ед.
СРБ (С реакт. Белок) Отр Отр
Заключение: гипергликемия, незначительное снижение креатинина.
Общий анализ мочи: (8.04.2002)
8.04.2002 Норма
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность Мутноватая Прозрачная
Удельный вес 1012 1008 – 1026
Белки Отр Отр
Микроскопия: лейкоциты Большое количество 0 – 3
эпителиальные клетки 4 –5 Незначительное количество
Заключение: помутнение мочи, повышенное содержание лейкоцитов.
Исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко (8.04.2002)
количество в 1 мл Норма
Лейкоциты 500 до 4000
Эритроциты – до 1000
Заключение: показатели соответствуют норме
ЭКГ (10.04.2002)
Заключение: отклонение электрической оси сердца влево, синусовая брадикардия (54 в 1 минуту). Замедление АВ проводимости (PQ = 0,22 сек). Блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.
Ультразвуковое исследование (17.04.2002)
Печени: не увеличена, из под края реберной дуги не выступает. Высота правой доли печени 165 мм. Ткань резко повышенной эхогенности, структура однородная. Воротная вена диаметром 12 мм. Холедох 4 мм. Сосудистый рисунок обеднен.
Желчный пузырь: 75 х 29 мм. Стенка не изменена, содержание однородное.
Поджелудочная железа: видна четко, с ровными четкими контурами, головка 27 мм, тело 16 мм, хвост 20 мм. Ткань повышенной эхогенности, структура умеренно диффузная, разнородная.
Селезенки: 118 х 42 мм, эхоструктура не изменена.
Почки: лежа расположены обычно, правая почка 115 х 55 мм, левая – 113 х 54. Поверхность ровная. Слой паренхимы 13-14 мм, неоднороден, хорошо дифференцируется от почечного синуса. ЧЛК не расширен. Камней нет. В верхнем полюсе левой почки определяется жидкостное образование 20 мм и по латеральной поверхности – диаметром 18 мм.
ЭХОКАРДИОСКОПИЯ
Аорта уплотнена, не расширена. Аортальные митральные створки уплотнены без нарушения функции.
Другие клапаны без особенностей.
Гипертрофия левого желудочка с умеренной дилатацией левых отделов. Правые отделы без изменений.
Общая систолическая функция левого желудочка в норме, диастолическая – умеренно нарушенная.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Обоснование прямого клинического диагноза.
По данным анамнеза, объективного исследования, лабораторных и специальных исследований в клинической картине течения заболевания больного можно выделить следующие синдромы:
Стенокардитический синдром
Синдром уплотнения аорты
Гипертензивный синдром
Синдром нарушения ритма
Синдром хронической недостаточности левых отделов сердца IIA ст.
Синдром гипертрофии миокарда левого желудочка
Локальные изменения в миокарде
Суставной синдром
Синдром локальных изменений в почке
1. Стенокардитический синдром: простой субъективный синдром
Субъективно: боль в области сердца, не иррадиирует, умеренной интенсивности, продолжительностью около 2 – 5 минут, давящего характера, возникает при умеренной физической нагрузке характерной для данного пациента, купируется нитроглицерином.
Механизм:
Симптоматика стенокардии развивается в результате несоответствия потребностей миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровообращения. Снижение коронарного кровообращения происходит из-за следующих причин:
1) атеросклероз коронарных артерий и сужение их просвета
2) спазм коронарных артерий
Причины спазма:
1. Повышенная активация симпато-адреналовой системы – что имеет место у данного пациента из-за постоянных стрессовых ситуаций на работе – приводит к выбросу катехоламинов. Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия (+ спазм коронарных артерий), что в свою очередь приводит к нарушению метаболизма, выходу из клеток биологически активных веществ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвентиции сосудов. Эти импульсы передаются через ганглии С7-Тh4 к коре головного мозга и обусловливает характерный для этого заболевания симптом – загрудинную боль.
2. Рефлекторно, вследствие нарушения нервной регуляции коронарных артерий (некоторые психические заболевания, гипоксия мозга, болезни ЖКТ).
2. Синдром уплотнения аорты: простой параклинический синдром.
Параклинически: УЗИ сердца – уплотнение аорты.
Причиной явился атеросклероз – отложение под интиму сосуда холестерина и образования бляшек. Большая роль отводится следующим факторам:
1. Наследственный – наследственные формы гиперлипопротеидемии и наследственно обусловленные дефекты метаболизма артериальной стенки.
2. Пол – чаще у мужчин
3. Избыточное питание – при высоком содержании в пище животных жиров и холестерина
4. Стрессы
5. Гиподинамия
3. Гипертензивный синдром: сложный субъективно-параклинический синдром.
Субъективно: ощущение головной боли в височной области, утомляемость, слабость при повышении артериального давления до 160 – 220 мм рт. Ст. (систолическое), проходит при снижении давления.
Параклинически: при измерении тонометром артериального давления обнаружено его повышение до 160 х 90 мм рт. ст.
Основное значение в развитии этого синдрома имеет нервно-психическое перенапряжение (стресс), которое имеет место у больного. Развитию способствует атеросклероз сосудов, возрастная перестройка эндокринной системы. В ранний период характеризуется функциональным расстройством регуляции сосудистого тонуса. Вначале, под влиянием стрессовых ситуаций, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров, в частности симпатической нервной системы. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек. В этот период общее сосудистое сопротивление изменяется мало, но заметно повышено сосудистое почечное сопротивление. Ишемия почечной ткани в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы (АТ-I) переходит в активную (АТ-II), обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается артериальное давление.
4. Синдром нарушения ритма: сложный субъективно-параклинический синдром.
Субъективно: при незначительных нагрузках появляется ощущение сердцебиения.
Параклинически: ЭКГ – синусовая брадикардия, замедление АВ-проводимости.
Механизм: синусовая брадикардия связана с понижением возбудимости синусного узла, что может быть связано с рефлекторным ее возникновением при раздражении барорецепторов сонных синусов и дуги аорты при повышенном артериальном давлении у больного.
5. Синдром хронической недостаточности левых отделов сердца II A ст.: сложный субъективно-объективно-параклинический синдром.
Субъективно: одышка при физической нагрузке (подъем на 1-й этаж)
Объективно: цианоз конечностей, в покое при аускультации легких в базальных отделах наличие влажных единичных мелкопузырчатых хрипов, который обусловлены застоем в малом круге кровобращения.
Параклинически: УЗИ сердца – уплотнение створок митрального и аортального клапанов.
Синдром проявляется снижением...

Похожие материалы:

История болезни: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст

История болезни: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости синусового узла: тахи-бради форма. Частые пароксизмы мерцательной аритмии

История болезни: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. Атеросклероз. ИБС: стабильная стенокардия II ФК

История болезни: Менингиома полюса правой лобной доли головного мозга, дисциркуляторная эцефалопатия III стадии смешанного генеза, ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК

История болезни: ИБС: стабильная стенокардия напряжения. II ФК