История болезни: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.)

Клинический диагноз:
Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
Осложнения: Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз.

Дата добавления на сайт: 22 сентября 2024

Скачать работу 'ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.)':

Паспортная часть
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения: 16.04.1932
Национальность: русский
Постоянное место жительства: Киреевский район, Липки,
Место работы: пенсионер
Дата поступления: 25/04/2003
Время поступления: 9.50
Диагноз направившего учреждения: ИБС, стенокардия
Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
Осложнения: Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз.
Жалобы
Со слов больного - на давящие, интенсивные боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст.
Anamnesis morbi

В 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда, после этого появились приступы стенокардии. Регулярно лечится по месту жительства, в кардиологическом отделении ТОБ, последняя госпитализация год назад. Настоящее ухудшение с 18 апреля, появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст. Приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке. Принимал капотен, нитросорбит, верапамил без существенного эффекта. Госпитализирован в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения.
Anamnesis vitae
Краткие биографические данные: родился 16/04/1932 г. в г.Туле. Роды срочные, неосложнённые. Первый ребенок в семье. Вскармливание грудное. Явных признаков рахита в детстве не было. В физическом и умственном отношении не отставал от ровесников.
Образование: среднее.
Отношение к военной службе: положительное, служил 2 года в армии.
Семейно-половой анамнез: в брак вступил в 27 лет. В настоящее время женат, имеет 1 ребёнка – сына.
Трудовой анамнез: работает с 18 лет. Профессии: грузчик, водитель. В настоящий момент – пенсионер.
Бытовой анамнез: жилищные и бытовые условия удовлетворительные. Количество лиц, проживающих на жилплощади – 2.
Питание: достаточное, нерегулярное. Пища разнообразная, высококалорийная.
Вредные привычки: отрицает
Перенесённые заболевания: язвенная болезнь желудка, хронический бронхит, ОРЗ, ГРИПП. Ранее перенесённые ЗПП, желтуху, туберкулёз отрицает. Кровь и кровезаменители ранее не переливались. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев не производилось.
Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке) не наблюдалось.
Status praesens
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики адекватное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол около 90 градусов).
Кожные покровы и слизистые обычной, чистые, обычной влажности. Сосуды кожи в норме. Температура нормальная. Телеангиэктазий, гиперемий нет. Отеков нет. Дермографизм - красный. Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Форма ногтей - без патологии.
Веки нормальной окраски. Глазная щель в норме. Склера белая, со слабо выраженной сетью сосудов. Роговица, хрусталик прозрачные. Реакция зрачков на свет адекватная.
Нос без деформаций.
Губы - форма, влажность в норме, отмечается цианоз. Язык влажный, розовый, обложен белым налётом. Десны, зубы- без патологий.
Лимфатические узлы нормальных размеров, мягкие, спаек нет, пальпация безболезненная.
Локомоторная система развита удовлетворительно. Деформация суставов кистей и стоп. Движения свободные. Рахитических изменений нет. Ткани вокруг суставов без отечностей, гиперемий нет. Сколиоз правого отдела позвоночника, лордозы и кифозы не увеличены. Пальпация безболезненная.
Щитовидная железа прощупывается слабо, увеличена до I-II степени, уплотнена.
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка бочкообразной формы. Расположение ключиц и лопаток симметричное.
Частота дыхательных движений- 20 в минуту. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Тип дыхания - смешанный.
Пальпация грудной клетки.
Ширина эпигастрального угла - около 90 градусов.
Грудная клетка ригидна.
Голосовое дрожание ослаблено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный.
Сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.
Перкуссия лёгких.
Сравнительная перкуссия.
Перкуторно над лёгкими звук коробочный.
Топографическая перкуссия.
ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ЛИНИИ ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Окологрудинная пятое межреберье Среднеключичная шестое
межреберье Передняя подмышечная шестое межреберье седьмое межреберье
Средняя подмышечная седьмое межреберье восьмое межреберье
Задняя подмышечная восьмое межреберье восьмое межреберье
Лопаточная девятое межреберье девятое межреберье
Околопозвоночная остистый отросток IХ грудного позвонка остистый отросток IХ грудного позвонка
Ширина полей Кренига.
Слева 5 см.
справа 4 см.
Подвижность легочных краев.
на вдохе 2 см.
на выдохе 1,5 см.
экскурсия 3,5см.
Аускультация лёгких
Аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон.
Бронхофония ослаблена.
Осмотр сосудов
В области шеи виден положительный венный пульс яремных вен. Периферические сосуды уплотнены, извитые.
Пульс – 86 ударов в минуту (ЧСС=86/мин). Артериальное давление 145\80.
Перкуссия сердца
Определение границ сердца и ширины сосудистого пучка.
Правая граница относительной тупости сердца По правому краю грудины
Левая граница относительной тупости сердца На 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница относительной тупости сердца В III межреберье на 1 см. левее левой грудинной линии
