История болезни: Мерцательная аритмия 2
Клинический диагноз:
Мерцательная аритмия.
Дата добавления на сайт: 23 декабря 2024
История болезни
Мерцательная аритмия
1.Паспортная часть
ФИО:
Полных лет:72 лет 11 мес. 16 дней
Семейное положение: женат, есть две дочери
Пол: мужской
Место постоянного жительства: г. Москва
Профессия (должность): художник
Дата поступления: 19.11.2014; 18:00
Дата курации:
2.Жалобы больного
На день поступления:
На учащённое сердцебиение
На ухудшение состояния в последние 4-5 дней
На одышку смешанного характера при ходьбе, слабость.
На жгучие приступообразные боли в области сердца в течение нескольких минут
На быструю утомляемость при физической нагрузке.
На день курации: одышку при длительной ходьбе, слабость.
.История жизни (anamnesis vitae)
Родился в г.Москве, где проживает по сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи удовлетворительные, родился первым ребенком. Трудовую деятельность начал в 16 лет, работал слесарем на заводе, условия труда удовлетворительные.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные.
Заболевания, перенесенные в детском возрасте, не помнит. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит А, психические травмы отрицает.
Хронических заболеваний не имеет.
Трансфузии не переносил.
Аллергий на пищевые продукты, медикаменты, вакцины и сыворотки нет. Среди хронических интоксикаций: курение около 40 лет; наркотики и алкоголь не употреблял.
Наследственность по мерцательной аритмии отягощена со стороны отца.
сердце заболевание мерцательный аритмия
4.Настоящее состояние (status praesens)
.Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: правильное.
Тип конституции: гиперстенический.
Температура тела: 36,6. °С
Масса тела: 81 кг. Рост:162 см.
Выражение лица: спокойное
Голова: правильной формы, средней величины, занимает естественное положение. Движения головы не затруднены
Кожа и видимые слизистые: цвет кожи бледно-розовый. Влажность нормальная. Тургор нормальный. Температура нормальная. Есть пигментация в области надбровной дуги. На коже живота - гематома.
Высыпания на коже: нет.
Сосудистые изменения: сосудистый рисунок выражен
Склеры: белые
Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения умеренная, места наибольшего отложения - живот, бедра.
Отеки: отсутствуют.
Волосы: Заметно некоторое облысение на лобной и теменной частях головы. Оволосенение по мужскому типу.
Ногти: Правильной формы, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат
Мускулатура: развита умеренно, симметрична, тонус нормальный, болезненность при пальпации и активных движениях отсутствует
Суставы: конфигурация правильная, изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над суставами отсутствуют, при движениях и пальпации болезненность отсутствует, активные движения и пассивные движения при отсутствии активных осуществляются в полном объеме.
Кости: кости конечностей правильной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании.
Система органов дыхания
Осмотр
Осмотр носа: форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не участвуют в акте дыхания.
Осмотр и пальпация гортани: форма правильная, положение нормальное, при пальпации болезненность отсутствует, подвижность нормальная. Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, обе половины грудной клетки симметричны, односторонние западения или выпячивания отсутствуют.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 15/мин. Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Пальпация
Тканевые структуры грудной клетки безболезненны, патологические изменения в них не пальпируются. При пальпации грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках, болезненность по ходу межреберных нервов, мышц, ребер отсутствует.
Перкуссия
а) Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью лёгочной ткани.
б) Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких:
| Правое легкое (см) | Левое легкое (см) | |
| Высота стояния верхушек | 4 | 3 |
| Ширина полей Кренига | 5 | 5 |
Нижние границы легких:
| Опознавательные линии | Правое легкое (м/р) | Левое легкое (м/р) |
| Парастернальная | V | - |
| Среднеключичная | VI | - |
| Переднеаксиллярная | VII | VII |
| Среднеаксиллярная | VIII | VIII |
| Заднеаксиллярная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | X | X |
Дыхательная экскурсия нижнего легочного края:
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеаксиллярная | 3 | 3 |
| Лопаточная | 3 | 4 |
Аускультация легких
Дыхание жесткое над всей поверхностью легких, влажные и сухие хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.