Правая граница абсолютной тупости сердца У правого края грудины в V межреберье
Левая граница абсолютной тупости сердца На 4,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя граница абсолютной тупости сердца В IV межреберье на 1 см. левее левой грудинной линии
Аускультация сердца.
Тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте. Ритм правильный. Систолические шумы в точке Боткина.
Пищеварительная система
Осмотр.
Полость рта: язык влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой не гипертрофирован. Зубы в удовлетворительном состоянии. Дёсны без патологии. Мягкое и твёрдое нёбо: бледно-розового цвета, налета нет, геморрагий нет, изъязвлений нет. Зев: бледно-розового цвета, краснота не отмечается, припухлостей нет, налета нет.
Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, определяется перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали отсутствуют. Состояние пупка – без патологии. Окружность живота на уровне пупка – 79 см.
Перкуссия.
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация.
Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Напряжение мышц брюшной стенки не отмечается. Расхождения прямых мышц живота и наличия грыж белой линии не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Симптом Менделя отрицательный.
Глубокая, методическая, скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка Гладкий, плотноватый, безболезненный, легко смещаемый цилиндр, размером около 3 см. при пальпации урчание не определяется
Слепая кишка Гладкий, мягкий эластичный цилиндр, безболезненный, размером 4 см, урчит при надавливании
Восходящий отдел ободочной кишки Толстый, безболезненный, эластичный цилиндр, размером 5 см, без урчания
Нисходящий отдел ободочной кишки Толстый, безболезненный, эластичный цилиндр, размером 5 см, без урчания
Большая кривизна желудка Мягкий, гладкий, эластический валик, болезненный. Подвижность ограничена, определяется урчание
Привратник Эластичный, косо расположенный, безболезненный цилиндр, размером 2 см.
Поперечная ободочная кишка Поперечно лежащий, умеренно плотный цилиндр, безболезненный
Пальпация печени по методу Образцова-Стражеско.
Нижний край печени прощупывается по правой срединно - ключичной линии в конце глубокого вдоха ниже уровня рёберной дуги на 2-3 см. Нижний край печени мягкий, острый, легко подворачивающийся, пальпация безболезненная.
Аускультация живота
Выслушиваются шумы перистальтики умеренной амплитуды. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр.
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья не наблюдается. Область ограничена в дыхании.
Перкуссия печени.
Определение границ печени по Образцову-Стражеско.
Верхнюю границу печени не представляется возможности определить в связи с притуплением перкуторного звука над всей поверхностью правого лёгкого ниже 3 ребра.
Нижняя граница печени
Правая передняя подмышечная линия На уровне 12 ребра
Правая срединно-ключичная линия На 3 см ниже края рёберной дуги
Правая окологрудинная линия На 4 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия На границе средней и нижней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая окологрудинная линия На 1,5 см ниже уровня левой рёберной дуги
Поколачивание по правой рёберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация.
Печень: нижний край печени: по среднеключичной линии – на 3 см ниже края рёберной дуги, по передней срединной линии - на границе средней и нижней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. Нижний край печени мягкий, острый, легко подворачивающийся, пальпация безболезненная.
Определение границ печени по Курлову.
Правая срединно-ключичная линия 12 см
Передняя срединная линия 10 см
По краю рёберной дуги 8 см
Желчный пузырь: не прощупывается, болезненность в точке Кера отрицательна, симптом Курвуазье отрицательный, френикус-симптом отрицательный.
Аускультация.
Шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезёнка.
Осмотр.
Ограниченного выпячивания в области левого подреберья не наблюдается. Ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия селезёнки.
Размер поперечника селезёнки 6 см
Размер длинника селезёнки 11 см
Пальпация селезёнки.
При пальпации безболезненна, эластичной консистенции, гладкая.
Аускультация.
Шум трения брюшины в области левого подреберья не выслушивается.
Мочевыделительная система.
Осмотр.
Поясничная область: гиперемия кожи отсутствует, припухлостей нет, сглаженности контуров в поясничной области нет.
Надлобковая область: ограниченного набухания в надлобковой области нет.
Перкуссия.
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.
Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.
Пальпация.
Почки: почки не пальпируется в горизонтальном положении, болезненности при пальпации нет. При пальпации лёжа: поверхность – ровная, гладкая; консистенция – мягкоэластической консистенции; болезненность отсутствует. Почки не увеличены. Симптом баллотирования отрицательный.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Болевые точки: болезненность при пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб (на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст), данных анамнеза (появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст, приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке, в 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда), объективного обследования (грудная клетка бочкообразнойформы, голосовое дрожание ослаблено, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный, сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон, бронхофония ослаблена, тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина) – предварительный диагноз:
1. Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).
2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
3. Осложнения: Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких.
План обследования
ОАК, ОАМ.
БАК: белок и белковые фракции, серомукоид, гаптоглобин, СРП, сиаловые кислоты, холестерин, триглицериды, в-липопротеиды, креатинин, протромбин.
Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга.
Измерение АД в спокойном состоянии, в положении сидя, трёхкратное, с интервалом в 2-3 мин, на обеих руках.
Суточное мониторирование АД.
ЭКГ.
Эхо-КГ.
ФКГ.
Реовазография нижних конечностей.
Рентгенография органов грудной и брюшной полостей.
ФЭГДС.
Офтальмоскопия.
Лабораторная диагностика.
На HBsAg:
Не определяется.
На сифилис:
Отрицательный.
На ВИЧ:
Антитела к ВИЧ не выявлены.
Анализ крови от 27.03.03.
гемоглобин 138г\л 120-140
эритроциты 4,7*10 \л 3,7-4,7
цвет. пок. 0,88 0,86-1,05
лейкоциты 5,3*10 \л 4-8,8
СОЭ 35мм 2-15
Палочкоядерные 0,88% 1-6
Эозинофилы 1% 0-5
Сегментоядерные 66% 47-72
Моноциты 6% 2-9
Лимфоциты 26% 19-40
Базофилы 1% 0-1
Тромбоциты 180*10 \л 180-320
Биохимические анализы от 27. 03.03.
Анализ Результат Норма
Билирубин 17 мкмоль\л 3,4-22,2
Общий белок 76 г\л 65-85
креатинин 86 мкмоль\л 44-97
мочевина 7,3 ммоль\л 2,5-6,3
холестерин 6,1 ммоль\л 3,6-6,5
Глюкоза 5,5ммоль\л 3,58-6,05
В-липопротеиды 3,8 Протромбин 0,9 Анализ мочи от 27.03.03.
количество 130 мл
цвет соломенно-жёлтый
прозрачность прозрачная
относительная плотность 1015
реакция кислая
белок следы
сахар нет
лейкоциты 2-5 в поле зрения
эпителий 8-10 в поле зрения
ЭКГ
Синусовый ритм, блокада правой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения в задней стенки левого желудочка.
Эхо-КГ.
ФВ-56%,МПЖ-1,4, ЗСЛЖ-1,6, аорта уплотнена, полости сердца свободные, умеренная дилатация обоих желудочков, клапанный аппарат без особенностей, зоны локального гипокинеза в базальном заднем и заднее-боковом сегментах, лёгочная гипертензия 1-2 ст.
Рентгенография.
Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Суточное мониторирование АД.
Среднее дневное АД = 134/71 мм рт ст, ЧСС = 78/мин – в пределах нормы. Среднее ночное АД = 126/66 мм рт ст, увеличено среднее ночное САД. Увеличена нагрузка давлением в ночные часы до 29%, в дневные на 19% (по показателям индекс времени). Недостаточная степень ночного снижения АД.
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб (на давящие боли за грудиной, возникающие в покое и при физической нагрузке, купирующиеся приёмом нитроглицерина через 5 мин, на одышку, на кашель со скудной мокротой, боли в эпигастрии при нарушениях диеты. На повышения АД максимально до 230\120 мм рт ст), данных анамнеза (появились сильные давящие боли за грудиной, повысилось АД до 230\130 мм рт ст, приступы стенокардии участились, снизилась толерантность к нагрузке, в 1969 г. перенёс острый инфаркт миокарда), объективного обследования (грудная клетка бочкообразной формы, голосовое дрожание ослаблено, верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии. По своим характеристикам он - разлитой, высокий, усиленный, резистентный, сердечный толчок в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии, аускультативно выслушивается жёсткое дыхание, крепитация с обеих сторон, бронхофония ослаблена, тоны сердца: I тон – приглушён, II тон акцентирован на аорте, систолические шумы в точке Боткина), данных лабораторных методов исследования (СОЭ 35мм/час, мочевина 7,3, В-липопротеиды 3,8, ЭКГ: синусовый ритм, блокада правой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения в задней стенки левого желудочка, Эхо-КГ: ФВ-56%,МПЖ-1,4, ЗСЛЖ-1,6, аорта уплотнена, полости сердца свободные, умеренная дилатация обоих желудочков, клапанный аппарат без особенностей, зоны локального гипокинеза в базальном заднем и заднее-боковом сегментах, лёгочная гипертензия 1-2 ст, рентгенография: рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, данных суточного мониторирования АД: увеличена нагрузка давлением в ночные часы до 29%, в дневные на 19% (по показателям индекс времени). Недостаточная степень ночного снижения АД) – клинический диагноз:
1. Основной клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (1969 г.).
2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.
3. Осложнения: Недостаточность кровообращения I ст. Эмфизема лёгких. Диффузный пневмосклероз.
Дифференциальный диагноз
Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца). Неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия жалоб и скудной объективной симптоматики. Раньше поэтому неврастению называли “большой притворщицей”.
Остеохондроз
Сейчас встречается часто, особенно после 4О лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.
Диафрагмальная грыжа
Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При...

Похожие материалы:

История болезни: ИБС стенокардия напряжения 3-4 функциональный класс. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гисса

История болезни: ИБС. Постинфарктный (1986 г.) кардиосклероз. Нестабильная стенокардия без подъема сегмента ST; состояние после АКШ (2000 г.). Атеросклероз венечных артерий и аорты

История болезни: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. НК-2 Б. Мерцательная аритмия

История болезни: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III. ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4

История болезни: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. ХСН II А, ФК III