Бронхофония одинаково проводится на симметричных участках.
Система органов кровообращения и сосудов
Осмотр и пальпация
Осмотр шеи: набухание шейных вен, патологическая пульсация вен и артерий отсутствуют
Осмотр и пальпация области сердца: сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии: «разлитой», слабой высоты и силы. Сердечного толчка нет. Эпигастральной пульсации нет. Пульсаций аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца нет. «Кошачье мурлыканье» не пальпируется.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
· одинаковый на лучевых артериях правой и левой руки
· неритмичный (pulsus irregularis)
· частый (pulsus frequens) - ЧСС 98/мин
· хорошего наполнения (pulsus plenus)
· напряженный (pulsus durus)
· скорый (pulsus altus)
· дефицит пульса - частота пульса меньше ЧСС на 4 удара
Перкуссия сердца При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости:
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | IV м/р по правой парастернальной линии | IV м/р по левому краю грудины |
| Левая | V м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | III м/р по левой среднеключичной линии | IV м/р по левой среднеключичной линии |
Сосудистый пучок перкутируется во II м/р, ширина 6 см.
Размеры сердца по Курлову: длинник - 16 см, поперечник - 14 см. Конфигурация сердечного притупления митральная.
Аускультация сердца
Ритм сердечных сокращений: неправильный, с мерцательной формой аритмии
Число сердечных сокращений: 78 ударов в минуту
Тоны сердца:
· по громкости: I тон ослаблен над верхушкой сердца; II тон усилен над аортой
· тембр тонов сердца не изменен
· расщепление и раздвоение тонов отсутствуют
· трехчленные ритмы отсутствуют
Шумы сердца: Дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются.
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Осмотр ротовой полости: язык: правильной формы, обычной величины, нормальной влажности, нормального цвета, с умеренной выраженностью сосочков, без налета, отпечатков, трещин, язв, опухолей. Зубы: прикус правильный. Десны: не кровоточат, разрыхление, язвы, высыпания, признаки пародонтоза отсутствуют Миндалины: нормальной величины, розового цвета; налет, гнойные пробки, рубцовые изменения отсутствуют
Осмотр живота: форма правильная, живот несколько увеличен. Обе половины живота симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Участки пигментации, перистальтики, сыпи, рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов отсутствуют. Видна гематома в области пупка.
Перкуссия
Характер перкуторного звука тимпанический, наличия признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Живот мягкий, безболезненный. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. Грыжи и поверхностно расположенные опухоли отсутствуют.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
· Сигмовидная кишка - цилиндрической формы, толщиной 1,5 - 2см, плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, смещается на 2-3 см .
· Слепая кишка - цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренно плотная, безболезненная, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная (1,5-2 см), урчит.
· Подвздошная кишка - цилиндрической формы, толщиной 1 см, мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижная, урчит.
· Аппендикс - не пальпируется
· Поперечно-ободочная кишка - цилиндрической формы, толщиной 2 см, умеренной плотности, безболезненная, подвижная
· Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника - не пальпируются
· Большая кривизна желудка - валикообразная, плотная, безболезненная, малоподвижная
· Малая кривизна желудка, привратник - не пальпируются
Аускультация
Перистальтика кишечника не изменена. Трения брюшины не выслушивается.
Печень и желчный пузырь
Перкуссия
а) Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии - нижний край VI ребра
б) Нижние границы:
· передняя подмышечная линия справа - X ребро
· срединно-ключичная линия справа - по краю реберной дуги
· парастернальная линия справа - на 2 см ниже реберной дуги
· передняя срединная линия - на 4 см ниже мечевидного отростка
· парастернальная линия слева - по краю реберной дуги
в) Размеры печени по Курлову:
· 1 размер - 10 см
· 2 размер - 8 см
· 3 размер - 7 см
Пальпация
Пальпируется край печени по реберной дуге, край безболезненный, округлой формы, мягкой консистенции, поверхность плотная, эластичная.
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Мерфи, Кера, Васильева, Френикус-симптом отрицательные.